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摘 要 目的:探讨重组组织型纤溶酶原激活物(r-tpA)静脉溶栓治疗定性脑梗死的疗效与相关的护理,符合适应证的脑梗死患者如果接受了正确的溶栓治疗,76%～80%可以改善体征。r-tpA是目前国际公认的可用于治疗急性缺血性卒中的溶栓药物,安全、有效,在溶栓过程中严密观察病情,特别在溶栓中及24小时内并发出血倾向的观察,血压、意识水平、肌力的观察,预防及处理并发症,能够为患者更好的恢复起重要的作用。
关键词 r-tpA静脉溶栓 脑梗死 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.222
资料与方法
2006年5月～2009年12月收治发病1个月内的缺血性脑卒中患者718例。脑卒中诊断根据WHO标准结合CT或MRI检查,排除非血管性疾病和出血性卒中。早期rt-PA静脉溶栓病例共31例,剔除1例发病4小时50分开始溶栓和两例基底动脉闭塞者(NIHSS评分36分),另外,剔除1例年龄85岁患者。溶栓组共27例,年龄32～81岁,平均63±148岁;男19例,女8例;合并高血压12例,糖尿病6例,房颤2例,口服避孕药1例。入院NIHSS评分,4～23分(1196±613)。对照组:按照与溶栓组年龄相差≤3岁,相关危险因素一致,入院NIHSS评分相差不超过1分选择本库中急性脑梗死病例进行1:1配对分析。
溶栓组病例排除标准:①各种非动脉粥样硬化性卒中;②CT显示已经具有明显的占位效应及中线移位;③血压≥180/110mmHg;血糖<27mmol/L或>222mmol/L;④严重的肝肾功能障碍;⑤既往有出血性卒中,发病前2周有消化道和泌尿系出血;⑥应用抗凝剂和卒中发作前48小时内应用肝素者;⑦卒中发作伴癫痫病;⑧凝血酶原时间延长。治疗方法:输注r-tpA前,监测血压,血压<180/105mmHg,再用药。
观察与护理:①监测生命体征,神经功能变化。溶栓时每15分钟测血压1次,监测2小时。其后30分钟测1次,测6小时。其后1小时测血压1次,测16小时,血压控制在180/105mmHg以内避免血压过低,维持在140～160/75～90mmHg,测脉搏和呼吸q 1小时,测12小时,其后2小时测1次,测12小时。②神经功能评分q 1小时,测6小时。其后q 3小时,测72小时。内容包括意识水平、理解力、语言功能、视野是否缺损。③r-tpA输注后严格卧床24小时。④严密观察有无出血倾向,出血是溶栓治疗最常见的最危险的并发症[1]。主要原因有:缺血后血管壁损伤、继发纤溶、凝血障碍及血脱离群众屏障通透性增加,伴有再灌注后出血[2],因此,护士应严密观察皮肤、黏膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道有无出血倾向,尤其注意意识、瞳孔以及肢体活动的变化,当发生以下情况:头痛、呕吐、视乳头水肿、脉搏强大、呼吸慌而深、血压升高、言语不清、肢体活动障碍等,提示并发脑出血可能,立即报告医生停止输注溶栓药物,急诊CT检查,及时处理并发症,本组溶栓患者中有3例并发脑出血、1例尿道出血、明显黏膜出血2例、皮下出血1例,经处理后临床症状治愈。⑤用药后45分钟观察舌与唇,判断有无血源性水肿,如果发现血管源性水肿立即报告医生,及时停药,遵医嘱给予抗组胺药物和糖皮质激素。⑥严密观察溶栓后有无血管再闭塞现象及同时出现新发的梗死灶。本组中有1例溶栓后,36小时内再复发,表现为一侧溶栓后肌力恢复,对侧瘫痪,会诊CT排除出血,核磁显示对侧新发梗死灶。⑦r-tpA输注后尽量避免和减少有创性的治疗和检查,如插胃管、尿管等。⑧24小时内不使用阿司匹林和静脉肝素。24小时后复查CT没有出血,可以使用肝素或阿司匹林。
结 果
溶栓过程中建立监护系统,严格观察并记录生命体征、意识、瞳孔、言语、面舌瘫、肌体肌力等情况,于溶栓前、溶栓中、溶栓后24小时、21天进行测评,本组患者在24小时内评分值迅速上升,平均住院天数13天。
溶栓组在3个月、6个月BI评分,MRS评分均优于与非溶栓组,且有显著性差异,见表1～4。
讨 论
2004年美国卒中协会的声明中,特别推荐3小时内静脉内重组织型纤溶酶原激活剂(r-tpA)溶栓治疗[3],然而溶栓治疗可使脑梗死临床过程复杂化、非典型化,因此,在护理上掌握其规律性,提高对病情观察的预见性及准确性是非常重要的。急性脑梗死是严重危害人类健康的常见病,被称为当今人类的“三大杀手”之一[4],有人认为r-tpA溶栓治疗不应称为抢救生命,而应称为带有风险的主动救助,因为它伴随着症状性脑出血的风险,每1000例接受r-tpA静脉溶栓治疗,严重残障及死亡病例可减少110例。通过本组分析,行早期r-tpA静脉溶栓,可以加快神经功能康复速度 ,缩短住院时间,降低总体医疗费用,提高患者生活质量。
参考文献
1 薜群.溶栓治疗脑卒中治疗研究进展.国外医学•脑血管疾病分册,1997,4(4):210.
2 高忠恩,郝玉璞,等.脑梗死溶栓治疗伴发颅内出血的危险.中华神经科杂志,2000,35(4):210.
3 许丹,孙晓江,等.急性脑梗死的r-tpA治疗.中国老年杂志,2004,24(4):165-169.
4 孙晓江.急性脑梗死的溶栓治疗.世界临床药物杂志,2005,26:3.
关键词 r-tpA静脉溶栓 脑梗死 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.222
资料与方法
2006年5月～2009年12月收治发病1个月内的缺血性脑卒中患者718例。脑卒中诊断根据WHO标准结合CT或MRI检查,排除非血管性疾病和出血性卒中。早期rt-PA静脉溶栓病例共31例,剔除1例发病4小时50分开始溶栓和两例基底动脉闭塞者(NIHSS评分36分),另外,剔除1例年龄85岁患者。溶栓组共27例,年龄32～81岁,平均63±148岁;男19例,女8例;合并高血压12例,糖尿病6例,房颤2例,口服避孕药1例。入院NIHSS评分,4～23分(1196±613)。对照组:按照与溶栓组年龄相差≤3岁,相关危险因素一致,入院NIHSS评分相差不超过1分选择本库中急性脑梗死病例进行1:1配对分析。
溶栓组病例排除标准:①各种非动脉粥样硬化性卒中;②CT显示已经具有明显的占位效应及中线移位;③血压≥180/110mmHg;血糖<27mmol/L或>222mmol/L;④严重的肝肾功能障碍;⑤既往有出血性卒中,发病前2周有消化道和泌尿系出血;⑥应用抗凝剂和卒中发作前48小时内应用肝素者;⑦卒中发作伴癫痫病;⑧凝血酶原时间延长。治疗方法:输注r-tpA前,监测血压,血压<180/105mmHg,再用药。
观察与护理:①监测生命体征,神经功能变化。溶栓时每15分钟测血压1次,监测2小时。其后30分钟测1次,测6小时。其后1小时测血压1次,测16小时,血压控制在180/105mmHg以内避免血压过低,维持在140～160/75～90mmHg,测脉搏和呼吸q 1小时,测12小时,其后2小时测1次,测12小时。②神经功能评分q 1小时,测6小时。其后q 3小时,测72小时。内容包括意识水平、理解力、语言功能、视野是否缺损。③r-tpA输注后严格卧床24小时。④严密观察有无出血倾向,出血是溶栓治疗最常见的最危险的并发症[1]。主要原因有:缺血后血管壁损伤、继发纤溶、凝血障碍及血脱离群众屏障通透性增加,伴有再灌注后出血[2],因此,护士应严密观察皮肤、黏膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道有无出血倾向,尤其注意意识、瞳孔以及肢体活动的变化,当发生以下情况:头痛、呕吐、视乳头水肿、脉搏强大、呼吸慌而深、血压升高、言语不清、肢体活动障碍等,提示并发脑出血可能,立即报告医生停止输注溶栓药物,急诊CT检查,及时处理并发症,本组溶栓患者中有3例并发脑出血、1例尿道出血、明显黏膜出血2例、皮下出血1例,经处理后临床症状治愈。⑤用药后45分钟观察舌与唇,判断有无血源性水肿,如果发现血管源性水肿立即报告医生,及时停药,遵医嘱给予抗组胺药物和糖皮质激素。⑥严密观察溶栓后有无血管再闭塞现象及同时出现新发的梗死灶。本组中有1例溶栓后,36小时内再复发,表现为一侧溶栓后肌力恢复,对侧瘫痪,会诊CT排除出血,核磁显示对侧新发梗死灶。⑦r-tpA输注后尽量避免和减少有创性的治疗和检查,如插胃管、尿管等。⑧24小时内不使用阿司匹林和静脉肝素。24小时后复查CT没有出血,可以使用肝素或阿司匹林。
结 果
溶栓过程中建立监护系统,严格观察并记录生命体征、意识、瞳孔、言语、面舌瘫、肌体肌力等情况,于溶栓前、溶栓中、溶栓后24小时、21天进行测评,本组患者在24小时内评分值迅速上升,平均住院天数13天。
溶栓组在3个月、6个月BI评分,MRS评分均优于与非溶栓组,且有显著性差异,见表1～4。
讨 论
2004年美国卒中协会的声明中,特别推荐3小时内静脉内重组织型纤溶酶原激活剂(r-tpA)溶栓治疗[3],然而溶栓治疗可使脑梗死临床过程复杂化、非典型化,因此,在护理上掌握其规律性,提高对病情观察的预见性及准确性是非常重要的。急性脑梗死是严重危害人类健康的常见病,被称为当今人类的“三大杀手”之一[4],有人认为r-tpA溶栓治疗不应称为抢救生命,而应称为带有风险的主动救助,因为它伴随着症状性脑出血的风险,每1000例接受r-tpA静脉溶栓治疗,严重残障及死亡病例可减少110例。通过本组分析,行早期r-tpA静脉溶栓,可以加快神经功能康复速度 ,缩短住院时间,降低总体医疗费用,提高患者生活质量。
参考文献
1 薜群.溶栓治疗脑卒中治疗研究进展.国外医学•脑血管疾病分册,1997,4(4):210.
2 高忠恩,郝玉璞,等.脑梗死溶栓治疗伴发颅内出血的危险.中华神经科杂志,2000,35(4):210.
3 许丹,孙晓江,等.急性脑梗死的r-tpA治疗.中国老年杂志,2004,24(4):165-169.
4 孙晓江.急性脑梗死的溶栓治疗.世界临床药物杂志,2005,26:3.