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【摘 要】目的：探讨产妇下肢深静脉血栓（DVT）的诊断、治疗及预防。方法：回顾性分析11例产妇DVT患者和378例有DVT倾向产妇的临床特点及诊断、治疗和预防的方法。结果：发生DVT的高危因素为高龄产妇（>35岁）、肥胖、妊娠期有高血压或糖尿病患者、孕前有盆腔炎、孕期有阴道炎或产后继发有产褥感染的患者。辅助诊断方法以彩色多普勒血流显像为最佳。治疗采用低分子肝素钙及穿弹力袜，如有产褥感染者使用肝素钠和抗感染治疗，均取得较好效果。结论：高龄产妇、肥胖、孕期有高血压或糖尿病患者，特别是有阴道炎、产褥感染者是分娩后并发DVT的高危人群，产后应积极采取预防措施。抗凝及穿弹力袜治疗对DVT有较好的疗效。
【关键词】妊娠；血栓性静脉炎；低分子量肝素钙；肝素钠
深静脉血栓是产后严重的并发症之一。据国外文献报道，外科手术后DVT发生率为30%～50%[1]，妇科手术后发生率为7%～45%[2-3]，而产科手术、自然分娩后DVT的发生率尚无确切统计文献报道。近年来，在临床工作中发现，产科手术后，自然分娩后DVT时有发生，因此对产科手术后、自然分娩后DVT的预防和治疗应高度重视，我科在剖宫产术后、自然分娩后DVT的预防和治疗方面已取得了显著成效，现报道如下：
1 临床资料
收集我科2000年1月至2007年12月行剖宫产术后或自然分娩后并发DVT患者11例作为治疗组，2008年1月至2012年12月间有DVT倾向的产妇378例作为预防性治疗组。治疗组年龄27～44岁（平均年龄33.7岁），体重66～99kg（平均83.3kg），单纯高龄产妇1例，糖尿病产妇2例，产褥感染2例，肥胖1例（BMI 40），高血压病产妇1例，高龄又有糖尿病1例，高龄又有高血压病2例，糖尿病合并高血压1例，其中剖宫产术7例，自然分娩4例。临床表现为单侧下肢疼痛、肿胀，较对侧明显增粗，皮温较对侧低，患侧腹股沟区有明显压痛；合并产褥感染者有下肢疼痛及发热，体温38℃以上居多；发生部位以髂静脉为主，可以波及股静脉、腘静脉。预防治疗组产妇年龄24～45岁（平均年龄32.2岁）；体重61.5～96.9kg（平均84.1kg）；在378例中单纯妊娠期高血压病产妇148例，高龄产妇86例，孕期有盆腔炎、阴道炎41例，高血压合并糖尿病63例，高血压合并糖尿病、肥胖7例，高血压高龄4例，高龄伴糖尿病7例，糖尿病合并盆腔炎、阴道炎10例，高龄、肥胖、糖尿病4例，单纯产褥感染6例，糖尿病合并产褥感染2例。预防性治疗组378例均无下肢疼痛、肿胀等临床表现。
2方法
2.1 诊断方法 （1）对有症状的可疑DVT产妇，通过彩色多普勒超声波确诊。（2）高龄、肥胖（BMI>30kg/m2）、妊娠期有高血压或糖尿病的产妇，孕前有盆腔炎、孕期有阴道炎或产后继发有产褥感染的产妇，都归为有DVT倾向产妇。
2.2 诊断标准 彩超显示静脉管腔内无彩色血流信号及频谱信号，静脉加压后血管腔无塌陷。
2.3 治疗方法 （1）治疗组：低分子肝素钙5000u皮下注射，每12小时一次，同时每天输入低分子右旋糖酐500ml加丹参注射液20ml连续治疗7天，同时采用广谱抗生素头孢噻肟钠治疗7天；对有产褥感染者，加用甲硝唑治疗10天，同时加用肝素钠250mg+5%葡萄糖液500ml，30～40滴/分，持续注射至体温正常为止，并抬高患肢15～30度。上述治疗结束后，口服阿司匹林75mg，每天3次。（2）预防性治疗组，产后或剖宫产术后6小时开始皮下注射低分子肝素钙5000u，每12小时一次，连续使用3天，同时鼓励产妇尽早下床活动，对有阴道炎、盆腔炎的产妇，同时加头孢噻肟钠抗感染治疗；对发生产褥感染的产妇，使用头孢噻肟钠+甲硝唑抗感染治疗，同时用肝素钠250mg+5%葡萄糖液500l，30～40滴/分，持续注射至体温正常为止。
2.4 监测指标（1）治疗组：观察产妇的患肢周径、皮温、色泽，用彩超监测患肢血流变化及有无新血栓形成。（2）预防组：观察有无肢体肿胀、疼痛、会阴切口或腹部切口有无出血及阴道恶露量的多少。两组均监测治疗前后的APTT及PT。
2.5 统计学方法 采用方差分析，χ2检验。
3结果
3.1 产后并发DVT的高危因素 产后并发DVT产妇的平均年龄33.7岁，体重平均83.3kg，其中高龄产妇占36.4%，糖尿病产妇36.4%，高血压产妇36.4%，肥胖9.1%，产褥感染18.2%，因此高龄（>35岁）、肥胖（BMI>30 kg/m2），高血压、糖尿病、产褥感染的产妇易并发DVT，是DVT的高危因素。
3.2 产后DVT的诊断及治疗 3.2.1 诊断 经彩色多普勒超声诊断10例，本组病例准确率90.9%，其中1例顺产后2天，患肢仅有轻微肿胀、疼痛，周径较对侧粗2.4cm，彩超检查未见血流信号及频谱改变，产妇拒绝行下肢静脉血管造影，使用低分子肝素钙诊断性治疗5天后症状缓解，改用口服阿司匹林75mg，每日3次，治疗随访2周痊愈。
3.2.2 治疗 11例均用低分子肝素钙治疗，无1例有新血栓形成，有9例治疗7天后肢体肿胀明显消退，超声检查见侧枝循环建立，平均疗程6.1周，另2例治疗效果欠佳，一直穿弹力袜治疗。本组患者均未安血管滤网，未见一例发生血栓脱落。
3.3 产后DVT倾向产妇的预防性治疗效果
3.3.1 临床指标 产后预防性低分子肝素钙治疗期内无1例出现会阴切口、腹部切口出血，阴道恶露与其他产妇相比无明显增多，有1例会阴及2例腹部切口延迟愈合（缝合可吸收线336例，丝线缝合42例）。
3.3.2 实验室指标 （1）APTT治疗第3天、第7天平均分别为44.1秒和39.6秒，均较治疗前32.4秒延长（P<0.01）。（2）治疗后第3天、第7天查血常规示血红蛋白和红细胞均正常（除24例轻中度贫血的产妇外，但两次测量均无明显变化），血小板在用药前后无明显变化（P>0.05），白细胞计数在用药前后有明显变化（原因是妊娠终止的生理变化所致）。 4 讨论
4.1 产妇DVT形成的原因
4.1.1 血流淤滞是血栓形成的重要条件，本组DVT患者多为高龄、肥胖剖宫产的产妇，其产后卧床活动少，血流缓慢。而妊娠合并高血压、糖尿病的患者，血液粘滞度较其他妊娠妇女高，使血流缓慢、血流易淤滞，即使其自然分娩，也易发生DVT。
4.1.2 血管内皮细胞损伤，是血栓形成的基础。剖宫产术和自然分娩对盆腔组织组织均有较大的创伤，创伤后炎症介质释放、妊娠后生殖道炎症未彻底治疗，而分娩创伤使炎症扩散，甚至出现产褥感染，尤其是妊娠期糖尿病，更易发生产褥感染，上述因素均有大量致炎因子产生，这些致炎因子使血管内膜损伤，血管收缩功能差，血流减慢，易形成附壁血栓。妊娠高血压疾病的产妇，由于细胞毒性物质和炎症介质如氧自由基、过氧化脂质、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋白等均可能引起血管内皮损伤[4]。
4.1.3 高凝状态 妊娠期血液处于高凝状态[5]， 妊娠高血压疾病产妇由于血管内膜损伤、血管壁通透性增加、血液浓缩，使血液处于较一般正常妊娠妇女更高凝的状态。
4.1.4 盆腔压力改变，产妇分娩后，盆腔内压力降低，盆腔静脉扩张，血流淤滞容易形成血栓。
4.2 产妇DVT治疗和预防
DVT一旦诊断明确，产妇应卧床休息，抬高患肢15～30度，尽快采用抗凝治疗，目的是防治血栓进一步发展、等待侧肢循环的建立。为防止血栓脱落，可在血栓近心端血管内安置滤网。本组病例主要采用低分子肝素钙治疗，监测APTT无明显异常。由于DVT是产妇分娩后的并发症，且其发生率及死亡率有上升趋势，因此应对有DVT倾向的产妇在分娩后积极地采取预防治疗。本组高危DVT倾向产妇378例，在产后经预防应用低分子肝素钙无一例发生血栓，预防效果显著，值得推广。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社. 1992： 437-488
[2]walsh JJ Bonnarj，Wright FW. A study of pulmonary embolism and deep leg vein thrombosis after major gynecologic surgery using labeled fribinogen-phlebography and lung scanning [J]. J Obstet Gynecol BrCommonw， 1974，81： 311-316.
[3]Clarke-pearson DL，Jelovesk FR，Greasman WT.Thromboembolism complicating surgery for cervical and uterine malignancy： incidence，risk factors，and prophylaxis[J].Obstet Gynecol， 1983，61： 87-94 .
[4]乐杰主编.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社2005： 07.
[5]乐杰主编.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社2005： 39
【关键词】妊娠；血栓性静脉炎；低分子量肝素钙；肝素钠
深静脉血栓是产后严重的并发症之一。据国外文献报道，外科手术后DVT发生率为30%～50%[1]，妇科手术后发生率为7%～45%[2-3]，而产科手术、自然分娩后DVT的发生率尚无确切统计文献报道。近年来，在临床工作中发现，产科手术后，自然分娩后DVT时有发生，因此对产科手术后、自然分娩后DVT的预防和治疗应高度重视，我科在剖宫产术后、自然分娩后DVT的预防和治疗方面已取得了显著成效，现报道如下：
1 临床资料
收集我科2000年1月至2007年12月行剖宫产术后或自然分娩后并发DVT患者11例作为治疗组，2008年1月至2012年12月间有DVT倾向的产妇378例作为预防性治疗组。治疗组年龄27～44岁（平均年龄33.7岁），体重66～99kg（平均83.3kg），单纯高龄产妇1例，糖尿病产妇2例，产褥感染2例，肥胖1例（BMI 40），高血压病产妇1例，高龄又有糖尿病1例，高龄又有高血压病2例，糖尿病合并高血压1例，其中剖宫产术7例，自然分娩4例。临床表现为单侧下肢疼痛、肿胀，较对侧明显增粗，皮温较对侧低，患侧腹股沟区有明显压痛；合并产褥感染者有下肢疼痛及发热，体温38℃以上居多；发生部位以髂静脉为主，可以波及股静脉、腘静脉。预防治疗组产妇年龄24～45岁（平均年龄32.2岁）；体重61.5～96.9kg（平均84.1kg）；在378例中单纯妊娠期高血压病产妇148例，高龄产妇86例，孕期有盆腔炎、阴道炎41例，高血压合并糖尿病63例，高血压合并糖尿病、肥胖7例，高血压高龄4例，高龄伴糖尿病7例，糖尿病合并盆腔炎、阴道炎10例，高龄、肥胖、糖尿病4例，单纯产褥感染6例，糖尿病合并产褥感染2例。预防性治疗组378例均无下肢疼痛、肿胀等临床表现。
2方法
2.1 诊断方法 （1）对有症状的可疑DVT产妇，通过彩色多普勒超声波确诊。（2）高龄、肥胖（BMI>30kg/m2）、妊娠期有高血压或糖尿病的产妇，孕前有盆腔炎、孕期有阴道炎或产后继发有产褥感染的产妇，都归为有DVT倾向产妇。
2.2 诊断标准 彩超显示静脉管腔内无彩色血流信号及频谱信号，静脉加压后血管腔无塌陷。
2.3 治疗方法 （1）治疗组：低分子肝素钙5000u皮下注射，每12小时一次，同时每天输入低分子右旋糖酐500ml加丹参注射液20ml连续治疗7天，同时采用广谱抗生素头孢噻肟钠治疗7天；对有产褥感染者，加用甲硝唑治疗10天，同时加用肝素钠250mg+5%葡萄糖液500ml，30～40滴/分，持续注射至体温正常为止，并抬高患肢15～30度。上述治疗结束后，口服阿司匹林75mg，每天3次。（2）预防性治疗组，产后或剖宫产术后6小时开始皮下注射低分子肝素钙5000u，每12小时一次，连续使用3天，同时鼓励产妇尽早下床活动，对有阴道炎、盆腔炎的产妇，同时加头孢噻肟钠抗感染治疗；对发生产褥感染的产妇，使用头孢噻肟钠+甲硝唑抗感染治疗，同时用肝素钠250mg+5%葡萄糖液500l，30～40滴/分，持续注射至体温正常为止。
2.4 监测指标（1）治疗组：观察产妇的患肢周径、皮温、色泽，用彩超监测患肢血流变化及有无新血栓形成。（2）预防组：观察有无肢体肿胀、疼痛、会阴切口或腹部切口有无出血及阴道恶露量的多少。两组均监测治疗前后的APTT及PT。
2.5 统计学方法 采用方差分析，χ2检验。
3结果
3.1 产后并发DVT的高危因素 产后并发DVT产妇的平均年龄33.7岁，体重平均83.3kg，其中高龄产妇占36.4%，糖尿病产妇36.4%，高血压产妇36.4%，肥胖9.1%，产褥感染18.2%，因此高龄（>35岁）、肥胖（BMI>30 kg/m2），高血压、糖尿病、产褥感染的产妇易并发DVT，是DVT的高危因素。
3.2 产后DVT的诊断及治疗 3.2.1 诊断 经彩色多普勒超声诊断10例，本组病例准确率90.9%，其中1例顺产后2天，患肢仅有轻微肿胀、疼痛，周径较对侧粗2.4cm，彩超检查未见血流信号及频谱改变，产妇拒绝行下肢静脉血管造影，使用低分子肝素钙诊断性治疗5天后症状缓解，改用口服阿司匹林75mg，每日3次，治疗随访2周痊愈。
3.2.2 治疗 11例均用低分子肝素钙治疗，无1例有新血栓形成，有9例治疗7天后肢体肿胀明显消退，超声检查见侧枝循环建立，平均疗程6.1周，另2例治疗效果欠佳，一直穿弹力袜治疗。本组患者均未安血管滤网，未见一例发生血栓脱落。
3.3 产后DVT倾向产妇的预防性治疗效果
3.3.1 临床指标 产后预防性低分子肝素钙治疗期内无1例出现会阴切口、腹部切口出血，阴道恶露与其他产妇相比无明显增多，有1例会阴及2例腹部切口延迟愈合（缝合可吸收线336例，丝线缝合42例）。
3.3.2 实验室指标 （1）APTT治疗第3天、第7天平均分别为44.1秒和39.6秒，均较治疗前32.4秒延长（P<0.01）。（2）治疗后第3天、第7天查血常规示血红蛋白和红细胞均正常（除24例轻中度贫血的产妇外，但两次测量均无明显变化），血小板在用药前后无明显变化（P>0.05），白细胞计数在用药前后有明显变化（原因是妊娠终止的生理变化所致）。 4 讨论
4.1 产妇DVT形成的原因
4.1.1 血流淤滞是血栓形成的重要条件，本组DVT患者多为高龄、肥胖剖宫产的产妇，其产后卧床活动少，血流缓慢。而妊娠合并高血压、糖尿病的患者，血液粘滞度较其他妊娠妇女高，使血流缓慢、血流易淤滞，即使其自然分娩，也易发生DVT。
4.1.2 血管内皮细胞损伤，是血栓形成的基础。剖宫产术和自然分娩对盆腔组织组织均有较大的创伤，创伤后炎症介质释放、妊娠后生殖道炎症未彻底治疗，而分娩创伤使炎症扩散，甚至出现产褥感染，尤其是妊娠期糖尿病，更易发生产褥感染，上述因素均有大量致炎因子产生，这些致炎因子使血管内膜损伤，血管收缩功能差，血流减慢，易形成附壁血栓。妊娠高血压疾病的产妇，由于细胞毒性物质和炎症介质如氧自由基、过氧化脂质、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋白等均可能引起血管内皮损伤[4]。
4.1.3 高凝状态 妊娠期血液处于高凝状态[5]， 妊娠高血压疾病产妇由于血管内膜损伤、血管壁通透性增加、血液浓缩，使血液处于较一般正常妊娠妇女更高凝的状态。
4.1.4 盆腔压力改变，产妇分娩后，盆腔内压力降低，盆腔静脉扩张，血流淤滞容易形成血栓。
4.2 产妇DVT治疗和预防
DVT一旦诊断明确，产妇应卧床休息，抬高患肢15～30度，尽快采用抗凝治疗，目的是防治血栓进一步发展、等待侧肢循环的建立。为防止血栓脱落，可在血栓近心端血管内安置滤网。本组病例主要采用低分子肝素钙治疗，监测APTT无明显异常。由于DVT是产妇分娩后的并发症，且其发生率及死亡率有上升趋势，因此应对有DVT倾向的产妇在分娩后积极地采取预防治疗。本组高危DVT倾向产妇378例，在产后经预防应用低分子肝素钙无一例发生血栓，预防效果显著，值得推广。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社. 1992： 437-488
[2]walsh JJ Bonnarj，Wright FW. A study of pulmonary embolism and deep leg vein thrombosis after major gynecologic surgery using labeled fribinogen-phlebography and lung scanning [J]. J Obstet Gynecol BrCommonw， 1974，81： 311-316.
[3]Clarke-pearson DL，Jelovesk FR，Greasman WT.Thromboembolism complicating surgery for cervical and uterine malignancy： incidence，risk factors，and prophylaxis[J].Obstet Gynecol， 1983，61： 87-94 .
[4]乐杰主编.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社2005： 07.
[5]乐杰主编.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社2005： 39