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摘 要：目的 ： 探究水平直肌移位術治疗斜视的临床治疗效果。方法 ： 选取我院2011年5月～2013年5月门诊102例无明显上斜肌功能亢进的A型斜视患者进行单眼或者双眼水平直肌移位术治疗，观察患者术前术后眼位、双眼视觉情况以及眼球运动。结果：102例A型斜视患者手术后A征消失95例，7例上下转眼位相差10.0～15.0之间，临床治疗率达93.14%。结论：采用水平直肌移位术治疗斜视具有显著的临床治疗效果，可帮助患者眼睛恢复健康，是临床上治疗斜视的首选方法。
关键词：水平直肌移位术；斜视；临床疗效；A型
斜视是指两眼不能同时注视目标，属于眼外肌疾病，可以分为共同性斜视及麻痹性斜视两类。共同性斜视以眼位偏向颞侧，临床症状为眼球无运动障碍、无复视。麻痹性斜视则表现为眼球运动受限、复视，并有眩晕、步态不稳、恶心、头晕等全身症状。斜视的发病原因较为复杂，现代西医学除了诊断病因进行手术治疗外，对于病因不明的患者，尚且无有效的方法[1]。而A-V型的斜视是一种特殊水平斜视，它表示在水平斜视的同时还伴有垂直方向非共同性斜视，A型斜视多伴有上斜肌功能亢进，近年来越来越多的研究表明上斜肌减弱术在A型斜视治疗中的作用。我院对102例无明显上斜肌功能亢进的A型斜视患者采取水平直肌移位术治疗，取得一定成果，现将结果进行如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2011年5月至2013年5月门诊102例无明显上斜肌功能亢进的A型斜视患者进行研究，其中外斜视90例，内斜视12例，男性52例，女性50例，年龄5岁～42岁，平均年龄（23.1±1.5）岁。
1.2检查方法
1.2.1眼位检查
使用角膜映光法观察患者正前方、向上向下注视时斜视度，三菱镜加遮盖检查33.0cm及5.0m水平斜视度。同时检查正前方、上下转25°以及9个诊断方位的斜视度。有屈光不正的患者进行矫正屈光以后检查。102例患者上下斜视度差为15～65之间。A征诊断标准，根据1987年中华医学会眼科学会斜视弱视防治组的规定[2]，以向上注视时斜视度与向下注视时斜视度的差大于等于10作为诊断的标准。
1.2.2眼球运动检查
①主要检查患者是否伴有上斜肌功能亢进以及亢进程度，采用+-～+++进行描述。方法为观察双眼同时向下与右下转动时双眼角膜互相位置关系判定上斜肌是否亢进以及抗进度。如果确定为上斜肌功能亢进，就以垂直斜度5°为+，10°则为++，而15°则为+++。②直肌功能检查，以双眼向右下、左下运动时外转眼角膜上缘高于内外眦水平连续作为标准，若外转眼角膜的上缘明显高于内外眦连线，双眼存在垂直斜视，则可考虑为外转眼下直肌不足。若外转眼可以达到内外眦连线，内转眼比外转眼低，则可考虑为内转眼上斜肌功能亢进。
1.3手术方法
对患者行水平斜视矫正的同时进行内外直肌上下移位术，外直肌向下方移位，内直肌向上方移位，移位量5.0mm～10.0mm，根据上下斜视度之差决定，尽可能采取双眼对称手术，如果不能对称手术则采用内外直肌同时移位。
2.2双眼视情况：除了手术前6例间歇性外斜视有立体视以外，手术后12例恢复双眼视，3例有立体视，其余81例无同时视。
2.3患者眼球运动情况：102例患者手术后均无旋转复视，82例下直肌功能不足的外斜A征患者手术后下直肌均有所改善。
3讨论
A-V斜视的病因目前尚且无统一的看法，综合起来大概有几种学说：①斜肌亢进学说一般认为是其的主要原因，目前大部分相关A-V征的文献也支持这一学说[3]。②水平肌学说则认为是由于内外直肌功能异常所导致，国内有关报道显示A型外斜考虑和内直肌功能不足有关系[4]。③垂直肌学说：垂直肌附着点异常以及垂直肌功能异常，上下直肌为内转肌，如双上直肌功能不足，则向上注视时内转作用减弱，发生V现象，双下直肌功能不足则向下注视时内转的作用减弱，出现A现象。
明显上斜肌功能亢进因为其在眼球水平运动内转时，即伴有眼球下转多为上斜肌++～+++亢进，比较容易识别，但是当眼球水平运动没有明显下转的时候，在上斜肌功能眼位双眼出现高低位时，更多研究在以眼位高低程度来判断上斜肌功能的亢进程度。值得注意的是有无侧眼即外转眼的下直肌功能不足。结合眼底照相是否出现内旋，考虑是外转眼的直肌功能不足，还是内转眼的上斜肌功能出现轻度亢进。上斜肌减弱术是上斜肌功能亢进A征首选的治疗方法，但是对于有一定立体视的患者，上斜肌术应是一种禁忌证，避免手术后出现下方视野难克服的旋转复视。对于没有明显上斜肌功能亢进A征患者，水平直肌移位术是一种简单有效的方法。原则上来讲，下直肌功能不足应该首选下直肌缩短术，但是A征患者多数伴有水平斜视，由于一次手术不可超过三条直肌的原因，故而临床上很少采用直肌缩短术。一般认为水平直肌附着点出现异常，就可造成一定程度的垂直斜视，若手术将内外直肌附着点上下移位，就可产生或者减少垂直斜视，由于眼外肌作用是肌肉牵引方法和视轴所成的角度决定的，当水平直肌附着点发生移位以后，肌肉的牵引方法不再和视轴处于同一平面，而是出现一定夹角。此时外、内直肌不再只是单纯的内外转作用，还有着一定程度上下转的作用。向着下移位可以加强下转的作用来矫正上斜视，向上移位可以加强上转的作用来矫正下斜视，且移位量越大，矫正作用则越强。由于水平直肌的垂直移位将肌肉和视轴间的夹角改变，在产生上下转作用的时候，还有可能出现选择的作用。但是有关文献中，Henry[5]以及Oya[6]等研究发现在A-V型斜视手术中，单眼的水平直肌垂直移位不会使得患者出现旋转斜视，这可能和其垂直移位的量比较小有关系。因而，我们可以相信在小角度的垂直斜视中，不用担心水平直肌发生垂直移位会给患者带来旋转斜视所产生的不适感。本文研究发现，采用水平直肌移位术治疗斜视有着显著的临床治疗效果，可帮助患者双眼恢复正常。
综上所述，除了上斜肌功能亢进以外，下直肌功能不足时导致患者出现A型斜视的最重要的一个原因，而水平直肌移位术是一种治疗A征的简单且有效的方法，对于无明显的上斜肌功能亢进的患者来说，水平直肌移位术避免了没有必要的上斜肌手术以及上斜肌手术操作不当引发的并发症，减少了对患者身体的伤害，加快了其双眼恢复正常的速度。
参考文献：
[1]殷小龙，邓燕，杨洋等.内斜视V征的手术治疗和临床观察[J].眼科新进展，2012，32（9）：853-854，858.
[2]罗中伶，张立新，朱国平等.水平直肌垂直移位术治疗V型斜视疗效观察[J].医学美学美容（中旬刊），2012，20（10）：112，114
[3]吴夕，蒋晶晶，牛兰俊等.A-V型斜视合并斜肌功能异常的手术特点[J].中国实用眼科杂志，2011，29（12）：1305-1308.
[4]刘媛.先天性内斜视的手术治疗和术后双眼单视功能的观察[D].河北医科大学， 2013，16（2）：573-574.
[5]张丽萍，李立.不同术式对Ⅴ型外斜视的治疗效果[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2014，36（1）：71-72.
[6]董建刚，臧红艳.外斜V征手术疗效分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2012，20（2）：67-69.
关键词：水平直肌移位术；斜视；临床疗效；A型
斜视是指两眼不能同时注视目标，属于眼外肌疾病，可以分为共同性斜视及麻痹性斜视两类。共同性斜视以眼位偏向颞侧，临床症状为眼球无运动障碍、无复视。麻痹性斜视则表现为眼球运动受限、复视，并有眩晕、步态不稳、恶心、头晕等全身症状。斜视的发病原因较为复杂，现代西医学除了诊断病因进行手术治疗外，对于病因不明的患者，尚且无有效的方法[1]。而A-V型的斜视是一种特殊水平斜视，它表示在水平斜视的同时还伴有垂直方向非共同性斜视，A型斜视多伴有上斜肌功能亢进，近年来越来越多的研究表明上斜肌减弱术在A型斜视治疗中的作用。我院对102例无明显上斜肌功能亢进的A型斜视患者采取水平直肌移位术治疗，取得一定成果，现将结果进行如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2011年5月至2013年5月门诊102例无明显上斜肌功能亢进的A型斜视患者进行研究，其中外斜视90例，内斜视12例，男性52例，女性50例，年龄5岁～42岁，平均年龄（23.1±1.5）岁。
1.2检查方法
1.2.1眼位检查
使用角膜映光法观察患者正前方、向上向下注视时斜视度，三菱镜加遮盖检查33.0cm及5.0m水平斜视度。同时检查正前方、上下转25°以及9个诊断方位的斜视度。有屈光不正的患者进行矫正屈光以后检查。102例患者上下斜视度差为15～65之间。A征诊断标准，根据1987年中华医学会眼科学会斜视弱视防治组的规定[2]，以向上注视时斜视度与向下注视时斜视度的差大于等于10作为诊断的标准。
1.2.2眼球运动检查
①主要检查患者是否伴有上斜肌功能亢进以及亢进程度，采用+-～+++进行描述。方法为观察双眼同时向下与右下转动时双眼角膜互相位置关系判定上斜肌是否亢进以及抗进度。如果确定为上斜肌功能亢进，就以垂直斜度5°为+，10°则为++，而15°则为+++。②直肌功能检查，以双眼向右下、左下运动时外转眼角膜上缘高于内外眦水平连续作为标准，若外转眼角膜的上缘明显高于内外眦连线，双眼存在垂直斜视，则可考虑为外转眼下直肌不足。若外转眼可以达到内外眦连线，内转眼比外转眼低，则可考虑为内转眼上斜肌功能亢进。
1.3手术方法
对患者行水平斜视矫正的同时进行内外直肌上下移位术，外直肌向下方移位，内直肌向上方移位，移位量5.0mm～10.0mm，根据上下斜视度之差决定，尽可能采取双眼对称手术，如果不能对称手术则采用内外直肌同时移位。
2.2双眼视情况：除了手术前6例间歇性外斜视有立体视以外，手术后12例恢复双眼视，3例有立体视，其余81例无同时视。
2.3患者眼球运动情况：102例患者手术后均无旋转复视，82例下直肌功能不足的外斜A征患者手术后下直肌均有所改善。
3讨论
A-V斜视的病因目前尚且无统一的看法，综合起来大概有几种学说：①斜肌亢进学说一般认为是其的主要原因，目前大部分相关A-V征的文献也支持这一学说[3]。②水平肌学说则认为是由于内外直肌功能异常所导致，国内有关报道显示A型外斜考虑和内直肌功能不足有关系[4]。③垂直肌学说：垂直肌附着点异常以及垂直肌功能异常，上下直肌为内转肌，如双上直肌功能不足，则向上注视时内转作用减弱，发生V现象，双下直肌功能不足则向下注视时内转的作用减弱，出现A现象。
明显上斜肌功能亢进因为其在眼球水平运动内转时，即伴有眼球下转多为上斜肌++～+++亢进，比较容易识别，但是当眼球水平运动没有明显下转的时候，在上斜肌功能眼位双眼出现高低位时，更多研究在以眼位高低程度来判断上斜肌功能的亢进程度。值得注意的是有无侧眼即外转眼的下直肌功能不足。结合眼底照相是否出现内旋，考虑是外转眼的直肌功能不足，还是内转眼的上斜肌功能出现轻度亢进。上斜肌减弱术是上斜肌功能亢进A征首选的治疗方法，但是对于有一定立体视的患者，上斜肌术应是一种禁忌证，避免手术后出现下方视野难克服的旋转复视。对于没有明显上斜肌功能亢进A征患者，水平直肌移位术是一种简单有效的方法。原则上来讲，下直肌功能不足应该首选下直肌缩短术，但是A征患者多数伴有水平斜视，由于一次手术不可超过三条直肌的原因，故而临床上很少采用直肌缩短术。一般认为水平直肌附着点出现异常，就可造成一定程度的垂直斜视，若手术将内外直肌附着点上下移位，就可产生或者减少垂直斜视，由于眼外肌作用是肌肉牵引方法和视轴所成的角度决定的，当水平直肌附着点发生移位以后，肌肉的牵引方法不再和视轴处于同一平面，而是出现一定夹角。此时外、内直肌不再只是单纯的内外转作用，还有着一定程度上下转的作用。向着下移位可以加强下转的作用来矫正上斜视，向上移位可以加强上转的作用来矫正下斜视，且移位量越大，矫正作用则越强。由于水平直肌的垂直移位将肌肉和视轴间的夹角改变，在产生上下转作用的时候，还有可能出现选择的作用。但是有关文献中，Henry[5]以及Oya[6]等研究发现在A-V型斜视手术中，单眼的水平直肌垂直移位不会使得患者出现旋转斜视，这可能和其垂直移位的量比较小有关系。因而，我们可以相信在小角度的垂直斜视中，不用担心水平直肌发生垂直移位会给患者带来旋转斜视所产生的不适感。本文研究发现，采用水平直肌移位术治疗斜视有着显著的临床治疗效果，可帮助患者双眼恢复正常。
综上所述，除了上斜肌功能亢进以外，下直肌功能不足时导致患者出现A型斜视的最重要的一个原因，而水平直肌移位术是一种治疗A征的简单且有效的方法，对于无明显的上斜肌功能亢进的患者来说，水平直肌移位术避免了没有必要的上斜肌手术以及上斜肌手术操作不当引发的并发症，减少了对患者身体的伤害，加快了其双眼恢复正常的速度。
参考文献：
[1]殷小龙，邓燕，杨洋等.内斜视V征的手术治疗和临床观察[J].眼科新进展，2012，32（9）：853-854，858.
[2]罗中伶，张立新，朱国平等.水平直肌垂直移位术治疗V型斜视疗效观察[J].医学美学美容（中旬刊），2012，20（10）：112，114
[3]吴夕，蒋晶晶，牛兰俊等.A-V型斜视合并斜肌功能异常的手术特点[J].中国实用眼科杂志，2011，29（12）：1305-1308.
[4]刘媛.先天性内斜视的手术治疗和术后双眼单视功能的观察[D].河北医科大学， 2013，16（2）：573-574.
[5]张丽萍，李立.不同术式对Ⅴ型外斜视的治疗效果[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2014，36（1）：71-72.
[6]董建刚，臧红艳.外斜V征手术疗效分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2012，20（2）：67-69.