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【摘要】 目的：探讨应用解剖型钛板内固定及致密植骨治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法：选取2004年1月-2011年6月本院收治的53例（56足）跟骨关节内骨折患者，采取跟骨外侧入路切开复位，致密植骨支撑关节面骨碎块并用解剖型钛板内固定，围手术期常规应用抗生素防止感染，软组织挫伤严重、血运障碍者高压氧治疗。结果：随访8～32个月，根据Maryland足部评分系统统计疗效。总优良率为83.7%，Ⅳ型优良率为56.2%。结论：采用切开复位解剖型钛板内固定，钛板能有效维持跟骨的整体复位，恢复B?hler’s角、Gissane’s角和跟骨的高度、长度、宽度；骨缺损区致密植骨，关节面骨碎块能得到良好的支撑及复位，高压氧治疗可改善切口软组织局部缺氧状态、血供，促进受损组织再生及愈合，有效预防降低患部皮缘坏死，适时被动和主动功能锻炼，取得较好的临床疗效。
【关键词】 跟骨骨折； 解剖型钛板； 内固定； 人工骨
跟骨为最大的跗骨，呈不规则长方形，前部窄小，后部宽大，上方有三个关节面，后关节面最大，中关节面位于载距突上，载距突支持距骨颈，跟骨及距骨组成纵弓的后臂（内外侧的共同后臂），负担60%的重量。跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折，20%～45%伴有跟骰关节损伤[1]，跟骨骨折多由传达暴力造成。2004年1月-2011年6月本院应用解剖型钛板及致密植骨治疗跟骨关节内骨折53例（56足），现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2004年1月-2011年6月应用解剖型钛板及植骨治疗的53例（56足）跟骨关节内骨折患者，其中男45例（48足），女8例（8足），年龄23～67岁，平均43.9岁。致伤原因：47例因高处坠落致伤，6例为车祸伤。46例（49足）获随访8～32月，平均17个月。所有患者术前常规行跟骨侧位及轴位X线片检查及CT检查，测定B?hler’s角、根据CT结果进行Sanders骨折分型，Ⅱ型13足，Ⅲ型26足，Ⅳ型17足，均为新鲜骨折，未获随访者Ⅱ型3足，Ⅲ型2足，Ⅳ型2足。
1.2 术前准备 常规摄跟骨侧位、轴位X线片，测量相关指标，行水平和冠状面CT扫描或三维重建，以准确评价关节面骨折和整个跟骨骨折的形态变化。正确评价局部软组织损伤和全身情况。应视局部软组织状况、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机，争取在伤后3～7 d手术或延迟手术（伤后1～2周）。延迟手术人数为20例。
1.3 手術方法 手术入路采用跟骨外侧“L”形切口，全层切开直达骨膜，注意保护腓肠神经和腓骨长、短肌腱的同时，紧贴跟骨外侧壁，在腓长肌腱鞘深面将整块皮瓣向上切削，用3根斯氏针分别钻入腓骨远端、距骨、骰骨将其向上弯曲牵开皮瓣，显露跟骨外侧壁、距下关节及前方的跟骰关节，掀开外侧壁骨折块，直视下撬拨、整复塌陷的距下关节面及移位的跟骰关节面，复位时以载距突为复位中心、相应的距骨凹面为模板，关节软骨翻转者撬拨复位，修复关节软骨面缺损，使关节面平整，恢复B?hler’s角、Gissane’s角和跟骨的高度、长度，欺氏针临时固定，术中C形臂透视观察B?hler’s角、Gissane’s角的恢复情况和跟骨的高度、长度、宽度，复位满意后，从外侧壁骨块窗植入人工骨，大缺损区先用条块状骨，再用颗粒骨填密实，在直视下观察，保持好各骨折块的解剖复位和关节面的平整，选用合适的跟骨钛板塑形，紧贴跟骨外侧壁，拧入螺钉固定，再次透视观察B?hler’s角、Gissane’s角的恢复情况和跟骨的高度、长度、宽度，以及内固定的位置、螺钉的长度，以便调整，外踝穴常规放置负压引流管，缝合切口。
1.4 术后处理 术后常规应用抗生素，不做外固定，抬高患肢，使用20%甘露醇或七叶皂甙钠消肿等措施，利于消除肿胀，促进组织修复，部分软组织挫伤严重者早期行高压氧治疗，7～10 d为1疗程。术后24 h开始足趾被动活动，48 h足趾和踝关节的主动活动并逐渐加强，严重粉碎性骨折、内固定稳定性差者适当延迟功能锻炼；术后48 h拔除引流管，定期摄片复查，术后2～3个月开始扶拐部分负重活动，约术后12～18个月拆除内固定物。
1.5 疗效判定标准 根据Maryland足部评分系统（Maryland foot score，MFS），从患者对疼痛主观感觉、功能恢复、运动情况和手术局部外观等方面进行评分，按照分数将患者术后功能恢复情况分为优（90～100分）、良（75～89分）、中（50～74分）和差（<50分）4个等级。
2 结果
术后X线复查显示跟骨长宽、高度均得到纠正，关节面复位，恢复B?hler’s角至正常范围25°～40°，46例患者随访8～32个月不等，平均17个月。
所有患者治疗效果如下：优27足，良14足，可6足，差2足，其中Ⅱ、Ⅲ型可各1足，Ⅳ型可、差分别为4、2足，总优良率为83.7%，Ⅳ型优良率为56.2%。发生明确的早期并发症5足，其中皮肤边缘坏死切口错开3例3足（发生率5.36%，均为Ⅳ型），感染1足，腓肠神经损伤1足。远期发生明显慢性疼痛2足（3.57%），跟骨前部断钉1足。
3 讨论
3.1 切开复位解剖型钛板内固定 跟骨骨折临床上很常见，跟骨关节内骨折，若无移位（SandersⅠ型），可非手术治疗，SandersⅡ-Ⅳ型骨折，国内外大多数学者赞成切开复位内固定治疗[1-2]。跟骨钢板有解剖型钛板、AO跟骨钢板、Y型钢板、H型钢板、迷你钢板等，本组选用解剖型钛板内固定，预弯钛板与跟骨外侧面相服帖，钛板前垂直翼固定跟骨前部（跟骨骰骨端），上斜、中直和后垂直臂分别固定跟骨丘部及载距突、跟骨体和结节部，固定载距突的螺钉应有轻度向心性倾斜，对于对钛板不能固定的较完整的骨折块，也可单独使用螺钉或克氏针辅助固定。跟骨为不规则骨，有多个关节面，术中复位后仅凭直视观察难以准确判断跟骨的复位情况，先行斯氏针或克氏针固定，然后C形臂透视或摄X线片观察B?hler’s角、Gissane’s角的恢复情况和跟骨的高度、长度、宽度，复位满意后再植骨及钛板内固定。张青松等[2]认为对于关节内跟骨骨折，采用关节镜辅助钢板内固定更加接近解剖复位，足部功能恢复满意且并发症少，但基层单位条件所限难以开展。 3.2 关节面骨折的复位及骨缺损区植骨 跟骨骨折主要见于高处坠落伤，跟骨三个关节面之间正常关系的丧失、关节面的不平整和移位必将引起距下关节受力和运动的改变，造成距下关节及其周围关节的继发性损伤，如创伤性关节炎等[1]。近年来生物力学研究显示后关节面即使有1～2 mm的轻微关节面不平整都将引起距下关节负重特点的显著改变[3]。Gavlik等[4-5]发现术后患者有不良主诉的原因，主要与距下关节的不平整有关，而非B？hler’s角的恢复不良，距下关节面不平整>1 mm较关节面平整的患者功能结果差，而B?hler’s角只有相差40%以上时才有明显差别，关节面骨折的复位成为手术治疗跟骨骨折的重点，其复位标准也在逐渐提高，而近来Rammelt等[6]主张后关节面骨折台阶>1 mm均应手术复位。另外，跟骰关节损伤对跟骨骨折的治疗、疗效和预后有重要影响，跟骰关节骨折块的分离或移位≥1 mm为手术适应证[1，7]。关节面骨折的复位成为手术治疗跟骨骨折的重点，跟骨骨折切开复位解剖钛板固定，可有效恢复及维持跟骨整体的B?hler’s角、Gissane’s角和跟骨的高度、长度、宽度，在关节面复位后往往残留骨缺损区，残余空腔需植骨支撑关节面骨碎块，致密植骨是有效地支撑及维持其良好复位的方法，避免术后关节面轻度受压时引起再移位及塌陷，有利于早期非负重活动、功能锻炼。植骨材料多主张用自体髂骨植骨，本组采用人工骨，大的缺损区条状及颗粒状人工骨相结合，致密填充，小部分患者1年后X线片示仍有条状骨末完全吸收，颗粒状人工骨吸收替代好。复位后采用人工骨条、骨粒和自体髂骨植骨修复骨缺损，存在B?hler’s角丢失现象[8-9]。可注射硫酸钙植入+内固定术是治疗累及距下关节跟骨骨折的一种有效方法[10]。磷酸钙骨水泥填充跟骨后关节面压缩缺损模型，固化后的跟骨强度远大于人体跟骨的静强度标准[11]，要将关节面骨折台阶复位并维持在1 mm內，可注射的人工骨水泥及人工骨浆填充骨缺损区应是一个新的选择，但是否存在B?hler’s角丢失现象，国内缺乏相关报道。
3.3 跟骨骨折术后切口皮肤坏死及不愈合的处理 皮肤坏死率与术前软组织的条件、皮瓣类型、皮瓣牵拉情况与手术时间有关，一般选择皮肤出现“皱皮征”时手术，术中采用全厚皮瓣，并避免过分牵拉和反折，术前、术后使用消肿药物治疗，抬高患肢，结合理疗及高压氧治疗[12]。本组切口皮肤软组织坏死、错开、接骨板外露3例，均为Ⅳ型骨折，跟部外侧软组织挫伤严重，皮肤有张力性水疱，术中发现软组织挫伤严重，有局部缺血坏死，清创切除后勉强能缝合，但张力大，术后换药见局部软组织血运差，皮肤发暗，有污秽坏死组织液渗出，其中1例并发感染，细菌培养有表皮葡萄球菌生长，根据药敏试验使用敏感抗菌素治疗，行高压氧治疗1～2个疗程，外露接骨板周围逐渐长出新鲜肉芽组织，并最终覆盖内固定物，皮肤爬行愈合，无发生跟骨骨髓炎及需去除内固定物才能愈合的病例。对于软组织挫伤、肿胀严重的患者，肿胀消退后再手术可减少该类并发症，但因局部挫伤重，血运障碍，手术本身又是一次创伤，即使出现“皱皮征”后再手术无可避免地又会发生不同程度的肿胀、切口皮缘血运障碍等，高压氧治疗可提高跟骨骨折术后切口局部血液供应，改善局部缺氧状态，促进受损组织愈合，有效预防降低患部皮缘坏死[13]。
跟骨呈不规则长方形，手术需恢复多个解剖关系，包括恢复B?hler’s角、G issane’s角和跟骨的高度、长度、宽度并重建所有关节面，高能损伤后传导重力的部位骨质及关节面粉碎并受压变形，复杂的解剖关系难以完全恢复，关节面骨折的复位成为手术治疗跟骨骨折的重点，采用切开复位解剖型钛板内固定，钛板能有效维持跟骨的整体复位，恢复B?hler’s角、Gissane’s角和跟骨的高度、长度、宽度[14]。骨缺损区致密植骨，关节面骨碎块能得到良好的支撑及维持其复位，高压氧治疗可改善切口软组织局部缺氧状态、血供，促进受损组织再生及愈合，有效预防降低患部皮缘坏死，适时被动和主动功能锻炼，可取得良好的临床疗效。
参考文献
[1]俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志，2006，26（2）：134-140.
[2]张青松，王洪，杨述华，等.关节镜辅助下钢板内固定治疗关节内跟骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2006，14（2）：86-88.
[3] Mulcahy D M，McCormack D M，Stephens M M.Intra-articular calcaneal fractures：effect of open reduction and internal fixation on the contact characteristics of the subtalar joint[J].Foot Ankle lnt，1998，19（12）：842-848.
[4] Gavlik J，Rammelt S，Zwipp H.Percutaneous，arthroscopically-assisted osteosynthesis of calcaneus fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2002，122（8）：424-428.
[5] Gavlik J M，Rammelt S，Zwipp H.The use of subtalar arthroscopy in open reduction and internal fixation of intra-articular calcaneal fractures[J].Injury，2002，33（1）：63-71.
[6] Rammelt S，Gavlik J M，Barthel S，et al.The value of subtalar arthroscopy in the management of intra-articular calcaneus fractures[J].Foot and ankle international，2002，23（10）：906-916.
[7]俞光荣，梅炯，朱辉，等.伴有跟骰关节损伤的跟骨骨折[J].中华骨科杂志，2004，24（1）：15-18.
[8]陈华，唐佩福，梁向党，等.Osteoset?人工骨加内固定治疗跟骨骨折疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2008，16（10）：728-730.
[9] Longino D，Buckley R E.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures：is it helpful？[J].Journal of orthopaedic trauma，2001，15（4）：280-286.
[10]周军杰，俞光荣，曹成福，等.可注射硫酸钙植入治疗跟骨关节内骨折[J].中国临床康复，2006，10（41）：50-52.
[11]夏睿，刘金华，董启榕.两种骨水泥填充跟骨后关节面下压缩缺损模型的实验比较[J].江苏医药，2006，32（2）：172-173.
[12]高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J].中华骨科杂志，2005，25（1）：41-45.
[13]陈丽红，杨启菁，刘洪波.高压氧治疗跟骨骨折术后切口血运障碍的疗效观察[J].实用骨科杂志，2010，16（11）：819-821.
[14]徐迎军，郑军卯.29例跟骨骨折的手术治疗[J].中国医学创新，2010，7（22）：137-138.
（收稿日期：2013-05-29） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 跟骨骨折； 解剖型钛板； 内固定； 人工骨
跟骨为最大的跗骨，呈不规则长方形，前部窄小，后部宽大，上方有三个关节面，后关节面最大，中关节面位于载距突上，载距突支持距骨颈，跟骨及距骨组成纵弓的后臂（内外侧的共同后臂），负担60%的重量。跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折，20%～45%伴有跟骰关节损伤[1]，跟骨骨折多由传达暴力造成。2004年1月-2011年6月本院应用解剖型钛板及致密植骨治疗跟骨关节内骨折53例（56足），现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2004年1月-2011年6月应用解剖型钛板及植骨治疗的53例（56足）跟骨关节内骨折患者，其中男45例（48足），女8例（8足），年龄23～67岁，平均43.9岁。致伤原因：47例因高处坠落致伤，6例为车祸伤。46例（49足）获随访8～32月，平均17个月。所有患者术前常规行跟骨侧位及轴位X线片检查及CT检查，测定B?hler’s角、根据CT结果进行Sanders骨折分型，Ⅱ型13足，Ⅲ型26足，Ⅳ型17足，均为新鲜骨折，未获随访者Ⅱ型3足，Ⅲ型2足，Ⅳ型2足。
1.2 术前准备 常规摄跟骨侧位、轴位X线片，测量相关指标，行水平和冠状面CT扫描或三维重建，以准确评价关节面骨折和整个跟骨骨折的形态变化。正确评价局部软组织损伤和全身情况。应视局部软组织状况、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机，争取在伤后3～7 d手术或延迟手术（伤后1～2周）。延迟手术人数为20例。
1.3 手術方法 手术入路采用跟骨外侧“L”形切口，全层切开直达骨膜，注意保护腓肠神经和腓骨长、短肌腱的同时，紧贴跟骨外侧壁，在腓长肌腱鞘深面将整块皮瓣向上切削，用3根斯氏针分别钻入腓骨远端、距骨、骰骨将其向上弯曲牵开皮瓣，显露跟骨外侧壁、距下关节及前方的跟骰关节，掀开外侧壁骨折块，直视下撬拨、整复塌陷的距下关节面及移位的跟骰关节面，复位时以载距突为复位中心、相应的距骨凹面为模板，关节软骨翻转者撬拨复位，修复关节软骨面缺损，使关节面平整，恢复B?hler’s角、Gissane’s角和跟骨的高度、长度，欺氏针临时固定，术中C形臂透视观察B?hler’s角、Gissane’s角的恢复情况和跟骨的高度、长度、宽度，复位满意后，从外侧壁骨块窗植入人工骨，大缺损区先用条块状骨，再用颗粒骨填密实，在直视下观察，保持好各骨折块的解剖复位和关节面的平整，选用合适的跟骨钛板塑形，紧贴跟骨外侧壁，拧入螺钉固定，再次透视观察B?hler’s角、Gissane’s角的恢复情况和跟骨的高度、长度、宽度，以及内固定的位置、螺钉的长度，以便调整，外踝穴常规放置负压引流管，缝合切口。
1.4 术后处理 术后常规应用抗生素，不做外固定，抬高患肢，使用20%甘露醇或七叶皂甙钠消肿等措施，利于消除肿胀，促进组织修复，部分软组织挫伤严重者早期行高压氧治疗，7～10 d为1疗程。术后24 h开始足趾被动活动，48 h足趾和踝关节的主动活动并逐渐加强，严重粉碎性骨折、内固定稳定性差者适当延迟功能锻炼；术后48 h拔除引流管，定期摄片复查，术后2～3个月开始扶拐部分负重活动，约术后12～18个月拆除内固定物。
1.5 疗效判定标准 根据Maryland足部评分系统（Maryland foot score，MFS），从患者对疼痛主观感觉、功能恢复、运动情况和手术局部外观等方面进行评分，按照分数将患者术后功能恢复情况分为优（90～100分）、良（75～89分）、中（50～74分）和差（<50分）4个等级。
2 结果
术后X线复查显示跟骨长宽、高度均得到纠正，关节面复位，恢复B?hler’s角至正常范围25°～40°，46例患者随访8～32个月不等，平均17个月。
所有患者治疗效果如下：优27足，良14足，可6足，差2足，其中Ⅱ、Ⅲ型可各1足，Ⅳ型可、差分别为4、2足，总优良率为83.7%，Ⅳ型优良率为56.2%。发生明确的早期并发症5足，其中皮肤边缘坏死切口错开3例3足（发生率5.36%，均为Ⅳ型），感染1足，腓肠神经损伤1足。远期发生明显慢性疼痛2足（3.57%），跟骨前部断钉1足。
3 讨论
3.1 切开复位解剖型钛板内固定 跟骨骨折临床上很常见，跟骨关节内骨折，若无移位（SandersⅠ型），可非手术治疗，SandersⅡ-Ⅳ型骨折，国内外大多数学者赞成切开复位内固定治疗[1-2]。跟骨钢板有解剖型钛板、AO跟骨钢板、Y型钢板、H型钢板、迷你钢板等，本组选用解剖型钛板内固定，预弯钛板与跟骨外侧面相服帖，钛板前垂直翼固定跟骨前部（跟骨骰骨端），上斜、中直和后垂直臂分别固定跟骨丘部及载距突、跟骨体和结节部，固定载距突的螺钉应有轻度向心性倾斜，对于对钛板不能固定的较完整的骨折块，也可单独使用螺钉或克氏针辅助固定。跟骨为不规则骨，有多个关节面，术中复位后仅凭直视观察难以准确判断跟骨的复位情况，先行斯氏针或克氏针固定，然后C形臂透视或摄X线片观察B?hler’s角、Gissane’s角的恢复情况和跟骨的高度、长度、宽度，复位满意后再植骨及钛板内固定。张青松等[2]认为对于关节内跟骨骨折，采用关节镜辅助钢板内固定更加接近解剖复位，足部功能恢复满意且并发症少，但基层单位条件所限难以开展。 3.2 关节面骨折的复位及骨缺损区植骨 跟骨骨折主要见于高处坠落伤，跟骨三个关节面之间正常关系的丧失、关节面的不平整和移位必将引起距下关节受力和运动的改变，造成距下关节及其周围关节的继发性损伤，如创伤性关节炎等[1]。近年来生物力学研究显示后关节面即使有1～2 mm的轻微关节面不平整都将引起距下关节负重特点的显著改变[3]。Gavlik等[4-5]发现术后患者有不良主诉的原因，主要与距下关节的不平整有关，而非B？hler’s角的恢复不良，距下关节面不平整>1 mm较关节面平整的患者功能结果差，而B?hler’s角只有相差40%以上时才有明显差别，关节面骨折的复位成为手术治疗跟骨骨折的重点，其复位标准也在逐渐提高，而近来Rammelt等[6]主张后关节面骨折台阶>1 mm均应手术复位。另外，跟骰关节损伤对跟骨骨折的治疗、疗效和预后有重要影响，跟骰关节骨折块的分离或移位≥1 mm为手术适应证[1，7]。关节面骨折的复位成为手术治疗跟骨骨折的重点，跟骨骨折切开复位解剖钛板固定，可有效恢复及维持跟骨整体的B?hler’s角、Gissane’s角和跟骨的高度、长度、宽度，在关节面复位后往往残留骨缺损区，残余空腔需植骨支撑关节面骨碎块，致密植骨是有效地支撑及维持其良好复位的方法，避免术后关节面轻度受压时引起再移位及塌陷，有利于早期非负重活动、功能锻炼。植骨材料多主张用自体髂骨植骨，本组采用人工骨，大的缺损区条状及颗粒状人工骨相结合，致密填充，小部分患者1年后X线片示仍有条状骨末完全吸收，颗粒状人工骨吸收替代好。复位后采用人工骨条、骨粒和自体髂骨植骨修复骨缺损，存在B?hler’s角丢失现象[8-9]。可注射硫酸钙植入+内固定术是治疗累及距下关节跟骨骨折的一种有效方法[10]。磷酸钙骨水泥填充跟骨后关节面压缩缺损模型，固化后的跟骨强度远大于人体跟骨的静强度标准[11]，要将关节面骨折台阶复位并维持在1 mm內，可注射的人工骨水泥及人工骨浆填充骨缺损区应是一个新的选择，但是否存在B?hler’s角丢失现象，国内缺乏相关报道。
3.3 跟骨骨折术后切口皮肤坏死及不愈合的处理 皮肤坏死率与术前软组织的条件、皮瓣类型、皮瓣牵拉情况与手术时间有关，一般选择皮肤出现“皱皮征”时手术，术中采用全厚皮瓣，并避免过分牵拉和反折，术前、术后使用消肿药物治疗，抬高患肢，结合理疗及高压氧治疗[12]。本组切口皮肤软组织坏死、错开、接骨板外露3例，均为Ⅳ型骨折，跟部外侧软组织挫伤严重，皮肤有张力性水疱，术中发现软组织挫伤严重，有局部缺血坏死，清创切除后勉强能缝合，但张力大，术后换药见局部软组织血运差，皮肤发暗，有污秽坏死组织液渗出，其中1例并发感染，细菌培养有表皮葡萄球菌生长，根据药敏试验使用敏感抗菌素治疗，行高压氧治疗1～2个疗程，外露接骨板周围逐渐长出新鲜肉芽组织，并最终覆盖内固定物，皮肤爬行愈合，无发生跟骨骨髓炎及需去除内固定物才能愈合的病例。对于软组织挫伤、肿胀严重的患者，肿胀消退后再手术可减少该类并发症，但因局部挫伤重，血运障碍，手术本身又是一次创伤，即使出现“皱皮征”后再手术无可避免地又会发生不同程度的肿胀、切口皮缘血运障碍等，高压氧治疗可提高跟骨骨折术后切口局部血液供应，改善局部缺氧状态，促进受损组织愈合，有效预防降低患部皮缘坏死[13]。
跟骨呈不规则长方形，手术需恢复多个解剖关系，包括恢复B?hler’s角、G issane’s角和跟骨的高度、长度、宽度并重建所有关节面，高能损伤后传导重力的部位骨质及关节面粉碎并受压变形，复杂的解剖关系难以完全恢复，关节面骨折的复位成为手术治疗跟骨骨折的重点，采用切开复位解剖型钛板内固定，钛板能有效维持跟骨的整体复位，恢复B?hler’s角、Gissane’s角和跟骨的高度、长度、宽度[14]。骨缺损区致密植骨，关节面骨碎块能得到良好的支撑及维持其复位，高压氧治疗可改善切口软组织局部缺氧状态、血供，促进受损组织再生及愈合，有效预防降低患部皮缘坏死，适时被动和主动功能锻炼，可取得良好的临床疗效。
参考文献
[1]俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志，2006，26（2）：134-140.
[2]张青松，王洪，杨述华，等.关节镜辅助下钢板内固定治疗关节内跟骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2006，14（2）：86-88.
[3] Mulcahy D M，McCormack D M，Stephens M M.Intra-articular calcaneal fractures：effect of open reduction and internal fixation on the contact characteristics of the subtalar joint[J].Foot Ankle lnt，1998，19（12）：842-848.
[4] Gavlik J，Rammelt S，Zwipp H.Percutaneous，arthroscopically-assisted osteosynthesis of calcaneus fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2002，122（8）：424-428.
[5] Gavlik J M，Rammelt S，Zwipp H.The use of subtalar arthroscopy in open reduction and internal fixation of intra-articular calcaneal fractures[J].Injury，2002，33（1）：63-71.
[6] Rammelt S，Gavlik J M，Barthel S，et al.The value of subtalar arthroscopy in the management of intra-articular calcaneus fractures[J].Foot and ankle international，2002，23（10）：906-916.
[7]俞光荣，梅炯，朱辉，等.伴有跟骰关节损伤的跟骨骨折[J].中华骨科杂志，2004，24（1）：15-18.
[8]陈华，唐佩福，梁向党，等.Osteoset?人工骨加内固定治疗跟骨骨折疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2008，16（10）：728-730.
[9] Longino D，Buckley R E.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures：is it helpful？[J].Journal of orthopaedic trauma，2001，15（4）：280-286.
[10]周军杰，俞光荣，曹成福，等.可注射硫酸钙植入治疗跟骨关节内骨折[J].中国临床康复，2006，10（41）：50-52.
[11]夏睿，刘金华，董启榕.两种骨水泥填充跟骨后关节面下压缩缺损模型的实验比较[J].江苏医药，2006，32（2）：172-173.
[12]高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J].中华骨科杂志，2005，25（1）：41-45.
[13]陈丽红，杨启菁，刘洪波.高压氧治疗跟骨骨折术后切口血运障碍的疗效观察[J].实用骨科杂志，2010，16（11）：819-821.
[14]徐迎军，郑军卯.29例跟骨骨折的手术治疗[J].中国医学创新，2010，7（22）：137-138.
（收稿日期：2013-05-29） （本文编辑：欧丽）