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【摘要】目的 探讨肺炎支原体感染的儿童大叶性肺炎的临床特征，以提高对本病诊断治疗方面的认识。方法 对56例支原体感染的大叶性肺炎的临床表现、实验室检查及胸片、CT特点以及治疗和转归进行回顾性分析。结果 发病年龄7～14岁占75%，均有发热、咳嗽表现，肺部体征表现轻，23.2%有少量中小水泡音，白细胞升高者73.2% ，C反应蛋白升高者60.7%，合并心肌和肝功能损害分别为12.5%、16.1%，影像学检查右肺病变占75%，右下叶最多见44.6%，胸腔积液26.8%，33.9%患者10天治愈。结论 对表现为发热、咳嗽的年长儿尽早做胸部CT检查可得到早期诊断，并做支原体抗体检查明确病原，正确选择抗生素配合糖皮质激素治疗可取得满意疗效。
【关键词】 肺炎支原体 儿童 大葉性肺炎 诊断 治疗
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0030-02
肺炎是小儿的一种主要常见病，四季均可发病，以冬春寒冷季节发病率较高。年长儿由于机体反应性逐渐成熟，局限感染的能力增强，往往会出现较大病灶，呈现为大叶性肺炎。因早期主要以高热、咳嗽起病，肺部体征不典型，给诊断治疗带来了一定困难。现将我院近年来收治的56例肺炎支原体感染的大叶性肺炎患者的临床资料进行回顾性分析，旨在提高对本病的认识，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院儿科2010年1月～2014年7月收治的支原体感染的大叶性肺炎患者56例，其中男30例（53.6%），女26例（46.4%）；年龄：4～6岁14例（25%），7～10岁23例（41.1%），11～14岁19例（33.9%）。入院时病程最短3天，最长8天，其中3天者8例，4～5天者25例，6～7天20例，8天3例。
1.2诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》第7版大叶性肺炎的诊断标准【1】：①临床表现为发热、咳嗽、气促、胸痛等；②体检：肺部呼吸音粗，可闻及湿罗音，局部呼吸音减弱，叩诊呈浊音或实音；③胸部影像学提示均一的实变影像。
1.3方法 回顾分析全部病例的临床资料，包括症状、体征，血常规、肝肾功能、心肌酶谱、C反应蛋白、PPD试验、支原体抗体、胸片和胸部CT检查结果。
1.4结果 56例患者中，发热56例（100%），其中37.8～38.4℃16例（28.6%），38.5～39.4℃27例（48.2%），>39.5℃13例（23.2%）。咳嗽56例（100%），其中12例（21.4%）在发热3天后才出现咳嗽，干咳29例（51.8%），咳出少量白色粘痰19例（33.9%），有痰声咳不出者8例（14.3%）。胸痛7例（12.5%），气促22例（39.3%）。呼吸音减低23例（41.1%），呼吸音粗20例（35.7%），少量中水泡音13例（23.2%）。血常规白细胞正常15例（26.8%），11～20×109/L29例（51.8%），>21×109/L12例（21.4%）。C反应蛋白升高者34例（60.7%），心肌酶轻度升高7例（12.5%），肝功能轻度异常9例（16.1%），血支原体IgM阳性56例（100%），PPD试验1u、5u均为阴性。56例先拍胸片再做胸部CT，胸片17例（30.4%）表现为肺纹理增粗，39例（69.6%）为不同程度片状密度增高影，同侧肋膈角模糊5例（8.9%）；胸部CT为肺叶内实变影，其中右下叶25例（44.6%），右中叶8例（14.3%），右上叶9例（16.1%），左下叶12例（21.4%），左上叶2例（3.6%），伴同侧少量胸腔积液15例（26.8%）。
1.5治疗及转归 全部病例应用阿奇霉素治疗，按10mg/kg/d，分2次应用，先用7天停3天。对中毒症状重及合并胸腔积液者给予甲泼尼龙2mg/kg/d，应用3～5天。退热时间：2天8例，3天24例，5天19例，6天4例，7天1例。治疗10天复查胸部CT，15例（100%）积液全部吸收。19例（33.9%）病变完全吸收、症状体征消失，治愈出院。29例（51.8%）病变明显吸收，8例（14.3%）病变少部分吸收，这37例患者肺部体征消失，咳嗽较轻，继续应用阿奇霉素5天，咳嗽基本消失，停药出院观察，出院半月复查CT病变全部吸收。
2.讨论
肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的病原微生物，通过呼吸道飞沫传染，由其感染引起的支原体肺炎多见于学龄儿童和青年，患病初期可表现为发热，干咳，逐渐分泌痰液，有时阵咳似百日咳样，痰中可有少量血丝，无呼吸困难表现，年长儿往往缺乏显著的胸部特征，并可合并渗出性胸膜炎【1】。近年来支原体感染引起的大叶性肺炎有增多趋势【2】，因临床症状重，体征轻且X线改变明显【3】，往往给本病的早期诊断带来困难，严重威胁了患儿的身体健康。
本病年长儿较多，因为此时机体防御力逐渐成熟，能使病变局限于一个肺叶或一个阶段而不致扩散，加上气候骤变、寒冷等因素，使机体抵抗力降低发病率增加【1】。本组病例7～14岁占75%与其一致。
本组全部病例均有发热、咳嗽，其中体温在38.5℃以上者占71.4%，51.8%为干咳，21.4%在发热3天后才出现咳嗽，胸痛12.5%，肺部体征相对较轻，主要为呼吸音粗或减低，闻及少量中水泡音仅23.2%。实验室检查均经PPD试验排除结核感染，外周血白细胞升高者73.2%，C反应蛋白升高者60.7%，合并轻度心肌损害和肝脏损害者分别为12.5%、16.1%。入院后经胸部X线片及CT检查均显示肺叶内实变影，右肺病变占75%，分别为右下叶44.6%，右中叶14.3%，右上叶16.1%，左肺病变25%，分别为左下叶21.4%，左上叶3.6%，伴同侧少量胸腔积液26.8%，检查结果与文献【4、5】报告一致，因CT具有高分辨性，对确定病变的性质及范围明显优于胸部X线片。因此，对临床表现持续发热、干咳，而肺部体征相对较轻者应考虑大叶性肺炎的可能，并及早进行胸部CT检查以得到早期诊断。并进行相应实验室检查，排除结核感染，及时发现并发症。
目前血支原体抗体检查是诊断支原体肺炎主要检验方法，本组血支原体抗体IgM均呈阳性，结合胸部影像学表现诊断为支原体感染，首选大环内酯类抗生素治疗。我们选用的是阿奇霉素，拟定方案是第1疗程按10mg/kg/d，分2次应用，先用7天停3天，复查胸部CT，没有完全治愈者再按原量应用5天，因临床症状完全恢复所以停药观察，均取得了良好的疗效。目前认为，病原体感染后主要是两种机制形成大叶性肺炎，一是病原菌直接侵入造成组织破坏，另一方面病原菌直接引起的急性炎症反应【6】，因此我们对那些中毒症状重及合并胸腔积液者给予糖皮质激素治疗，既能很好地抑制炎症反应、减少渗出，又能降低体温、缓解中毒症状。因此，对于儿童大叶性肺炎在选用合适的抗生素抗感染的同时，进行抗炎治疗可以取得很好的效果。
综上，儿童支原体感染的大叶性肺炎病例早期主要以发热、干咳为主要症状，而肺部体征相对较轻，及时进行必要的病原学检查及胸部CT检查可早期做出正确诊断，同时针对性的给予抗感染、抗炎治疗，可以取得满意疗效。
参考文献：
[1]胡亚美.江载芳.诸福棠实用儿科学.7版.北京：人民卫生出版社.2002：1175～1191.
[2]王金荣.韩秀珍.宋吉振.支原体肺炎27例临床分析.山东医药，2001，41（11）：19.
[3]王卫平.儿科学.8版.北京：人民卫生出版社.2013：286.
[4]周晓星.儿童大叶性肺炎的CT表现及临床分析[J].中国中西医结合影像学杂志.2014，12（5）：514～515.
[5]夏继国.小儿肺炎支原体肺炎的CT表现[J].中外医疗.2014，33（10）：46～47.
[6]Endeman H.Meijvis SC.Rijkers GT，et al.Systemic cytokine response in patients with community-acquired pneumonia[J].Eur Respir J ，2011，37（6）：1431～1438.
【关键词】 肺炎支原体 儿童 大葉性肺炎 诊断 治疗
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0030-02
肺炎是小儿的一种主要常见病，四季均可发病，以冬春寒冷季节发病率较高。年长儿由于机体反应性逐渐成熟，局限感染的能力增强，往往会出现较大病灶，呈现为大叶性肺炎。因早期主要以高热、咳嗽起病，肺部体征不典型，给诊断治疗带来了一定困难。现将我院近年来收治的56例肺炎支原体感染的大叶性肺炎患者的临床资料进行回顾性分析，旨在提高对本病的认识，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院儿科2010年1月～2014年7月收治的支原体感染的大叶性肺炎患者56例，其中男30例（53.6%），女26例（46.4%）；年龄：4～6岁14例（25%），7～10岁23例（41.1%），11～14岁19例（33.9%）。入院时病程最短3天，最长8天，其中3天者8例，4～5天者25例，6～7天20例，8天3例。
1.2诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》第7版大叶性肺炎的诊断标准【1】：①临床表现为发热、咳嗽、气促、胸痛等；②体检：肺部呼吸音粗，可闻及湿罗音，局部呼吸音减弱，叩诊呈浊音或实音；③胸部影像学提示均一的实变影像。
1.3方法 回顾分析全部病例的临床资料，包括症状、体征，血常规、肝肾功能、心肌酶谱、C反应蛋白、PPD试验、支原体抗体、胸片和胸部CT检查结果。
1.4结果 56例患者中，发热56例（100%），其中37.8～38.4℃16例（28.6%），38.5～39.4℃27例（48.2%），>39.5℃13例（23.2%）。咳嗽56例（100%），其中12例（21.4%）在发热3天后才出现咳嗽，干咳29例（51.8%），咳出少量白色粘痰19例（33.9%），有痰声咳不出者8例（14.3%）。胸痛7例（12.5%），气促22例（39.3%）。呼吸音减低23例（41.1%），呼吸音粗20例（35.7%），少量中水泡音13例（23.2%）。血常规白细胞正常15例（26.8%），11～20×109/L29例（51.8%），>21×109/L12例（21.4%）。C反应蛋白升高者34例（60.7%），心肌酶轻度升高7例（12.5%），肝功能轻度异常9例（16.1%），血支原体IgM阳性56例（100%），PPD试验1u、5u均为阴性。56例先拍胸片再做胸部CT，胸片17例（30.4%）表现为肺纹理增粗，39例（69.6%）为不同程度片状密度增高影，同侧肋膈角模糊5例（8.9%）；胸部CT为肺叶内实变影，其中右下叶25例（44.6%），右中叶8例（14.3%），右上叶9例（16.1%），左下叶12例（21.4%），左上叶2例（3.6%），伴同侧少量胸腔积液15例（26.8%）。
1.5治疗及转归 全部病例应用阿奇霉素治疗，按10mg/kg/d，分2次应用，先用7天停3天。对中毒症状重及合并胸腔积液者给予甲泼尼龙2mg/kg/d，应用3～5天。退热时间：2天8例，3天24例，5天19例，6天4例，7天1例。治疗10天复查胸部CT，15例（100%）积液全部吸收。19例（33.9%）病变完全吸收、症状体征消失，治愈出院。29例（51.8%）病变明显吸收，8例（14.3%）病变少部分吸收，这37例患者肺部体征消失，咳嗽较轻，继续应用阿奇霉素5天，咳嗽基本消失，停药出院观察，出院半月复查CT病变全部吸收。
2.讨论
肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的病原微生物，通过呼吸道飞沫传染，由其感染引起的支原体肺炎多见于学龄儿童和青年，患病初期可表现为发热，干咳，逐渐分泌痰液，有时阵咳似百日咳样，痰中可有少量血丝，无呼吸困难表现，年长儿往往缺乏显著的胸部特征，并可合并渗出性胸膜炎【1】。近年来支原体感染引起的大叶性肺炎有增多趋势【2】，因临床症状重，体征轻且X线改变明显【3】，往往给本病的早期诊断带来困难，严重威胁了患儿的身体健康。
本病年长儿较多，因为此时机体防御力逐渐成熟，能使病变局限于一个肺叶或一个阶段而不致扩散，加上气候骤变、寒冷等因素，使机体抵抗力降低发病率增加【1】。本组病例7～14岁占75%与其一致。
本组全部病例均有发热、咳嗽，其中体温在38.5℃以上者占71.4%，51.8%为干咳，21.4%在发热3天后才出现咳嗽，胸痛12.5%，肺部体征相对较轻，主要为呼吸音粗或减低，闻及少量中水泡音仅23.2%。实验室检查均经PPD试验排除结核感染，外周血白细胞升高者73.2%，C反应蛋白升高者60.7%，合并轻度心肌损害和肝脏损害者分别为12.5%、16.1%。入院后经胸部X线片及CT检查均显示肺叶内实变影，右肺病变占75%，分别为右下叶44.6%，右中叶14.3%，右上叶16.1%，左肺病变25%，分别为左下叶21.4%，左上叶3.6%，伴同侧少量胸腔积液26.8%，检查结果与文献【4、5】报告一致，因CT具有高分辨性，对确定病变的性质及范围明显优于胸部X线片。因此，对临床表现持续发热、干咳，而肺部体征相对较轻者应考虑大叶性肺炎的可能，并及早进行胸部CT检查以得到早期诊断。并进行相应实验室检查，排除结核感染，及时发现并发症。
目前血支原体抗体检查是诊断支原体肺炎主要检验方法，本组血支原体抗体IgM均呈阳性，结合胸部影像学表现诊断为支原体感染，首选大环内酯类抗生素治疗。我们选用的是阿奇霉素，拟定方案是第1疗程按10mg/kg/d，分2次应用，先用7天停3天，复查胸部CT，没有完全治愈者再按原量应用5天，因临床症状完全恢复所以停药观察，均取得了良好的疗效。目前认为，病原体感染后主要是两种机制形成大叶性肺炎，一是病原菌直接侵入造成组织破坏，另一方面病原菌直接引起的急性炎症反应【6】，因此我们对那些中毒症状重及合并胸腔积液者给予糖皮质激素治疗，既能很好地抑制炎症反应、减少渗出，又能降低体温、缓解中毒症状。因此，对于儿童大叶性肺炎在选用合适的抗生素抗感染的同时，进行抗炎治疗可以取得很好的效果。
综上，儿童支原体感染的大叶性肺炎病例早期主要以发热、干咳为主要症状，而肺部体征相对较轻，及时进行必要的病原学检查及胸部CT检查可早期做出正确诊断，同时针对性的给予抗感染、抗炎治疗，可以取得满意疗效。
参考文献：
[1]胡亚美.江载芳.诸福棠实用儿科学.7版.北京：人民卫生出版社.2002：1175～1191.
[2]王金荣.韩秀珍.宋吉振.支原体肺炎27例临床分析.山东医药，2001，41（11）：19.
[3]王卫平.儿科学.8版.北京：人民卫生出版社.2013：286.
[4]周晓星.儿童大叶性肺炎的CT表现及临床分析[J].中国中西医结合影像学杂志.2014，12（5）：514～515.
[5]夏继国.小儿肺炎支原体肺炎的CT表现[J].中外医疗.2014，33（10）：46～47.
[6]Endeman H.Meijvis SC.Rijkers GT，et al.Systemic cytokine response in patients with community-acquired pneumonia[J].Eur Respir J ，2011，37（6）：1431～1438.