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摘要：社会医疗保险在改善人们医疗状况、维护社会稳定、促进社会和谐等方面发挥着重要的作用。但由于近年来医疗费用的节节攀升，相当程度上制约了医疗保险作用的发挥和医疗事业的发展。其中由经济发展、医疗技术的进步等因素引起的医疗费用上涨属合理情况；而由医疗保险中的道德风险所带来的医疗费用的膨胀，导致了医疗资源供给的不均匀，使医疗保险制度运行效率低下，影响其长期发展。本文就如何认识医疗保险中的道德风险及其有效控制进行了研究。
关键词：社会医疗保险；道德风险；防范措施
中图分类号：C913 文献标识码：A 文章编号：1009-0118（2011）-06-0-02
一、绪论
本文研究解决社会医疗保险中的道德风险问题，其目的首先是想缓解一直以来困扰患者的“看病难、看病贵”问题。道德风险问题是造成医疗价格和医疗费用持高的主要原因，因此有效规避医疗保险中的道德风险，实现医疗费用的控制和满足国民基本医疗需求的结合，可以缓解医疗费用快速增长以及由此产生的“看病难，看病贵”问题。其次是可提高医疗保险制度的运行效率。社会医疗保险中的道德风险所产生的最直接的后果就是造成医疗资源的过度浪费，导致医疗费用的不合理上涨，进而影响医疗保险制度的运行效率，产生较严重的社会后果。因此，系统地研究我国社会医疗保险中的道德风险问题，找出规避道德风险的有效方法，可以提高我国社会医疗保险制度的运行效率。
二、道德风险在社会医疗保险中的表现形式
（一）社会医疗保险道德风险的主要表现
医疗服务需求方和医疗服务供给方的道德风险是社会医疗保险中道德风险的主要两个方面。医疗服务供需双方为了各自利益的最大化而过度提供或者过度索取医疗服务，造成了医疗费用不合理的大幅度增长，同时也带来了医疗资源的大量浪费，恶化了医患关系、降低了社会诚信水平，严重地阻碍了医疗保险事业的健康发展。
1、医疗服务需求方的道德风险
（1）过度的医疗消费
参加社会医疗保险后，患者就诊时常常不需要自己付费或者比未参加保险时有所减少。于是他们就没有了费用节约意识，看病时只管要求医院开好药、多开药，甚至是小病大养。过度消费的心理在大多数患者身上体现了出来，一次就医不管有没有必要，就要做全身检查，“不做白不做”。在很多情况下，用药选择、检查手段选择、治疗方案的选择可以有许多种，使用价格低廉的手段也可以使患者恢复健康，而采用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿。在提供社会医疗保险的条件下，使用低成本方案治疗的患者往往会觉得自己吃亏，就出现了就高不就低的现象，放弃便宜的治疗方案而选择昂贵的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象。医疗服务需求方过度的索取医疗服务，并不仅仅是为了尽快恢复健康，同时也是为了尽可能多的占用社会医疗保险基金，医疗服务需求方的此种行为有时还源自于供给方支持下的合谋。社会医疗保险的目的应是提供基本的医疗服务，满足必须的医疗需求，过度的消费将导致医疗费用失去预算约束而不断的扩张。
（2）造假骗取报销
一些患者所发生的医疗费用本来是不再报销的范围之内，但是为了骗取医疗保险费用的补偿而伪造病例和更改使用的药物名称。
2、医疗服务供给方的道德风险
由于医疗行业自身具有很强的专业性，而医疗服务需求方对其知之甚少，在这种信息及不对称的情况下，必然出现大多数医疗消费的数量和类型由医疗服务供给方决定。然而，医疗服务供给方的收入往往是与提供服务的多少成正比的，医疗服务供给方受到利益的驱使，会提供较多、过高的医疗服务。
（1）医疗机构的自我保护性治疗
随着我国法制进程的推进，人们的维权意识越来越强，医疗事故官司也是越来越多。每一个病人不仅代表着对医疗服务的需求，还代表了可能发生的医疗事故官司。从而，医生为防止医疗事故的发生，就想着向病人提供更多、相对较昂贵的检查和治疗。医生为了保护自己，减少医疗事故的发生，存在着不适当的服务现象，医务人员从最大限度的减少自身利益损失的角度出发，就会要求患者做高、精、尖医疗设备的检查，甚至在病情已经确定的情况下，仍就建议患者做一些多余的检查，导致医疗资源的浪费。
（2）医疗机构的垄断地位
在医疗服务过程中，由于医、患双方的信息不对称和患者对医疗知识的不了解，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务提供者所提供服务的质量是否符合自己病情的准确信息。而医疗服务供给方对患者病情的处理就具有了很大的灵活性，他们可以根据自己的判断，从多种方案中选取一种认为最合适的。至于什么是最合适的方案，方案是否最经济有效，这些都是社会医疗保险经办机构很难鉴定和监督的。在医疗服务供给方收入与诊断治疗费挂钩的情况下，他们往往选择最昂贵而不是最有效、最节约的方案。
三、道德风险对社会医疗保险产生的负面影响
（一）造成社会医疗保险效率低下，进而影响制度的长期运行
我国人口众多，医药卫生资源相对较匮乏。在第三方付费制度存在的情况下，医疗服务需求方追求医疗资源利用的最大化，造成了其对医疗资源的过度消费；而医疗服务供给方追求自身经济利益的最大化，迎合和刺激医疗服务需求方的过度需求。道德风险引起的医疗费用的上涨给政府和社会带来的沉重负担，将会在一定程度上阻碍我国社会医疗保险覆盖面的扩大。医疗保险覆盖面的扩大将减少医保卡冒用带来的社会保险基金的非正常转移，而随着我国社会医疗保险覆盖程度的加深，更多的人将纳入该体系中，若道德风险问题得不到很好的治理，将会导致更大的财政负担。因此，道德风险对社会医疗保险制度的运行和完善，有重大的影响。
（二）医疗资源供给不均匀，造成社会福利的损失
由于道德风险的存在，社会将承担这巨额的与其所维持的健康水平不相称的医疗费用，进而占用了用于其他方面的资源，破坏着医疗市场的均衡，导致医疗服务提供的低效率。社会医疗保险机构在一定时期所收缴的医疗保险基金是有限的，而道德风险使得医疗保险基金出现差额。这一差额就要由财政来补贴，最终使得社会医疗保险成为财政负担。而政府想要弥补财政赤字，就要么通过提高医疗保险费率，要么降低整个社会的医疗保险水平。然而，降低医疗保险水平不符合建立社会医疗保险制度的初衷，因此，只能提高医疗保险费率，在我国社会医疗保险的缴费主要是由个人和企业来承担的，缴费水平的提高必然将加重个人和企业的负担，并形成一种恶性循环。
（三）破坏社会公平，违背诚信原则
社会医疗保险制度是一个旨在实现社会公平的制度，而道德风险的存在使得诚信原则在医患关系中受到了严重破坏，在整个社会形成了对医护人员的信任危机，增加了社会运作的总成本。医疗服务供给方道德风险的存在是医疗服务供给方在利用自身资源优势、信息优势、社会地位优势，赚取在医疗保险中不应得的利益，使社会保险制度在实施过程中产生种种不公平，对社会医疗保险制度的公平性原则的形成直接挑战。同时，一些医疗服务需求方通过道德风险行为的获利成功，不仅会进一步刺激当事者的再次投机行为，而且对其他社会群体产生示范效应，使其向他们看齐，致使使整个社会风气日益败坏。医疗服务供需双方合谋、药价虚高等现象日益严重，致使医药卫生市场秩序的混乱，阻碍社会的进步。因此，社会医疗保险的道德风险问题应得到及时有效的解决。
四、我国社会医疗保险道德风险的防控措施
（一）健全防范道德风险的法律法规
当前医疗保险进展较快，但是医疗体制改革与医药流通领域改革的步伐却相对落后，《社会保险法》的通过并且于2011年7月1日的实施将在一定程度上加快其步伐。但是，在社会保险法里缺少了防范道德风险的相关章节和条款，应加快这方面的相关立法。防范道德风险的重要举措是对政策制度设计不合理、不完善的问题进行修改和调整，使政策和制度导向有利于避免或减少道德风险行为的发生。应在维护医疗保险改革大局的前提下，通过改革，合理调整利益机制和必要的行政手段，重点是要协调好医疗机构、药店和医疗保险机构三方的利益关系。兼顾公平和效益，使医疗机构和药店主动参与医疗保险改革，端正自己的医疗行为和经营行为。应通过医疗保险政策调节，合理分配医疗保险市场，使不同等级的医疗机构能够在为患者提供良好服务的前提下，在经济利益上得到相对合理的补偿。
（二）改革我国的医疗费用支付方式
结合我国的现阶段医疗保险的特点，改革医疗费用的支付方式可以从一下几个方面进行着手。一是可以实行总额预付制。它是指将疾病分成诸多大组，再根据每个组病人的病情严重程度细分，形成各个诊断组，每个组将被科学地测算出一个应付金额。医保部门按应付金额向医疗机构支付医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。相对于其他支付方式而言，这一方式能很有效地减少医疗费用，而且对医疗服务的效果影响较小，操作比较简单，符合卫生发展的趋势。这在北京等地方已得到了试验。二是增强参保人的费用意识，以多种形式控制医疗费用。参保人就诊全部免费或者全额报销容易诱发医疗资源的浪费。三是政府应加大对医疗保险的调控手段和力度。积极参与对医疗保险服务机构的管理和监督，建立有效地医疗费用控制机制。四是用标准规避费用开支上限，对那些费用开支过高或道德风险规避难度较大的医疗项目制定年度上限，从而避免形成医疗费用的过度开支。同时，应针对不同支付方式的利弊，扬长避短，制定相应的配套措施进行考核，以提高医疗费用支付方法的运行效果。
（三）构建社会诚信
诚实守信原则是保证社会保险良性发展的重要基础和维护公平正义、构建和谐社会的重要条件。要以规范医疗行为和加强基金支付管理为重点，以实现医疗保险管理机构与医疗机构信息联网为技术支撑，以形成定点医疗机构竞争机制为目标，进而建立定点医疗机构、医生诚信评估体系。对于诚信级别高的定点医疗机构可以免除医疗保险检查。发生违规欺诈行为的，取消医疗保险定点资格或者暂停医疗保险协议。对有违规欺诈行为的医生取消其为医疗保险患者提供服务的资格，情节严重的，建议卫生管理部门吊销其执业医师证。而对有道德风险的参保人可依据有关规定暂停其医疗保险资格。
参考文献：
[1]孙光德,董克用.社会保障概论(修订版)[M].中国人民人学出版社,2004.
[2]黎民.社会保障领域的道德风险及其规避[J].社会科学研究,2004,(5).
[3]路佳,刘宾志.社会医疗保险道德风险问题研究[J].经济研究导刊,2009,(3).
[4]刘燕生.社会保障的道德风险与负激励问题[M].中国劳动社会出版社,2009,(7).
[5]中华人民共和国卫生部网站.2008年我国卫生改革和发展状况.2009.
关键词：社会医疗保险；道德风险；防范措施
中图分类号：C913 文献标识码：A 文章编号：1009-0118（2011）-06-0-02
一、绪论
本文研究解决社会医疗保险中的道德风险问题，其目的首先是想缓解一直以来困扰患者的“看病难、看病贵”问题。道德风险问题是造成医疗价格和医疗费用持高的主要原因，因此有效规避医疗保险中的道德风险，实现医疗费用的控制和满足国民基本医疗需求的结合，可以缓解医疗费用快速增长以及由此产生的“看病难，看病贵”问题。其次是可提高医疗保险制度的运行效率。社会医疗保险中的道德风险所产生的最直接的后果就是造成医疗资源的过度浪费，导致医疗费用的不合理上涨，进而影响医疗保险制度的运行效率，产生较严重的社会后果。因此，系统地研究我国社会医疗保险中的道德风险问题，找出规避道德风险的有效方法，可以提高我国社会医疗保险制度的运行效率。
二、道德风险在社会医疗保险中的表现形式
（一）社会医疗保险道德风险的主要表现
医疗服务需求方和医疗服务供给方的道德风险是社会医疗保险中道德风险的主要两个方面。医疗服务供需双方为了各自利益的最大化而过度提供或者过度索取医疗服务，造成了医疗费用不合理的大幅度增长，同时也带来了医疗资源的大量浪费，恶化了医患关系、降低了社会诚信水平，严重地阻碍了医疗保险事业的健康发展。
1、医疗服务需求方的道德风险
（1）过度的医疗消费
参加社会医疗保险后，患者就诊时常常不需要自己付费或者比未参加保险时有所减少。于是他们就没有了费用节约意识，看病时只管要求医院开好药、多开药，甚至是小病大养。过度消费的心理在大多数患者身上体现了出来，一次就医不管有没有必要，就要做全身检查，“不做白不做”。在很多情况下，用药选择、检查手段选择、治疗方案的选择可以有许多种，使用价格低廉的手段也可以使患者恢复健康，而采用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿。在提供社会医疗保险的条件下，使用低成本方案治疗的患者往往会觉得自己吃亏，就出现了就高不就低的现象，放弃便宜的治疗方案而选择昂贵的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象。医疗服务需求方过度的索取医疗服务，并不仅仅是为了尽快恢复健康，同时也是为了尽可能多的占用社会医疗保险基金，医疗服务需求方的此种行为有时还源自于供给方支持下的合谋。社会医疗保险的目的应是提供基本的医疗服务，满足必须的医疗需求，过度的消费将导致医疗费用失去预算约束而不断的扩张。
（2）造假骗取报销
一些患者所发生的医疗费用本来是不再报销的范围之内，但是为了骗取医疗保险费用的补偿而伪造病例和更改使用的药物名称。
2、医疗服务供给方的道德风险
由于医疗行业自身具有很强的专业性，而医疗服务需求方对其知之甚少，在这种信息及不对称的情况下，必然出现大多数医疗消费的数量和类型由医疗服务供给方决定。然而，医疗服务供给方的收入往往是与提供服务的多少成正比的，医疗服务供给方受到利益的驱使，会提供较多、过高的医疗服务。
（1）医疗机构的自我保护性治疗
随着我国法制进程的推进，人们的维权意识越来越强，医疗事故官司也是越来越多。每一个病人不仅代表着对医疗服务的需求，还代表了可能发生的医疗事故官司。从而，医生为防止医疗事故的发生，就想着向病人提供更多、相对较昂贵的检查和治疗。医生为了保护自己，减少医疗事故的发生，存在着不适当的服务现象，医务人员从最大限度的减少自身利益损失的角度出发，就会要求患者做高、精、尖医疗设备的检查，甚至在病情已经确定的情况下，仍就建议患者做一些多余的检查，导致医疗资源的浪费。
（2）医疗机构的垄断地位
在医疗服务过程中，由于医、患双方的信息不对称和患者对医疗知识的不了解，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务提供者所提供服务的质量是否符合自己病情的准确信息。而医疗服务供给方对患者病情的处理就具有了很大的灵活性，他们可以根据自己的判断，从多种方案中选取一种认为最合适的。至于什么是最合适的方案，方案是否最经济有效，这些都是社会医疗保险经办机构很难鉴定和监督的。在医疗服务供给方收入与诊断治疗费挂钩的情况下，他们往往选择最昂贵而不是最有效、最节约的方案。
三、道德风险对社会医疗保险产生的负面影响
（一）造成社会医疗保险效率低下，进而影响制度的长期运行
我国人口众多，医药卫生资源相对较匮乏。在第三方付费制度存在的情况下，医疗服务需求方追求医疗资源利用的最大化，造成了其对医疗资源的过度消费；而医疗服务供给方追求自身经济利益的最大化，迎合和刺激医疗服务需求方的过度需求。道德风险引起的医疗费用的上涨给政府和社会带来的沉重负担，将会在一定程度上阻碍我国社会医疗保险覆盖面的扩大。医疗保险覆盖面的扩大将减少医保卡冒用带来的社会保险基金的非正常转移，而随着我国社会医疗保险覆盖程度的加深，更多的人将纳入该体系中，若道德风险问题得不到很好的治理，将会导致更大的财政负担。因此，道德风险对社会医疗保险制度的运行和完善，有重大的影响。
（二）医疗资源供给不均匀，造成社会福利的损失
由于道德风险的存在，社会将承担这巨额的与其所维持的健康水平不相称的医疗费用，进而占用了用于其他方面的资源，破坏着医疗市场的均衡，导致医疗服务提供的低效率。社会医疗保险机构在一定时期所收缴的医疗保险基金是有限的，而道德风险使得医疗保险基金出现差额。这一差额就要由财政来补贴，最终使得社会医疗保险成为财政负担。而政府想要弥补财政赤字，就要么通过提高医疗保险费率，要么降低整个社会的医疗保险水平。然而，降低医疗保险水平不符合建立社会医疗保险制度的初衷，因此，只能提高医疗保险费率，在我国社会医疗保险的缴费主要是由个人和企业来承担的，缴费水平的提高必然将加重个人和企业的负担，并形成一种恶性循环。
（三）破坏社会公平，违背诚信原则
社会医疗保险制度是一个旨在实现社会公平的制度，而道德风险的存在使得诚信原则在医患关系中受到了严重破坏，在整个社会形成了对医护人员的信任危机，增加了社会运作的总成本。医疗服务供给方道德风险的存在是医疗服务供给方在利用自身资源优势、信息优势、社会地位优势，赚取在医疗保险中不应得的利益，使社会保险制度在实施过程中产生种种不公平，对社会医疗保险制度的公平性原则的形成直接挑战。同时，一些医疗服务需求方通过道德风险行为的获利成功，不仅会进一步刺激当事者的再次投机行为，而且对其他社会群体产生示范效应，使其向他们看齐，致使使整个社会风气日益败坏。医疗服务供需双方合谋、药价虚高等现象日益严重，致使医药卫生市场秩序的混乱，阻碍社会的进步。因此，社会医疗保险的道德风险问题应得到及时有效的解决。
四、我国社会医疗保险道德风险的防控措施
（一）健全防范道德风险的法律法规
当前医疗保险进展较快，但是医疗体制改革与医药流通领域改革的步伐却相对落后，《社会保险法》的通过并且于2011年7月1日的实施将在一定程度上加快其步伐。但是，在社会保险法里缺少了防范道德风险的相关章节和条款，应加快这方面的相关立法。防范道德风险的重要举措是对政策制度设计不合理、不完善的问题进行修改和调整，使政策和制度导向有利于避免或减少道德风险行为的发生。应在维护医疗保险改革大局的前提下，通过改革，合理调整利益机制和必要的行政手段，重点是要协调好医疗机构、药店和医疗保险机构三方的利益关系。兼顾公平和效益，使医疗机构和药店主动参与医疗保险改革，端正自己的医疗行为和经营行为。应通过医疗保险政策调节，合理分配医疗保险市场，使不同等级的医疗机构能够在为患者提供良好服务的前提下，在经济利益上得到相对合理的补偿。
（二）改革我国的医疗费用支付方式
结合我国的现阶段医疗保险的特点，改革医疗费用的支付方式可以从一下几个方面进行着手。一是可以实行总额预付制。它是指将疾病分成诸多大组，再根据每个组病人的病情严重程度细分，形成各个诊断组，每个组将被科学地测算出一个应付金额。医保部门按应付金额向医疗机构支付医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。相对于其他支付方式而言，这一方式能很有效地减少医疗费用，而且对医疗服务的效果影响较小，操作比较简单，符合卫生发展的趋势。这在北京等地方已得到了试验。二是增强参保人的费用意识，以多种形式控制医疗费用。参保人就诊全部免费或者全额报销容易诱发医疗资源的浪费。三是政府应加大对医疗保险的调控手段和力度。积极参与对医疗保险服务机构的管理和监督，建立有效地医疗费用控制机制。四是用标准规避费用开支上限，对那些费用开支过高或道德风险规避难度较大的医疗项目制定年度上限，从而避免形成医疗费用的过度开支。同时，应针对不同支付方式的利弊，扬长避短，制定相应的配套措施进行考核，以提高医疗费用支付方法的运行效果。
（三）构建社会诚信
诚实守信原则是保证社会保险良性发展的重要基础和维护公平正义、构建和谐社会的重要条件。要以规范医疗行为和加强基金支付管理为重点，以实现医疗保险管理机构与医疗机构信息联网为技术支撑，以形成定点医疗机构竞争机制为目标，进而建立定点医疗机构、医生诚信评估体系。对于诚信级别高的定点医疗机构可以免除医疗保险检查。发生违规欺诈行为的，取消医疗保险定点资格或者暂停医疗保险协议。对有违规欺诈行为的医生取消其为医疗保险患者提供服务的资格，情节严重的，建议卫生管理部门吊销其执业医师证。而对有道德风险的参保人可依据有关规定暂停其医疗保险资格。
参考文献：
[1]孙光德,董克用.社会保障概论(修订版)[M].中国人民人学出版社,2004.
[2]黎民.社会保障领域的道德风险及其规避[J].社会科学研究,2004,(5).
[3]路佳,刘宾志.社会医疗保险道德风险问题研究[J].经济研究导刊,2009,(3).
[4]刘燕生.社会保障的道德风险与负激励问题[M].中国劳动社会出版社,2009,(7).
[5]中华人民共和国卫生部网站.2008年我国卫生改革和发展状况.2009.