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摘要：自辽宁省沈阳市建立新农合制度以来，制定了许多优惠政策，初步探索出一条以新农合为基础，全力解决特困农民看病难、看病贵问题的有效途径，取得了政府得民心、农民得实惠、卫生事业得发展的显著成效。从新农合参合率影响因素的视角，对农民人均纯收入，农业人口因素，地方财政支持和卫生服务能力等因素进行分析，并针对这些影响因素提出具有可行性的优化方案，对沈阳市新农合的发展有着重要的现实意义。
关键词：沈阳市；新农合；参合率；影响因素
中图分类号：R197.1
一、引言
新型农村合作医疗（以下简称新农合），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。2004年12月，沈阳市在法库县进行新农合试点；2005年6月1日，沈阳市在全国率先全面建立新农合制度。2010年，沈阳市参合农民达到238.12万人，占常住农业人口的99.3%，农民最低筹资标准达到165元，参合农民住院报销最高封顶线提高到5.5万。沈阳市新农合基本实现全面覆盖，并不断推行新政策，比如，将年末结余资金全部用于对患重特大疾病发生费用较高的患者实行“二次补偿”；各级政府的配套资金足额到位，并全部用于农民医疗补偿，要求不得挤占挪用，做到“零结余”；针对特困农民推出了“事前救助”政策，包括双垫付①、零起付②、简便报销③等。以上这些优惠政策，形成了以“新农合+医疗救助”无缝对接为特点的新农合“沈阳模式”，最大限度地让参合农民受益。
目前很多关于新农合的文献都是对全国或各省份新农合制度的研究，主要集中在对新农合的基金运行情况、管理监督状况以及政策推进中遇到的问题等研究。有关辽宁省新农合方面的研究却比较少，现有的研究主要以问卷调查方式和随机抽样方式对新农合实施效果进行分析，例如，隋福民和韩锋（2008）以辽宁省阜蒙县为调查对象，针对新农合运行的实际绩效未达到预想效果进行了分析，并给出了相应建议[1]；杨成波（2009）以保费问题为视角，指出辽宁省新农合保费在筹集过程和管理方面存在问题[2]；代英姿（2010）以辽宁地区家庭为样本，指出目前新农合存在着许多问题亟待解决，提出必须在融资、管理体制改革等方面做出相应调整的对策[3]。国内只有寥寥数篇关于沈阳市新农合方面的文章，郑锴和许伟（2006）以农民参合意愿为视角，对沈阳市试点县和非试点县的农户进行调查，得出农民有参与新农合愿望的结论[4]；吴琰和左志伟（2008）指出当前沈阳市新农合制度的实施取得一定成效，并提出了推进新农合的建议[5]。由于新农合是地方性政策，地方性的研究就显得尤其重要。目前有关沈阳市新农合仅有的研究也只是停留在基础面上，提出的一些建议实际操作性不强。本文以沈阳市新农合参合率影响因素为视角，分析了几个重要的影响因素，并结合目前沈阳市参合状况，提出具有可行性的优化方案，而这也正是本文的最终落脚点和意义所在。
二、参合率影响因素分析
本部分从四方面进行分析。
（一）农民人均纯收入
农民人均纯收入是影响参合率的重要因素之一。一方面因为新农合保费属于生活费用支出，必然与农民人均纯收入挂钩，另一方面因为一些相关政策都是用这种静态标准来衡量的。例如，卫生部2009年规定“新农合补偿封顶线达到当地农民人均纯收入的6倍以上”，沈阳市“农民住院个人支付费用占农民纯收入比例逐年降低”等。一般来说，农民人均纯收入相对缴纳保费的水平越高，农民对新农合的需求就越大，参合率也会随之提高。表1[6]为2000-2009年沈阳市农村居民医疗消费状况。从沈阳市农民人均纯收入上来看，2000年为3115元，2009年增加到8 752.9元，是2000年的2.81倍；从沈阳市农民人均医疗消费支出上来看，2000年为80.5元，2009年达到478.41元，是2000年的5.94倍；从沈阳市农民医疗消费支出占收入的比例上来看，2000-2004年发展趋势平稳，从2005年开始，呈不断上升趋势，这与新农合政策的实施是密不可分的。
为了更直观地说明农民人均纯收入与农民人均医疗消费支出的关系，设农民人均纯收入为自变量X，农民人均医疗消费支出为因变量Y。利用表1和SPSS18.0软件进行数据分析，得出农民人均纯收入X与农民人均医疗消费支出Y之间存在明显的线性关系，自变量农民人均纯收入进入回归方程，没有被剔除。可决系数R2=0.970，表明模型拟合情况较为理想。在系数显著性检验中，t 统计量为15.959，其绝对值大于2，说明方程拟合度良好。双尾t检验的显著性概率Sig为0.000，说明回归方程预测性能良好。最终得到农民人均纯收入和农民人均医疗消费支出的线性回归方程：
Y=-167.031+0.071X
回归模型表明，沈阳市农民人均纯收入每增加1元，农民人均医疗消费支出增加0.071元。以上分析结果说明，沈阳市农民人均纯收入对农民人均医疗消费支出影响是成正相关的。因此，增加沈阳市农民人均纯收入可以促进医疗消费支出，有助于提高参合率，进而促进新农合的发展。
（二）农业人口因素
农业人口因素对参合率的影响主要包括农业人口数量和农业人口特征的影响。随着农业人口数量的变化，农民对新农合的需求也会发生相应改变，进而影响参合率的高低。沈阳市13个区县（市）中涉农区县（市）为：东陵区、于洪区、苏家屯区、沈北新区、新民市、辽中县、康平县和法库县④。总体上讲，沈阳市农业人口少于非农业人口，但这并不意味着会降低参合率。从2005年沈阳市实行新农合制度以来，从最初的184.7万人，增加到2010年的238.12万人，参合率从88.12%上升到99.3%。究其原因，新农合与城镇医保相比，个人缴费出资负担较低，局部城镇居民也选择了参与新农合，这就使得沈阳市新农合的参合率不断提升。人口流动因素对沈阳市农业人口数量也产生着重要的影响。在沈阳市，外出务工人员收入超过30%的县区包括苏家屯区、康平县和法库县三个县区。苏家屯区具备出国、外出打工的条件和习惯；而康、法两县则主要是由于本地的二、三产业发展不足，不能满足剩余农民就业，农民则不得以选择外出务工[7]，外出打工农民15岁～35岁占全部流动人口的80%以上。因为这类人群身体健康状况较好，但常年在外，认为即使参加了合作医疗也无法享受，出现了“身体健康状况差的中老年农民参合积极性高于身体状况较好的中青年农民”的问题，形成参合人口的“逆向选择”。因此，有利于流动人口参合的制度设计是今后需要考虑的一个重要方向[8]。 农业人口特征对参合率的影响主要包括年龄结构和受教育程度等因素。从年龄结构上看，不同年龄段人口的发病率不同，对医疗费用的影响程度不同。通常情况下，年龄越大，对新农合的需求量就越大。老年人的身体素质相对较差，患病风险性相对较高，对医疗卫生服务的需求较大，对新农合的需求也就更高，这部分人群可以提高参合率[9]。沈阳市人口老龄化情况比较严重，我们以1000户为统计口径来研究2000—2008年沈阳市农村住户的年龄结构。从图1[10]中可以看出，60岁以上老人的比例一直以来都比较大，接近10%的警戒线，且并无减少的趋势，说明沈阳市已经进入老龄化社会，因此，新农合就显得尤为重要。从受教育程度上看，一般受教育程度高的人会更加注重自身的健康问题，更加需要新农合这样的医疗保障。图2反映了2000—2008年沈阳市农村住户劳动力的文化程度。可见，沈阳市农民教育水平多集中在初中文化，其次是高中和小学文化，中专、大专及文盲程度所占比例较小。由此可见，沈阳市农民文化水平较低，教育比较落后，这就容易导致大多数农民风险意识差、互助共济意识薄弱等，对新农合参合率的提高产生不利影响。在实际参合过程中，教育程度低的人往往都是老年人，但年龄越大的人参合率越高，受教育程度相对较高的中青年人反而参合率较低，这就出现了理论分析与实际情况悖离的现象，是一个值得进一步研究的问题。
（三）地方财政支持
由于参合农民在购买医疗服务时，可以得到来自各级政府的资金补偿，农民实际承担的医疗费用要比市场价格低很多，大大减轻了农民的医疗负担，增加了农民参合积极性，提高了参合率。目前，沈阳市新农合筹资中，个人需要缴纳的参合费，多为每人每年10元，20元或30元。这与不断增长的农民人均纯收入水平相比，是不会给农民带来较大负担的，原因是各市区乡级财政补助占筹资的绝大部分。从近十年的统计数据中可以看出，沈阳市在医疗卫生财政预算资金支出方面投入较大，且呈不断攀升趋势。作为政府和财政部门来讲，新农合筹资问题和补偿标准的制定是两个极其重要的方面，这两方面对参合率有着很大影响。
沈阳市农民最低筹资标准从2005年人均28元达到2010年人均165元，居辽宁省首位。近年来，农民医疗需求释放和提升速度很快，新农合基金平衡压力很大，新农合筹资标准逐步提高是个大趋势，这也加大了各级财政尤其是地方财政的压力。加之新农合是以户为单位进行缴纳，家中没有老年人或病人的农户缴纳新农合积极性不高，这无疑给筹资工作带来难度。另外，乡镇卫生院和县级医院这些新农合主要承担机构实行药物零差价制度之后，由此造成的医院收入降低部分，由地方财政补偿，因此地方财政配套压力加大， 给新农合筹资带来很大困难。新农合筹资机制不稳定，同时也是地方难以准确把握偿付标准的原因之一。在补偿比例方面一直面临着“两难”问题，即如果补偿标准不高，会降低基金的使用率，造成年底结余资金过多的问题，农民参加新农合的积极性会受到影响；如果补偿标准过高，由于报销的人数和金额过多， 则年底新农合基金可能会透支。
（四）卫生服务能力
卫生服务能力的考核主要包括对医院、卫生院数，床位数，技术人员数，执业（助理）医师数以及卫生防疫人员数等进行配比研究。为了研究方便，根据其地理位置、经济发展水平和习惯性划分，将沈阳市各区县（市）分为三个层次 ，第一层次包括和平区、沈河区、大东区、皇姑区和铁西区；第二层次包括苏家屯区、东陵区、沈北新区和于洪区；第三层次包括辽中县、康平县、法库县和新民市。表2反映出了沈阳市各区县（市）卫生医疗条件对比情况。纵向数字一致表示配比情况优，较为一致表示配比情况良，余下情况为配比情况较差。根据表2的整理结果，可以看出三个划分地区医疗水平的差距和医疗配比的不合理情况。按照各项指标成正相关的原则进行分析，得出结论：辽中县医疗设备及医生配比情况优，沈河区、沈北新区医疗设备及医生配比情况不合理，其余区县配比情况为良。
根据以上的分析结果，可以看到目前沈阳市各区县（市）存在着资源、技术、人才配比不合理的现象。但是我们要结合各区县（市）的经济发展状况、居民人口数量等因素进行综合性研究。以沈河区为例，其医院、卫生院数几乎是和平区的3倍，但在其他数量指标上却不及和平区。其中一个比较重要的原因在于，沈河区的卫生院和社区卫生服务机构的数量比较多，而这些机构的“硬件”和“软件”都不及和平区的一些大型综合性医院，因此，我们也不能片面地得出“沈河区医疗设备及医生配比情况不合理”的结论。可以说，和平区作为沈阳市的中心区域来讲，拥有着最高的医疗服务水平，而沈河区在基层卫生服务方面的贡献是比较突出的。
三、优化方案设计
本部分从四方面进行分析。
（一）促进农民增收
政府应把促进农民增收放在工作的首要位置，实行一系列有效措施。第一，发展县域经济。以产业发展为依托，可以用贷款贴息等方式扶持龙头企业，以龙头企业引领县域经济的发展，推动县城和小城镇建设，使传统意义上的农民进入到其他产业领域。目前，沈阳市“一县一业”格局已初步形成，比如于洪家具、五金，沈北食品、农产品加工，苏家屯钢管，法库陶瓷，康平塑编以及辽中装备制造业配套等产业集群。第二，优化第一产业结构。目前，第一产业获得的收入是决定沈阳市农民收入高低的主要因素，而单纯依靠传统种植业收入有很大的局限性。所以要通过加大基础设施投入，大力发展以设施农业为主的现代高效农业，以畜牧业为重点发展领域，大力发展林、牧、渔业，优化农业产业结构，提高农民收入。第三，转变产业发展方向。引导农民从第一产业向二、三产业发展，拓展农民增收空间，增加非农产业收入比重，提高农民非农产业收入。第四，调整收入结构。增加工资性收入比重是提高农民收入的重要途径，而工资性收入的增长在于农村劳动力能够切实转移到二、三产业中，促进农村剩余劳动力的就地转移，是提高农民工资性收入的主要途径。图3表示的是促进农民增收的有效途径。 （二）提高农业人口素质
在农业人口数量方面，苏家屯区、东陵区、沈北新区和于洪区与城区相连，处于半城半乡状态，农村和农业人口在加速向城市和非农产业转移，其中苏家屯区农业人口相对较多；辽中县、康平县、法库县和新民市农业人口偏多，处于向工业化、城镇化转变初级阶段，其中新民市农业人口相对较多。因此，苏家屯区和新民市应该作为重点覆盖新农合的地区，也就是重点发展农业人口集中的地区，从密度到广度，真正达到减轻农民医疗负担的目的。在实际工作中，苏家屯区在农村卫生院等医疗设施建设、新农合制度的推广普及和农村特困医疗救助体系等方面也是十分突出的，参合率接近99.9%。在流动人口方面，针对外来流入人口，可适当放宽新农合政策，将城市社区医疗机构确定为新农合定点医疗机构，执行新农合门诊统筹政策。而针对本地流出人口，由于很多外出农民没有合作医疗保障，应制定关于外出务工人员参加新农合的合理可行的政策， 利用现代网络技术完善信息系统， 简化报销程序， 与其他省市进行跨地区医疗合作，突破地区限制的束缚。
在农业人口年龄结构方面，由于老龄人口主要分布在农村地区，缓解沈阳市人口老龄化应该作为工作重点，根据沈阳市实际情况，采取居家养老和机构养老并重的原则。在居家养老方面，对于生活相对困难的老人，应由政府买单、提供家政服务，建立老年康复服务中心和村级居家养老服务站。对于在这方面有先进经验的地区，进行调研与学习，从而推广沈阳市农村居家养老的做法。在机构养老方面，加大力度补充农村中心养老院，使农村养老院数量与农村老年人数量相协调，同时要注重养老院的质量，解决农村养老院条件差、设施不完备的问题。在农村教育程度方面，主要是要提出提高新农合参合率的思想意识教育方案，不能够完全按照“受教育程度越高越注重自身健康问题”的原则，而是要综合考虑农民自身健康状况的因素，主要是要加强对新农合的宣传教育。例如，通过大量印发宣传资料、电视媒体宣传教育等方式，让广大农民群众了解政府出台的政策、措施和各项补偿标准。各区县（市）政府主要领导要做到亲自动员发动，卫生主管部门领导深入镇、村进行宣传和发动，指导开展农民参合工作，尤其是要加大对外出务工人员的宣传力度。
（三）加大财政支持力度
新农合资金应该帮助农民解决看病难、看病贵的问题，应该建立稳定的筹资机制，加大投入财政补贴。根据前面的分析，农民人均纯收入也是参合率重要影响因素之一，因此，可以考虑用加大农业补贴促进农民收入的方法，间接地影响农民对医疗的支出和对新农合的参合率。图4表示的是财政支持和农民收入对医疗保健的双重作用。农民人均总支出主要体现在家庭经营费用支出和生活消费支出，而家庭经营费用支出主要包括第一产业生产费用支出，也就是农业生产方面的支出，生活消费支出中主要研究对医疗保健消费的支出。财政支持在农业生产方面的补贴体现为农业补贴，在农民医疗方面的补贴体现为新农合补贴。在农业生产方面的补贴直接作用到提高农民收入上，而随着农民收入的不断增多，生活水平就会提高，根据恩格尔定律，农民用于购买食物的支出比例逐渐减少，会更加注重医疗保健方面的支出，这一点从近些年沈阳市农民人均医疗消费支出呈现不断增多的趋势也可以得到验证。此时，财政新农合补贴与农民个人支出的双重作用都会促进农民对医疗保健的需求，而由于财政农业补助所带来的对农民医疗保健的间接作用，既提高了新农合参合率又缓解了财政压力。
另外，进一步完善筹资机制。建议在县（市）一级建立农村合作医疗救助基金，通过政府投入和社会捐助等渠道筹集资金，缓解财政压力大的现状。同时与残联、扶贫办、红十字会等机构进行沟通，共同对农村特困群众患大病和因病造成困难的家庭给予救助。对于农村没有钱交纳参与新农合医疗费用的贫困家庭，当地政府应加大救助的力度。各级财政也应加大对农村医疗卫生基础设施建设，尤其是乡卫生院、村卫生室的扶持力度，并拿出专项资金对乡村医师进行在职培训，增加乡村医生的福利待遇，比如每月发放固定的预防保健津贴。经办机构和人员的工作经费应列入预算，不能将财政负担转移给乡镇卫生院等基层医疗机构。
（四）提高卫生服务能力
在第一层次（五个城区）中，沈河区、和平区并没有开展新农合，只有城镇居民医疗保险。这表明，优质的医疗服务往往扎堆在中心城区。为了使沈阳市新农合更好地发展，应采取多项鼓励和激励措施，使得一部分医科院校毕业生，加入到基层卫生服务网络中，壮大基层医疗服务人才队伍。在第二层次（四个郊区）中，东陵区是沈阳市兼具城乡两种管理职能的新型城区，其新农合筹资水平也一直是全市最高的，目前，由于沈阳市行政区域的扩张，将东陵区划分到和平区、沈河区和浑南新区中，而新农合与城镇医保的调整和转换，将给这一区域带来一定的挑战。为了避免由此带来的卫生资源利用率低、管理混乱的一系列问题，应当完善新农合信息化管理网络，实现新农合管理手段的现代化，减少政府管理成本和负担，提高合作医疗的保障能力。新民市作为第三层次（一市三县）中比较发达的地区来说，可以作为本区域发展农村医疗卫生事业的榜样，逐步健全地区农村社会保障体系，促进整个地区社会和谐。针对这样经济较为落后且医疗服务能力较低的区域，首先要解决的是农村技术人员数量短缺的问题，应当提高农村医疗工作者的工资待遇，同时，也可以通过这种方式，把城市过剩医疗资源吸引到农村来，进而解决农村人才短缺的问题。
根据对以上三个层次的分析，我们按照“层次内横向传递和层次间纵向合作”的原则，制定出一系列传导机制，图5表示的是各层次内部和层次之间的传导机制。横向上看，在第一层次中，和平区的卫生服务能力比较强，因此可以将它的医疗经验传导到农业人口相对较多且服务能力较差的皇姑区；在第二层次中，东陵区的筹资水平虽然是全市最高的，但在卫生服务方面不及苏家屯区，因此应向其学习借鉴；在第三层次中，新民市的卫生服务能力比较强，因此可以将它的实践经验传导到服务能力较差的康平县。纵向上看，第一层次的卫生服务能力最强，第二层次居中，第三层次最弱。可以制定医疗服务供给体系的纵向联动机制，提倡县级医院、乡镇卫生院、村卫生所之间在新农合方面的纵向合作，鼓励三个层次之间进行纵向合作和技术交流，构建县、乡、村三级医疗服务协作平台，切实提高医疗服务水平，进一步优化资源配置，提高整体医疗服务水平和档次，降低农村医疗运行成本，提高农民参合率，从而促进沈阳市新农合的发展。 注释：
①由定点医院为住院患者垫付合作医疗补偿金、特困医疗救助补偿金。
②政策性减免、医院让利费用由医院承担，特困农民住院不用缴纳任何起付资金，只要拿总费用中实际应由个人承担的费用就能住院治疗。
③参加新农合的农民看完病，不用亲自去报销，全部由医院帮办。
④沈阳市13个区县（市）包括：和平区、沈河区、大东区、皇姑区、铁西区、东陵区、于洪区、苏家屯区、沈北新区、新民市、辽中县、康平县和法库县。其中，和平区、沈河区、大东区、皇姑区和铁西区属于城区范围内。但不意味着五个城区都不实行新农合制度，只有和平区和沈河区不实行此制度。
⑤为了将城区和乡镇的医疗水平进行对比，这里把沈阳市13个区县（市）都包含进来。
参考文献：
[1] 隋福民，韩锋.新型农村合作医疗制度实施绩效的调查与研究—— 以辽宁省阜蒙县为例[J].农村经济，2008 （2）：70-73.
[2] 杨成波.新型农村合作医疗制度保费问题研究——以辽宁省为例[J].经济研究导刊，2009（34）：49-50.
[3] 代英姿.新型农村合作医疗的问题与对策——以辽宁地区家庭为样本[J].社会科学辑刊，2010（4）：159-162.
[4] 郑锴，许伟.沈阳市农村居民对新型农村合作医疗意愿的调查研究[J].吉林医药学院学报，2006（2）：99-100.
[5] 吴琰，左志伟.新型农村合作医疗的实施成效及新建议——以沈阳市为例[J].理论探索，2008（6）：109-111.
[6] 辽宁省统计局.辽宁统计年鉴（2001-2010）[M/CD].北京：中国统计出版社，2000-2010.
[7] 全国农村经济信息网沈阳工作站[EB/OL].（2010-10-25）[2011-01-27].
http：//www.nova.gov.cn/NewsDetail.aspx？id=2010110210405278920&code=4-2.
[8] 韩颖等.新型农村合作医疗农民参合率影响因素分析[J].中国农村卫生事业管理，2007，27（9） ：654-656.
[9] 马红.辽宁省新型农村合作医疗制度推进研究[D].大连：大连大连理工大学，2009.
[10] 沈阳市统计局.沈阳统计年鉴（2001-2009） [M/CD].北京：中国统计出版社，2000-2009.
（编辑：周南）
关键词：沈阳市；新农合；参合率；影响因素
中图分类号：R197.1
一、引言
新型农村合作医疗（以下简称新农合），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。2004年12月，沈阳市在法库县进行新农合试点；2005年6月1日，沈阳市在全国率先全面建立新农合制度。2010年，沈阳市参合农民达到238.12万人，占常住农业人口的99.3%，农民最低筹资标准达到165元，参合农民住院报销最高封顶线提高到5.5万。沈阳市新农合基本实现全面覆盖，并不断推行新政策，比如，将年末结余资金全部用于对患重特大疾病发生费用较高的患者实行“二次补偿”；各级政府的配套资金足额到位，并全部用于农民医疗补偿，要求不得挤占挪用，做到“零结余”；针对特困农民推出了“事前救助”政策，包括双垫付①、零起付②、简便报销③等。以上这些优惠政策，形成了以“新农合+医疗救助”无缝对接为特点的新农合“沈阳模式”，最大限度地让参合农民受益。
目前很多关于新农合的文献都是对全国或各省份新农合制度的研究，主要集中在对新农合的基金运行情况、管理监督状况以及政策推进中遇到的问题等研究。有关辽宁省新农合方面的研究却比较少，现有的研究主要以问卷调查方式和随机抽样方式对新农合实施效果进行分析，例如，隋福民和韩锋（2008）以辽宁省阜蒙县为调查对象，针对新农合运行的实际绩效未达到预想效果进行了分析，并给出了相应建议[1]；杨成波（2009）以保费问题为视角，指出辽宁省新农合保费在筹集过程和管理方面存在问题[2]；代英姿（2010）以辽宁地区家庭为样本，指出目前新农合存在着许多问题亟待解决，提出必须在融资、管理体制改革等方面做出相应调整的对策[3]。国内只有寥寥数篇关于沈阳市新农合方面的文章，郑锴和许伟（2006）以农民参合意愿为视角，对沈阳市试点县和非试点县的农户进行调查，得出农民有参与新农合愿望的结论[4]；吴琰和左志伟（2008）指出当前沈阳市新农合制度的实施取得一定成效，并提出了推进新农合的建议[5]。由于新农合是地方性政策，地方性的研究就显得尤其重要。目前有关沈阳市新农合仅有的研究也只是停留在基础面上，提出的一些建议实际操作性不强。本文以沈阳市新农合参合率影响因素为视角，分析了几个重要的影响因素，并结合目前沈阳市参合状况，提出具有可行性的优化方案，而这也正是本文的最终落脚点和意义所在。
二、参合率影响因素分析
本部分从四方面进行分析。
（一）农民人均纯收入
农民人均纯收入是影响参合率的重要因素之一。一方面因为新农合保费属于生活费用支出，必然与农民人均纯收入挂钩，另一方面因为一些相关政策都是用这种静态标准来衡量的。例如，卫生部2009年规定“新农合补偿封顶线达到当地农民人均纯收入的6倍以上”，沈阳市“农民住院个人支付费用占农民纯收入比例逐年降低”等。一般来说，农民人均纯收入相对缴纳保费的水平越高，农民对新农合的需求就越大，参合率也会随之提高。表1[6]为2000-2009年沈阳市农村居民医疗消费状况。从沈阳市农民人均纯收入上来看，2000年为3115元，2009年增加到8 752.9元，是2000年的2.81倍；从沈阳市农民人均医疗消费支出上来看，2000年为80.5元，2009年达到478.41元，是2000年的5.94倍；从沈阳市农民医疗消费支出占收入的比例上来看，2000-2004年发展趋势平稳，从2005年开始，呈不断上升趋势，这与新农合政策的实施是密不可分的。
为了更直观地说明农民人均纯收入与农民人均医疗消费支出的关系，设农民人均纯收入为自变量X，农民人均医疗消费支出为因变量Y。利用表1和SPSS18.0软件进行数据分析，得出农民人均纯收入X与农民人均医疗消费支出Y之间存在明显的线性关系，自变量农民人均纯收入进入回归方程，没有被剔除。可决系数R2=0.970，表明模型拟合情况较为理想。在系数显著性检验中，t 统计量为15.959，其绝对值大于2，说明方程拟合度良好。双尾t检验的显著性概率Sig为0.000，说明回归方程预测性能良好。最终得到农民人均纯收入和农民人均医疗消费支出的线性回归方程：
Y=-167.031+0.071X
回归模型表明，沈阳市农民人均纯收入每增加1元，农民人均医疗消费支出增加0.071元。以上分析结果说明，沈阳市农民人均纯收入对农民人均医疗消费支出影响是成正相关的。因此，增加沈阳市农民人均纯收入可以促进医疗消费支出，有助于提高参合率，进而促进新农合的发展。
（二）农业人口因素
农业人口因素对参合率的影响主要包括农业人口数量和农业人口特征的影响。随着农业人口数量的变化，农民对新农合的需求也会发生相应改变，进而影响参合率的高低。沈阳市13个区县（市）中涉农区县（市）为：东陵区、于洪区、苏家屯区、沈北新区、新民市、辽中县、康平县和法库县④。总体上讲，沈阳市农业人口少于非农业人口，但这并不意味着会降低参合率。从2005年沈阳市实行新农合制度以来，从最初的184.7万人，增加到2010年的238.12万人，参合率从88.12%上升到99.3%。究其原因，新农合与城镇医保相比，个人缴费出资负担较低，局部城镇居民也选择了参与新农合，这就使得沈阳市新农合的参合率不断提升。人口流动因素对沈阳市农业人口数量也产生着重要的影响。在沈阳市，外出务工人员收入超过30%的县区包括苏家屯区、康平县和法库县三个县区。苏家屯区具备出国、外出打工的条件和习惯；而康、法两县则主要是由于本地的二、三产业发展不足，不能满足剩余农民就业，农民则不得以选择外出务工[7]，外出打工农民15岁～35岁占全部流动人口的80%以上。因为这类人群身体健康状况较好，但常年在外，认为即使参加了合作医疗也无法享受，出现了“身体健康状况差的中老年农民参合积极性高于身体状况较好的中青年农民”的问题，形成参合人口的“逆向选择”。因此，有利于流动人口参合的制度设计是今后需要考虑的一个重要方向[8]。 农业人口特征对参合率的影响主要包括年龄结构和受教育程度等因素。从年龄结构上看，不同年龄段人口的发病率不同，对医疗费用的影响程度不同。通常情况下，年龄越大，对新农合的需求量就越大。老年人的身体素质相对较差，患病风险性相对较高，对医疗卫生服务的需求较大，对新农合的需求也就更高，这部分人群可以提高参合率[9]。沈阳市人口老龄化情况比较严重，我们以1000户为统计口径来研究2000—2008年沈阳市农村住户的年龄结构。从图1[10]中可以看出，60岁以上老人的比例一直以来都比较大，接近10%的警戒线，且并无减少的趋势，说明沈阳市已经进入老龄化社会，因此，新农合就显得尤为重要。从受教育程度上看，一般受教育程度高的人会更加注重自身的健康问题，更加需要新农合这样的医疗保障。图2反映了2000—2008年沈阳市农村住户劳动力的文化程度。可见，沈阳市农民教育水平多集中在初中文化，其次是高中和小学文化，中专、大专及文盲程度所占比例较小。由此可见，沈阳市农民文化水平较低，教育比较落后，这就容易导致大多数农民风险意识差、互助共济意识薄弱等，对新农合参合率的提高产生不利影响。在实际参合过程中，教育程度低的人往往都是老年人，但年龄越大的人参合率越高，受教育程度相对较高的中青年人反而参合率较低，这就出现了理论分析与实际情况悖离的现象，是一个值得进一步研究的问题。
（三）地方财政支持
由于参合农民在购买医疗服务时，可以得到来自各级政府的资金补偿，农民实际承担的医疗费用要比市场价格低很多，大大减轻了农民的医疗负担，增加了农民参合积极性，提高了参合率。目前，沈阳市新农合筹资中，个人需要缴纳的参合费，多为每人每年10元，20元或30元。这与不断增长的农民人均纯收入水平相比，是不会给农民带来较大负担的，原因是各市区乡级财政补助占筹资的绝大部分。从近十年的统计数据中可以看出，沈阳市在医疗卫生财政预算资金支出方面投入较大，且呈不断攀升趋势。作为政府和财政部门来讲，新农合筹资问题和补偿标准的制定是两个极其重要的方面，这两方面对参合率有着很大影响。
沈阳市农民最低筹资标准从2005年人均28元达到2010年人均165元，居辽宁省首位。近年来，农民医疗需求释放和提升速度很快，新农合基金平衡压力很大，新农合筹资标准逐步提高是个大趋势，这也加大了各级财政尤其是地方财政的压力。加之新农合是以户为单位进行缴纳，家中没有老年人或病人的农户缴纳新农合积极性不高，这无疑给筹资工作带来难度。另外，乡镇卫生院和县级医院这些新农合主要承担机构实行药物零差价制度之后，由此造成的医院收入降低部分，由地方财政补偿，因此地方财政配套压力加大， 给新农合筹资带来很大困难。新农合筹资机制不稳定，同时也是地方难以准确把握偿付标准的原因之一。在补偿比例方面一直面临着“两难”问题，即如果补偿标准不高，会降低基金的使用率，造成年底结余资金过多的问题，农民参加新农合的积极性会受到影响；如果补偿标准过高，由于报销的人数和金额过多， 则年底新农合基金可能会透支。
（四）卫生服务能力
卫生服务能力的考核主要包括对医院、卫生院数，床位数，技术人员数，执业（助理）医师数以及卫生防疫人员数等进行配比研究。为了研究方便，根据其地理位置、经济发展水平和习惯性划分，将沈阳市各区县（市）分为三个层次 ，第一层次包括和平区、沈河区、大东区、皇姑区和铁西区；第二层次包括苏家屯区、东陵区、沈北新区和于洪区；第三层次包括辽中县、康平县、法库县和新民市。表2反映出了沈阳市各区县（市）卫生医疗条件对比情况。纵向数字一致表示配比情况优，较为一致表示配比情况良，余下情况为配比情况较差。根据表2的整理结果，可以看出三个划分地区医疗水平的差距和医疗配比的不合理情况。按照各项指标成正相关的原则进行分析，得出结论：辽中县医疗设备及医生配比情况优，沈河区、沈北新区医疗设备及医生配比情况不合理，其余区县配比情况为良。
根据以上的分析结果，可以看到目前沈阳市各区县（市）存在着资源、技术、人才配比不合理的现象。但是我们要结合各区县（市）的经济发展状况、居民人口数量等因素进行综合性研究。以沈河区为例，其医院、卫生院数几乎是和平区的3倍，但在其他数量指标上却不及和平区。其中一个比较重要的原因在于，沈河区的卫生院和社区卫生服务机构的数量比较多，而这些机构的“硬件”和“软件”都不及和平区的一些大型综合性医院，因此，我们也不能片面地得出“沈河区医疗设备及医生配比情况不合理”的结论。可以说，和平区作为沈阳市的中心区域来讲，拥有着最高的医疗服务水平，而沈河区在基层卫生服务方面的贡献是比较突出的。
三、优化方案设计
本部分从四方面进行分析。
（一）促进农民增收
政府应把促进农民增收放在工作的首要位置，实行一系列有效措施。第一，发展县域经济。以产业发展为依托，可以用贷款贴息等方式扶持龙头企业，以龙头企业引领县域经济的发展，推动县城和小城镇建设，使传统意义上的农民进入到其他产业领域。目前，沈阳市“一县一业”格局已初步形成，比如于洪家具、五金，沈北食品、农产品加工，苏家屯钢管，法库陶瓷，康平塑编以及辽中装备制造业配套等产业集群。第二，优化第一产业结构。目前，第一产业获得的收入是决定沈阳市农民收入高低的主要因素，而单纯依靠传统种植业收入有很大的局限性。所以要通过加大基础设施投入，大力发展以设施农业为主的现代高效农业，以畜牧业为重点发展领域，大力发展林、牧、渔业，优化农业产业结构，提高农民收入。第三，转变产业发展方向。引导农民从第一产业向二、三产业发展，拓展农民增收空间，增加非农产业收入比重，提高农民非农产业收入。第四，调整收入结构。增加工资性收入比重是提高农民收入的重要途径，而工资性收入的增长在于农村劳动力能够切实转移到二、三产业中，促进农村剩余劳动力的就地转移，是提高农民工资性收入的主要途径。图3表示的是促进农民增收的有效途径。 （二）提高农业人口素质
在农业人口数量方面，苏家屯区、东陵区、沈北新区和于洪区与城区相连，处于半城半乡状态，农村和农业人口在加速向城市和非农产业转移，其中苏家屯区农业人口相对较多；辽中县、康平县、法库县和新民市农业人口偏多，处于向工业化、城镇化转变初级阶段，其中新民市农业人口相对较多。因此，苏家屯区和新民市应该作为重点覆盖新农合的地区，也就是重点发展农业人口集中的地区，从密度到广度，真正达到减轻农民医疗负担的目的。在实际工作中，苏家屯区在农村卫生院等医疗设施建设、新农合制度的推广普及和农村特困医疗救助体系等方面也是十分突出的，参合率接近99.9%。在流动人口方面，针对外来流入人口，可适当放宽新农合政策，将城市社区医疗机构确定为新农合定点医疗机构，执行新农合门诊统筹政策。而针对本地流出人口，由于很多外出农民没有合作医疗保障，应制定关于外出务工人员参加新农合的合理可行的政策， 利用现代网络技术完善信息系统， 简化报销程序， 与其他省市进行跨地区医疗合作，突破地区限制的束缚。
在农业人口年龄结构方面，由于老龄人口主要分布在农村地区，缓解沈阳市人口老龄化应该作为工作重点，根据沈阳市实际情况，采取居家养老和机构养老并重的原则。在居家养老方面，对于生活相对困难的老人，应由政府买单、提供家政服务，建立老年康复服务中心和村级居家养老服务站。对于在这方面有先进经验的地区，进行调研与学习，从而推广沈阳市农村居家养老的做法。在机构养老方面，加大力度补充农村中心养老院，使农村养老院数量与农村老年人数量相协调，同时要注重养老院的质量，解决农村养老院条件差、设施不完备的问题。在农村教育程度方面，主要是要提出提高新农合参合率的思想意识教育方案，不能够完全按照“受教育程度越高越注重自身健康问题”的原则，而是要综合考虑农民自身健康状况的因素，主要是要加强对新农合的宣传教育。例如，通过大量印发宣传资料、电视媒体宣传教育等方式，让广大农民群众了解政府出台的政策、措施和各项补偿标准。各区县（市）政府主要领导要做到亲自动员发动，卫生主管部门领导深入镇、村进行宣传和发动，指导开展农民参合工作，尤其是要加大对外出务工人员的宣传力度。
（三）加大财政支持力度
新农合资金应该帮助农民解决看病难、看病贵的问题，应该建立稳定的筹资机制，加大投入财政补贴。根据前面的分析，农民人均纯收入也是参合率重要影响因素之一，因此，可以考虑用加大农业补贴促进农民收入的方法，间接地影响农民对医疗的支出和对新农合的参合率。图4表示的是财政支持和农民收入对医疗保健的双重作用。农民人均总支出主要体现在家庭经营费用支出和生活消费支出，而家庭经营费用支出主要包括第一产业生产费用支出，也就是农业生产方面的支出，生活消费支出中主要研究对医疗保健消费的支出。财政支持在农业生产方面的补贴体现为农业补贴，在农民医疗方面的补贴体现为新农合补贴。在农业生产方面的补贴直接作用到提高农民收入上，而随着农民收入的不断增多，生活水平就会提高，根据恩格尔定律，农民用于购买食物的支出比例逐渐减少，会更加注重医疗保健方面的支出，这一点从近些年沈阳市农民人均医疗消费支出呈现不断增多的趋势也可以得到验证。此时，财政新农合补贴与农民个人支出的双重作用都会促进农民对医疗保健的需求，而由于财政农业补助所带来的对农民医疗保健的间接作用，既提高了新农合参合率又缓解了财政压力。
另外，进一步完善筹资机制。建议在县（市）一级建立农村合作医疗救助基金，通过政府投入和社会捐助等渠道筹集资金，缓解财政压力大的现状。同时与残联、扶贫办、红十字会等机构进行沟通，共同对农村特困群众患大病和因病造成困难的家庭给予救助。对于农村没有钱交纳参与新农合医疗费用的贫困家庭，当地政府应加大救助的力度。各级财政也应加大对农村医疗卫生基础设施建设，尤其是乡卫生院、村卫生室的扶持力度，并拿出专项资金对乡村医师进行在职培训，增加乡村医生的福利待遇，比如每月发放固定的预防保健津贴。经办机构和人员的工作经费应列入预算，不能将财政负担转移给乡镇卫生院等基层医疗机构。
（四）提高卫生服务能力
在第一层次（五个城区）中，沈河区、和平区并没有开展新农合，只有城镇居民医疗保险。这表明，优质的医疗服务往往扎堆在中心城区。为了使沈阳市新农合更好地发展，应采取多项鼓励和激励措施，使得一部分医科院校毕业生，加入到基层卫生服务网络中，壮大基层医疗服务人才队伍。在第二层次（四个郊区）中，东陵区是沈阳市兼具城乡两种管理职能的新型城区，其新农合筹资水平也一直是全市最高的，目前，由于沈阳市行政区域的扩张，将东陵区划分到和平区、沈河区和浑南新区中，而新农合与城镇医保的调整和转换，将给这一区域带来一定的挑战。为了避免由此带来的卫生资源利用率低、管理混乱的一系列问题，应当完善新农合信息化管理网络，实现新农合管理手段的现代化，减少政府管理成本和负担，提高合作医疗的保障能力。新民市作为第三层次（一市三县）中比较发达的地区来说，可以作为本区域发展农村医疗卫生事业的榜样，逐步健全地区农村社会保障体系，促进整个地区社会和谐。针对这样经济较为落后且医疗服务能力较低的区域，首先要解决的是农村技术人员数量短缺的问题，应当提高农村医疗工作者的工资待遇，同时，也可以通过这种方式，把城市过剩医疗资源吸引到农村来，进而解决农村人才短缺的问题。
根据对以上三个层次的分析，我们按照“层次内横向传递和层次间纵向合作”的原则，制定出一系列传导机制，图5表示的是各层次内部和层次之间的传导机制。横向上看，在第一层次中，和平区的卫生服务能力比较强，因此可以将它的医疗经验传导到农业人口相对较多且服务能力较差的皇姑区；在第二层次中，东陵区的筹资水平虽然是全市最高的，但在卫生服务方面不及苏家屯区，因此应向其学习借鉴；在第三层次中，新民市的卫生服务能力比较强，因此可以将它的实践经验传导到服务能力较差的康平县。纵向上看，第一层次的卫生服务能力最强，第二层次居中，第三层次最弱。可以制定医疗服务供给体系的纵向联动机制，提倡县级医院、乡镇卫生院、村卫生所之间在新农合方面的纵向合作，鼓励三个层次之间进行纵向合作和技术交流，构建县、乡、村三级医疗服务协作平台，切实提高医疗服务水平，进一步优化资源配置，提高整体医疗服务水平和档次，降低农村医疗运行成本，提高农民参合率，从而促进沈阳市新农合的发展。 注释：
①由定点医院为住院患者垫付合作医疗补偿金、特困医疗救助补偿金。
②政策性减免、医院让利费用由医院承担，特困农民住院不用缴纳任何起付资金，只要拿总费用中实际应由个人承担的费用就能住院治疗。
③参加新农合的农民看完病，不用亲自去报销，全部由医院帮办。
④沈阳市13个区县（市）包括：和平区、沈河区、大东区、皇姑区、铁西区、东陵区、于洪区、苏家屯区、沈北新区、新民市、辽中县、康平县和法库县。其中，和平区、沈河区、大东区、皇姑区和铁西区属于城区范围内。但不意味着五个城区都不实行新农合制度，只有和平区和沈河区不实行此制度。
⑤为了将城区和乡镇的医疗水平进行对比，这里把沈阳市13个区县（市）都包含进来。
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（编辑：周南）