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【摘要】瘢痕子宫是指剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫。阐述瘢痕子宫再次妊娠所面临的风险、注意事项，探讨瘢痕子宫再次妊娠的管理，降低剖宫产率。
【关键词】瘢痕子宫 妊娠 管理
近年来随着剖宫产率的不断上升及子宫肌瘤病的年轻化，瘢痕子宫再次妊娠也随之增加，其分娩方式已成为产科临床突出的问题。临床要求既要尽可能的降低剖宫产率，减少再次剖宫产给母儿造成的不良影响，又要预见和避免可能发生的子宫破裂对母儿导致的危害。因此，瘢痕子宫再次妊娠的孕产期管理显得尤为重要了。
一、阴道分娩的好处：
[1]1.阴道分娩产妇产后恢复快，住院时间短，医疗费用低。2.分娩过程中a.子宫有规律的收缩，能使胎肺得到锻炼，有利于出生后呼吸的建立，促进肺成熟，很少发生肺透明膜病；b.分娩时宫缩和产道的挤压作用，可将胎儿呼吸道内的羊水和黏液排挤出来，使新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率大大减少；c.免疫球蛋白G（IgG）在自然分娩过程中可由母体传给胎儿，而剖宫产儿缺乏这一获得抗体的过程。因而阴道分娩的新生儿具有更强的抵抗力；
二、瘢痕子宫再次妊娠所面临的风险：
早孕阶段，有可能发生瘢痕处妊娠，如果没能及时诊断清楚，终止妊娠时可能发生难以控制的大出血，甚至还被迫切除子宫，同时，子宫穿孔、不全流产等的发生率也明显增加；到了中晚期妊娠阶段，前置胎盘、胎盘植入的发生率明显升高，而且随着子宫张力的增加，妊娠晚期及临产前后有可能发生子宫瘢痕处破裂，严重时可危及母儿生命，产后胎盘粘连的发生率也明显增加，随之而来的产后出血的发生率也相应升高。
三、瘢痕子宫再次妊娠后的注意事项：
早孕阶段，要特别注意排除瘢痕妊娠的可能性，怀孕后一定要及时超声检查，排除瘢痕处妊娠，对于意外怀孕的瘢痕子宫妇女，千万别忘了先排除瘢痕部位妊娠后再终止妊娠，如发现瘢痕妊娠，需要住院治疗，对于正常宫内早孕，终止妊娠的方式可以选择药物流产，也可以选择人工终止妊娠的手术，建议选择正规医院来进行。
中晚期阶段，意外妊娠终止妊娠一般选择利凡诺羊膜腔注入引产术，米索药物引产及水囊引产常不能采用，对于计划内妊娠，要注意定期围产保健，特别到了妊娠晚期，有条件的可以监测一下子宫下段的厚度及是否均匀等（下段剖宫产瘢痕子宫），如发现下段菲薄或回声不均匀，有明显薄弱的部位，需要提前入院，另外，注意腹部避免受到撞击及挤压等以防子宫破裂。
临产前，未经医生评估过的瘢痕子宫孕妇一定要在出现宫缩前住院待产，以免出现院外子宫破裂的惨剧。至于分娩方式，确实大多以再次剖宫产来终止妊娠，但经过医生的严格筛选把关，一部分孕妇如前次剖宫产指征不再存在，子宫下段横切口愈合良好，连续性好，而且疤痕处厚度都在4毫米以上，无其他产科需要剖宫产的因素的可以选择正常顺生，需要自然临产，产程进展顺利，临产后要注意观察产程、胎心及子宫下段情况，有无压痛等，同时备好血，产程进展不顺利，或子宫下段有压痛，或患者诉耻骨上疼痛，要及时剖宫产。对于再次剖宫产的，一定要同丈夫商量是否同时行输卵管结扎手术，建议结扎以避免将来再次妊娠后面临的种种高风险。
四、加强孕期管理：
1、加强孕期保健和高危妊娠的管理，对瘢痕子宫再次妊娠的人群进行系统管理，建立高危档案，进行孕期指导，发现异常及时处理，如再次妊娠时间，孕期并发症、合并症治疗，尽量减少本次妊娠阴道分娩禁忌证。
2、做好阴道试产评估。详细了解上次手术情况，如手术适应证、手术方式及新生儿结局；通过阴道检查判断骨产道、软产道、胎儿有无异常；完善各项化验；B超检查胎儿、羊水、胎盘及子宫下段瘢痕情况。符合条件的孕妇入院后进行宫颈评分，若Bishop评分<7分，首先要促宫颈成熟。但也有资料提示先兆流产、妊娠39～40周时宫颈未成熟可作为子宫术后瘢痕状态不良的间接证据，故不主张经阴道试产。用宫腔镜和B超联合检查可做为评定剖宫产术后子宫瘢痕状态的可靠手段，为再次妊娠选择分娩方式提供有价值的依据.
3、与孕妇及其家属良好的沟通，告知阴道分娩的可行性及相对安全性、风险、并发症的预测及防范，在尊重患者的知情权和选择权前提下，获得患者的理解和支持，并签署知情同意书。
五、加强产程管理：
1、有经验的医师观察产程及胎心变化，定期检查下腹部压痛情况，这是反映子宫下段能否耐受伸展比较敏感的指标。如果出现产程进展不顺利，活跃期延长或停滞，必须立即行阴道检查。开放静脉通道，配血备用，持续胎心监护，有条件应做宫内压测定。
2、无头盆不称的情况下宫颈注药或静推安定，出现头盆不称、子宫先兆破裂及胎儿宫内窘迫须立即剖宫产。
3、催产素的应用：长期以来，瘢痕子宫是催产素使用的一大禁忌，许多孕妇在试产过程中因出现宫缩乏力、产程延长无法纠正而被迫放弃试产。
4、第二产程禁用腹压，必要时助产缩短第二产程，可有效避免子宫破裂。⑤产后检查：产后常规检查宫腔，了解子宫下段瘢痕有无裂开。同时要注意生命体征及阴道出血情况，发生产后出血要及时查找原因，检查软产道，避免软产道裂伤漏诊。
综上所述，对于瘢痕子宫妊娠分娩，通过严格掌握阴道分娩指征，严密观察产程，及时发现处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的，阴道试产与剖宫产相比利多弊少。作为妇产科工作者，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，针对每个患者的具体情况制定人性化的分娩方案。对于估计可能阴道分娩的孕妇要做好心理指导，增强其自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，保证母儿的共同安全，最大限度地减少不必要的剖宫产术。
参考文献：
1.邓文英.瘢痕子宫妊娠分娩方式分析.基础医学论坛2009，13（5上）.
2. 韩志安，韩丽莉.子宫瘢痕状态的诊断与分娩方式的选择[J].现代妇产科进展，1999，8（4）.
3.张小勤.剖宫产术后再次妊娠的177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006（22）1.
【关键词】瘢痕子宫 妊娠 管理
近年来随着剖宫产率的不断上升及子宫肌瘤病的年轻化，瘢痕子宫再次妊娠也随之增加，其分娩方式已成为产科临床突出的问题。临床要求既要尽可能的降低剖宫产率，减少再次剖宫产给母儿造成的不良影响，又要预见和避免可能发生的子宫破裂对母儿导致的危害。因此，瘢痕子宫再次妊娠的孕产期管理显得尤为重要了。
一、阴道分娩的好处：
[1]1.阴道分娩产妇产后恢复快，住院时间短，医疗费用低。2.分娩过程中a.子宫有规律的收缩，能使胎肺得到锻炼，有利于出生后呼吸的建立，促进肺成熟，很少发生肺透明膜病；b.分娩时宫缩和产道的挤压作用，可将胎儿呼吸道内的羊水和黏液排挤出来，使新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率大大减少；c.免疫球蛋白G（IgG）在自然分娩过程中可由母体传给胎儿，而剖宫产儿缺乏这一获得抗体的过程。因而阴道分娩的新生儿具有更强的抵抗力；
二、瘢痕子宫再次妊娠所面临的风险：
早孕阶段，有可能发生瘢痕处妊娠，如果没能及时诊断清楚，终止妊娠时可能发生难以控制的大出血，甚至还被迫切除子宫，同时，子宫穿孔、不全流产等的发生率也明显增加；到了中晚期妊娠阶段，前置胎盘、胎盘植入的发生率明显升高，而且随着子宫张力的增加，妊娠晚期及临产前后有可能发生子宫瘢痕处破裂，严重时可危及母儿生命，产后胎盘粘连的发生率也明显增加，随之而来的产后出血的发生率也相应升高。
三、瘢痕子宫再次妊娠后的注意事项：
早孕阶段，要特别注意排除瘢痕妊娠的可能性，怀孕后一定要及时超声检查，排除瘢痕处妊娠，对于意外怀孕的瘢痕子宫妇女，千万别忘了先排除瘢痕部位妊娠后再终止妊娠，如发现瘢痕妊娠，需要住院治疗，对于正常宫内早孕，终止妊娠的方式可以选择药物流产，也可以选择人工终止妊娠的手术，建议选择正规医院来进行。
中晚期阶段，意外妊娠终止妊娠一般选择利凡诺羊膜腔注入引产术，米索药物引产及水囊引产常不能采用，对于计划内妊娠，要注意定期围产保健，特别到了妊娠晚期，有条件的可以监测一下子宫下段的厚度及是否均匀等（下段剖宫产瘢痕子宫），如发现下段菲薄或回声不均匀，有明显薄弱的部位，需要提前入院，另外，注意腹部避免受到撞击及挤压等以防子宫破裂。
临产前，未经医生评估过的瘢痕子宫孕妇一定要在出现宫缩前住院待产，以免出现院外子宫破裂的惨剧。至于分娩方式，确实大多以再次剖宫产来终止妊娠，但经过医生的严格筛选把关，一部分孕妇如前次剖宫产指征不再存在，子宫下段横切口愈合良好，连续性好，而且疤痕处厚度都在4毫米以上，无其他产科需要剖宫产的因素的可以选择正常顺生，需要自然临产，产程进展顺利，临产后要注意观察产程、胎心及子宫下段情况，有无压痛等，同时备好血，产程进展不顺利，或子宫下段有压痛，或患者诉耻骨上疼痛，要及时剖宫产。对于再次剖宫产的，一定要同丈夫商量是否同时行输卵管结扎手术，建议结扎以避免将来再次妊娠后面临的种种高风险。
四、加强孕期管理：
1、加强孕期保健和高危妊娠的管理，对瘢痕子宫再次妊娠的人群进行系统管理，建立高危档案，进行孕期指导，发现异常及时处理，如再次妊娠时间，孕期并发症、合并症治疗，尽量减少本次妊娠阴道分娩禁忌证。
2、做好阴道试产评估。详细了解上次手术情况，如手术适应证、手术方式及新生儿结局；通过阴道检查判断骨产道、软产道、胎儿有无异常；完善各项化验；B超检查胎儿、羊水、胎盘及子宫下段瘢痕情况。符合条件的孕妇入院后进行宫颈评分，若Bishop评分<7分，首先要促宫颈成熟。但也有资料提示先兆流产、妊娠39～40周时宫颈未成熟可作为子宫术后瘢痕状态不良的间接证据，故不主张经阴道试产。用宫腔镜和B超联合检查可做为评定剖宫产术后子宫瘢痕状态的可靠手段，为再次妊娠选择分娩方式提供有价值的依据.
3、与孕妇及其家属良好的沟通，告知阴道分娩的可行性及相对安全性、风险、并发症的预测及防范，在尊重患者的知情权和选择权前提下，获得患者的理解和支持，并签署知情同意书。
五、加强产程管理：
1、有经验的医师观察产程及胎心变化，定期检查下腹部压痛情况，这是反映子宫下段能否耐受伸展比较敏感的指标。如果出现产程进展不顺利，活跃期延长或停滞，必须立即行阴道检查。开放静脉通道，配血备用，持续胎心监护，有条件应做宫内压测定。
2、无头盆不称的情况下宫颈注药或静推安定，出现头盆不称、子宫先兆破裂及胎儿宫内窘迫须立即剖宫产。
3、催产素的应用：长期以来，瘢痕子宫是催产素使用的一大禁忌，许多孕妇在试产过程中因出现宫缩乏力、产程延长无法纠正而被迫放弃试产。
4、第二产程禁用腹压，必要时助产缩短第二产程，可有效避免子宫破裂。⑤产后检查：产后常规检查宫腔，了解子宫下段瘢痕有无裂开。同时要注意生命体征及阴道出血情况，发生产后出血要及时查找原因，检查软产道，避免软产道裂伤漏诊。
综上所述，对于瘢痕子宫妊娠分娩，通过严格掌握阴道分娩指征，严密观察产程，及时发现处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的，阴道试产与剖宫产相比利多弊少。作为妇产科工作者，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，针对每个患者的具体情况制定人性化的分娩方案。对于估计可能阴道分娩的孕妇要做好心理指导，增强其自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，保证母儿的共同安全，最大限度地减少不必要的剖宫产术。
参考文献：
1.邓文英.瘢痕子宫妊娠分娩方式分析.基础医学论坛2009，13（5上）.
2. 韩志安，韩丽莉.子宫瘢痕状态的诊断与分娩方式的选择[J].现代妇产科进展，1999，8（4）.
3.张小勤.剖宫产术后再次妊娠的177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006（22）1.