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[摘要]目的：探讨四肢外伤后皮肤瘢痕的治疗方法。方法：收集2006年-2010年到本院诊治的22例四肢外伤后皮肤局部瘢痕明显增生隆起的患者。全部病例行瘢痕切除后或行切缘皮下松解后拉拢缝合，或行取植皮术覆盖，均细针细线缝合，术后行放射治疗。结果：22例患者治疗后随访2年，15例切口愈合后未再出现明显瘢痕增生隆起，5例切口出现I级或Ⅱ级瘢痕生长，2例再出现切口明显瘢痕增生隆起呈硬条索状（无效，占9.1%），总有效率达90.9%。结论：外伤后四肢皮肤瘢痕的治疗选择手术切除辅以放疗治疗，总体疗效满意，值得临床推广应用。
[关键词]瘢痕切除术；植皮术；放射治疗
[中图分类号]R619+.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）03-0009-03
Abstract： Objective To evaluate the treatment outcomes of the post-traumatic keloid of limbs. Methods We collect 22 cases post-traumatic keloid of limbs in our hospital between 2006-2010. All 22 cases of kaloid were resected completely，or having suture line after the cut edge of subcutaneous release a line or skin grafting to cover，both fine needle thread stitching，followed by radiotherapy in 24 hours. Results 22 patients were followed up for 2 years after the treatment， 15 cases were cured and the were not any recurrence of the keloid，5 cases were partial remission and there were scar of grade 1 or 2 in the incision.2 cases of keloid were recurrence and there were obvious scar in the incision（Invalid，accounting for 9.1%）.All remission rate is 90.9%. Conclusion The treatment of completely resection，followed by radiotherapy is useful and worthing of clinical application.
Key words：scar resection；take skin grafting；radiation therapy
人体由于遭受外来伤害导致皮肤创伤后，伤面或伤口愈合后部分患者会出现瘢痕增生隆起、挛缩情况，一方面会影响肢体关节功能，另一方面会影响美观，因此需要接受进一步治疗。瘢痕形成的原因主要是由于创面或伤口皮缘纤维组织的过度修复所致。本院从2001年开始针对部分瘢痕切除术后愿意接受放疗患者实施放疗治疗。本文收集我科近年部分得到回访的四肢瘢痕手术切除加放疗患者，总体疗效满意，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集2006年-2010年到本院诊治的22例四肢外伤后皮肤挫伤或行皮肤伤口清创缝合术后局部瘢痕明显增生隆起的患者。致伤原因：车祸伤12例，锐器伤6例，自行摔伤4例。损伤类型：皮肤挫伤8例，单纯皮肤挫裂伤10例，开放性骨折或肌腱断裂伤4例。其中，男性18例，女性4例，年龄最小者15岁，最大者52岁，平均年龄31岁。发生于上肢者14例，发生于下肢者8例。皮肤挫伤后出现瘢痕增生隆起时间和例数分别为：2个月2例，3个月4例，4个月2例。皮肤伤口行清创缝合术后出现瘢痕增生隆起时间和例数分别为：2个月4例，3个月5例，4个月4例，6个月1例。
1.2 治疗方法
全部病例均行手术切除瘢痕治疗，切除深度达皮下浅筋膜层或肌筋膜层。针对手术缝合后切口瘢痕呈较窄梭形状隆起者，选择作旁开2mm梭形切口切除，依次切开皮肤、皮下组织、浅筋膜层，沿浅筋膜层作锐性切除瘢痕组织后作切缘皮下游离松解细针细线缝合。皮肤挫伤后呈不规则片状瘢痕隆起者以上法切除后于大腿内侧切取游离中厚皮片行植皮术覆盖修复，所植皮片均细针细线缝合，留线打包后加压包扎，大腿内侧取皮区以凡士林纱布无菌敷料覆盖包扎，应用抗生素预防感染。术后未植皮患者24h内开始辅以局部放射治疗，植皮患者术后1周拆包检查皮肤成活情况，若所植皮肤成活良好，则开始作缝合缘放射治疗。
1.3 放疗设备及方案
使用美国瓦里安公司产高能量直线加速器 电子线放疗200～300cGy 5～7天总放射剂量1 400～1 800cGy。
1.4 疗效评价标准
参照文献提出标准[1]。治愈：无瘢痕生长；显效：治疗后1年出现I级瘢痕生长；有效：治疗后1年出现Ⅱ级瘢痕生长：无效：治疗后1年出现Ⅲ级瘢痕生长或1年内又复发者。总有效率=治愈+显效+有效。
2 结果
术后植皮患者所植皮肤成活良好，无一例发生坏死。22例患者治疗后随访2年，有15例切口愈合后未再出现明显瘢痕增生隆起（治愈，占68.2%），3例切口出现I级瘢痕生长（显效，占13.6%）2例切口出现Ⅱ级瘢痕生长，不影响临近关节活动，偶感轻度瘙痒，无其它不适（有效，占9.1%），2例再出现切口明显瘢痕增生隆起呈硬条索状（无效，占9.1%），总有效率达90.9%。2例复发患者均为肩部外侧瘢痕，考虑肩关节为活动较多区域，刺激纤维组织增生较快，导致复发率增加可能。大腿内侧取皮区患者主要表现为皮肤色素沉着、间断瘙痒不适，无明显瘢痕增生隆起。全部病例未发生放疗后相关并发症：如明显脱发、放射性皮炎、皮肤坏死等。 3 典型病例
某男，35岁，外伤致左小腿下段及左足背皮肤不规则挫裂伤，急诊行清创缝合术，术后伤口未发生感染，皮肤未发生坏死。术后6个月来院复诊时见原创伤术区瘢痕增生挛缩，左足第1～4趾呈仰趾畸形（图1）。入院后，择期在腰麻下行“瘢痕切除术、仰趾畸形矫正克氏针内固定术、取植皮术”，植皮区打包加压包扎。术后1周，拆包检查见所植皮肤成活良好（图2），开始行放疗，术后6周拔出克氏针。术后10个月来院复查，见植皮区平坦，皮肤色素沉着，左足第1～4趾外观正常（图3）。
4 讨论
4.1 瘢痕患者手术指征
笔者认为应包括以下几个方面：①瘢痕增生挛缩，影响肢体功能者；②对美观有要求或要求较高，强烈要求治疗者，尤其是面部瘢痕患者；③瘢痕发生溃烂，或有恶变趋向者。瘢痕治疗前，首先应明确分类以选择合适的治疗方法，这一点在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗中尤为关键[2]。术前应与患者及家属充分沟通，对于手术要达到的预期目的、手术后是否接受放疗及放疗后的并发症、远期效果等应让患者及家属充分了解，以避免其期望值过高与实际治疗效果有差距导致不必要的医疗纠纷。
4.2 瘢痕切除深度选择
参考近年来国内针对瘢痕疙瘩患者手术切除的文献报到，多数医生选择切除深度达脂肪层，但也有医生选择切除深度达深筋膜浅层，并强调指出应彻底切除瘢痕组织。笔者认为：①较浅在的瘢痕切除深度达浅筋膜层为宜，过于保守的切除往往会导致局部纤维组织因手术刺激导致反应性增生，胶原蛋白沉积加快，术后复发机率加大，瘢瘢疙瘩复发的范围可能较术前更大；②在不影响深层肌腱、神经、重要的血管及骨组织覆盖情况下，术区瘢痕组织应尽可能切除干净，以减少术后复发几率。有文献报道应用“Z”成形术治疗直线型条索状瘢痕挛缩取得了良好效果[3]。
4.3 植皮术后放疗时机选择
瘢痕切除后尽早开始放射治疗（术后24h内进行）已成为多数医师共识。早期及时放疗能杀死大部分成纤维细胞，使其生成来源和数量明显减少，胶原产生减少，瘢痕形成受到抑制，因此术后早期电子线放疗是抑制瘢痕增生的最佳时机[4]。术后24h正是手术切口处胶原纤维快速增长的时期，这正是瘢痕疙瘩手术后24h内开始行放射治疗的生物学依据[5]。但对于植皮术后何时开始放疗，笔者认为：术后1周拆包在确认所植皮肤成活后再开始放疗较稳妥，放疗范围仅限于植皮区周边缝合处旁开1cm，画线作照射野标记，植皮主体区及正常组织以个性化铅板遮挡保护，以避免所植皮肤成活后再发生坏死，导致多次手术的不良后果。
4.4 瘢痕患者的家族性问题
根据对瘢痕患者调查了解，22例患者中有14例患者提到家庭成员受伤后也会出现瘢痕增生，形成明显瘢痕隆起表现，约占63.6%，表明家族遗传因素在该病发展过程中占有很重要的地位，未来是否可以考虑基因治疗，值得探讨。
4.5 药物治疗
目前用于治疗瘢痕的药物很多，而皮质类固醇激素仍是目前药物治疗的首选。早期瘢痕药物治疗采取瘢痕内注入强的松龙，后改用曲安奈德等药物。有文献报道采用高液压瘢痕注射器注射曲安奈德混悬液治疗瘢痕取得满意疗效，但皮质类固醇激素也存在系列治疗后相关不良反应，包括：局部皮肤色素沉着或脱失、生理功能失调、局部组织坏死等[6]。外用药物包括疤痕止痒软化乳膏[7]、疤平等。近年来国内外应用治疗瘢痕的药物包括：皮质类固醇激素、5一氟尿嘧啶、咪喹莫特、洋葱提取物、A型肉毒毒素、中药、血管紧张素转换酶抑制剂等，疗效反应不一[8]。也有应用美宝疤痕平软膏联合弹力加压治疗增生性瘢痕的报道[9]。瘢痕复发相对集中于术后3～6个月这一时间段内，故应在术后这一时期加强随访[10]。
总之，瘢痕患者的治疗应根据具体类型选择合适的治疗方法，对于增生性瘢痕和瘢痕挛缩及部分瘢痕疙瘩患者目前以手术切除加放射治疗模式为佳，风险小，复发率相对较低，值得推广应用。
[参考文献]
[1]蔡景龙，张宗学.现代瘢痕治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1998：106-161.
[2]彭雅，彭慧子，李宇，等.序列治疗各类瘢痕的疗效观察[J].中国美容医学，2014，23（15）：1264-1266.
[3]陶勇，张诚.连续多“Z”成形术治疗蹼状疤痕挛缩畸形[J].中国美容医学，2012，21（10）：422.
[4]高立伟，杨顶权，王继英，等.瘢痕疙瘩术后即时放疗83例临床分析[J].中日友好医院学报，2014，28（1）：16-17.
[5]武建军，王放，张彩风，等.瘢痕疙瘩美容术后放射治疗的临床效果[J].中华医学美学美容杂志，2014，20（3）：231-232.
[6]刘文阁，张蓉，金娟娟.药物注射治疗病理性瘢痕疗效及并发症的防治[J].中华医学美学美容杂志，2012，18（6）：458-459.
[7]付昱，魏义花，孙洁.疤痕止痒软化乳膏治疗增生性瘢痕疗效观察[J].中国美容医学，2013，22（24）：2377-2379.
[8]李桂锋，王春梅.病理性瘢痕的药物治疗进展[J].中国美容医学，2014，23（9）：765-767
[9]李继洋，惠雷，盖亚，等.美宝疤痕平软膏联合弹力加压治疗增生性疤痕疗效观察[J].中国实用医刊，2014，41（15）：97-98.
[10]郑渊，蒋屏东，翟建新，等.手术切除术后早期放疗治疗瘢痕疙瘩中长期疗效观察[J].中国美容医学，2014，23（12）：962-964.
[收稿日期]2014-11-12 [修回日期]2015-01-16
编辑/张惠娟
[关键词]瘢痕切除术；植皮术；放射治疗
[中图分类号]R619+.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）03-0009-03
Abstract： Objective To evaluate the treatment outcomes of the post-traumatic keloid of limbs. Methods We collect 22 cases post-traumatic keloid of limbs in our hospital between 2006-2010. All 22 cases of kaloid were resected completely，or having suture line after the cut edge of subcutaneous release a line or skin grafting to cover，both fine needle thread stitching，followed by radiotherapy in 24 hours. Results 22 patients were followed up for 2 years after the treatment， 15 cases were cured and the were not any recurrence of the keloid，5 cases were partial remission and there were scar of grade 1 or 2 in the incision.2 cases of keloid were recurrence and there were obvious scar in the incision（Invalid，accounting for 9.1%）.All remission rate is 90.9%. Conclusion The treatment of completely resection，followed by radiotherapy is useful and worthing of clinical application.
Key words：scar resection；take skin grafting；radiation therapy
人体由于遭受外来伤害导致皮肤创伤后，伤面或伤口愈合后部分患者会出现瘢痕增生隆起、挛缩情况，一方面会影响肢体关节功能，另一方面会影响美观，因此需要接受进一步治疗。瘢痕形成的原因主要是由于创面或伤口皮缘纤维组织的过度修复所致。本院从2001年开始针对部分瘢痕切除术后愿意接受放疗患者实施放疗治疗。本文收集我科近年部分得到回访的四肢瘢痕手术切除加放疗患者，总体疗效满意，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集2006年-2010年到本院诊治的22例四肢外伤后皮肤挫伤或行皮肤伤口清创缝合术后局部瘢痕明显增生隆起的患者。致伤原因：车祸伤12例，锐器伤6例，自行摔伤4例。损伤类型：皮肤挫伤8例，单纯皮肤挫裂伤10例，开放性骨折或肌腱断裂伤4例。其中，男性18例，女性4例，年龄最小者15岁，最大者52岁，平均年龄31岁。发生于上肢者14例，发生于下肢者8例。皮肤挫伤后出现瘢痕增生隆起时间和例数分别为：2个月2例，3个月4例，4个月2例。皮肤伤口行清创缝合术后出现瘢痕增生隆起时间和例数分别为：2个月4例，3个月5例，4个月4例，6个月1例。
1.2 治疗方法
全部病例均行手术切除瘢痕治疗，切除深度达皮下浅筋膜层或肌筋膜层。针对手术缝合后切口瘢痕呈较窄梭形状隆起者，选择作旁开2mm梭形切口切除，依次切开皮肤、皮下组织、浅筋膜层，沿浅筋膜层作锐性切除瘢痕组织后作切缘皮下游离松解细针细线缝合。皮肤挫伤后呈不规则片状瘢痕隆起者以上法切除后于大腿内侧切取游离中厚皮片行植皮术覆盖修复，所植皮片均细针细线缝合，留线打包后加压包扎，大腿内侧取皮区以凡士林纱布无菌敷料覆盖包扎，应用抗生素预防感染。术后未植皮患者24h内开始辅以局部放射治疗，植皮患者术后1周拆包检查皮肤成活情况，若所植皮肤成活良好，则开始作缝合缘放射治疗。
1.3 放疗设备及方案
使用美国瓦里安公司产高能量直线加速器 电子线放疗200～300cGy 5～7天总放射剂量1 400～1 800cGy。
1.4 疗效评价标准
参照文献提出标准[1]。治愈：无瘢痕生长；显效：治疗后1年出现I级瘢痕生长；有效：治疗后1年出现Ⅱ级瘢痕生长：无效：治疗后1年出现Ⅲ级瘢痕生长或1年内又复发者。总有效率=治愈+显效+有效。
2 结果
术后植皮患者所植皮肤成活良好，无一例发生坏死。22例患者治疗后随访2年，有15例切口愈合后未再出现明显瘢痕增生隆起（治愈，占68.2%），3例切口出现I级瘢痕生长（显效，占13.6%）2例切口出现Ⅱ级瘢痕生长，不影响临近关节活动，偶感轻度瘙痒，无其它不适（有效，占9.1%），2例再出现切口明显瘢痕增生隆起呈硬条索状（无效，占9.1%），总有效率达90.9%。2例复发患者均为肩部外侧瘢痕，考虑肩关节为活动较多区域，刺激纤维组织增生较快，导致复发率增加可能。大腿内侧取皮区患者主要表现为皮肤色素沉着、间断瘙痒不适，无明显瘢痕增生隆起。全部病例未发生放疗后相关并发症：如明显脱发、放射性皮炎、皮肤坏死等。 3 典型病例
某男，35岁，外伤致左小腿下段及左足背皮肤不规则挫裂伤，急诊行清创缝合术，术后伤口未发生感染，皮肤未发生坏死。术后6个月来院复诊时见原创伤术区瘢痕增生挛缩，左足第1～4趾呈仰趾畸形（图1）。入院后，择期在腰麻下行“瘢痕切除术、仰趾畸形矫正克氏针内固定术、取植皮术”，植皮区打包加压包扎。术后1周，拆包检查见所植皮肤成活良好（图2），开始行放疗，术后6周拔出克氏针。术后10个月来院复查，见植皮区平坦，皮肤色素沉着，左足第1～4趾外观正常（图3）。
4 讨论
4.1 瘢痕患者手术指征
笔者认为应包括以下几个方面：①瘢痕增生挛缩，影响肢体功能者；②对美观有要求或要求较高，强烈要求治疗者，尤其是面部瘢痕患者；③瘢痕发生溃烂，或有恶变趋向者。瘢痕治疗前，首先应明确分类以选择合适的治疗方法，这一点在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗中尤为关键[2]。术前应与患者及家属充分沟通，对于手术要达到的预期目的、手术后是否接受放疗及放疗后的并发症、远期效果等应让患者及家属充分了解，以避免其期望值过高与实际治疗效果有差距导致不必要的医疗纠纷。
4.2 瘢痕切除深度选择
参考近年来国内针对瘢痕疙瘩患者手术切除的文献报到，多数医生选择切除深度达脂肪层，但也有医生选择切除深度达深筋膜浅层，并强调指出应彻底切除瘢痕组织。笔者认为：①较浅在的瘢痕切除深度达浅筋膜层为宜，过于保守的切除往往会导致局部纤维组织因手术刺激导致反应性增生，胶原蛋白沉积加快，术后复发机率加大，瘢瘢疙瘩复发的范围可能较术前更大；②在不影响深层肌腱、神经、重要的血管及骨组织覆盖情况下，术区瘢痕组织应尽可能切除干净，以减少术后复发几率。有文献报道应用“Z”成形术治疗直线型条索状瘢痕挛缩取得了良好效果[3]。
4.3 植皮术后放疗时机选择
瘢痕切除后尽早开始放射治疗（术后24h内进行）已成为多数医师共识。早期及时放疗能杀死大部分成纤维细胞，使其生成来源和数量明显减少，胶原产生减少，瘢痕形成受到抑制，因此术后早期电子线放疗是抑制瘢痕增生的最佳时机[4]。术后24h正是手术切口处胶原纤维快速增长的时期，这正是瘢痕疙瘩手术后24h内开始行放射治疗的生物学依据[5]。但对于植皮术后何时开始放疗，笔者认为：术后1周拆包在确认所植皮肤成活后再开始放疗较稳妥，放疗范围仅限于植皮区周边缝合处旁开1cm，画线作照射野标记，植皮主体区及正常组织以个性化铅板遮挡保护，以避免所植皮肤成活后再发生坏死，导致多次手术的不良后果。
4.4 瘢痕患者的家族性问题
根据对瘢痕患者调查了解，22例患者中有14例患者提到家庭成员受伤后也会出现瘢痕增生，形成明显瘢痕隆起表现，约占63.6%，表明家族遗传因素在该病发展过程中占有很重要的地位，未来是否可以考虑基因治疗，值得探讨。
4.5 药物治疗
目前用于治疗瘢痕的药物很多，而皮质类固醇激素仍是目前药物治疗的首选。早期瘢痕药物治疗采取瘢痕内注入强的松龙，后改用曲安奈德等药物。有文献报道采用高液压瘢痕注射器注射曲安奈德混悬液治疗瘢痕取得满意疗效，但皮质类固醇激素也存在系列治疗后相关不良反应，包括：局部皮肤色素沉着或脱失、生理功能失调、局部组织坏死等[6]。外用药物包括疤痕止痒软化乳膏[7]、疤平等。近年来国内外应用治疗瘢痕的药物包括：皮质类固醇激素、5一氟尿嘧啶、咪喹莫特、洋葱提取物、A型肉毒毒素、中药、血管紧张素转换酶抑制剂等，疗效反应不一[8]。也有应用美宝疤痕平软膏联合弹力加压治疗增生性瘢痕的报道[9]。瘢痕复发相对集中于术后3～6个月这一时间段内，故应在术后这一时期加强随访[10]。
总之，瘢痕患者的治疗应根据具体类型选择合适的治疗方法，对于增生性瘢痕和瘢痕挛缩及部分瘢痕疙瘩患者目前以手术切除加放射治疗模式为佳，风险小，复发率相对较低，值得推广应用。
[参考文献]
[1]蔡景龙，张宗学.现代瘢痕治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1998：106-161.
[2]彭雅，彭慧子，李宇，等.序列治疗各类瘢痕的疗效观察[J].中国美容医学，2014，23（15）：1264-1266.
[3]陶勇，张诚.连续多“Z”成形术治疗蹼状疤痕挛缩畸形[J].中国美容医学，2012，21（10）：422.
[4]高立伟，杨顶权，王继英，等.瘢痕疙瘩术后即时放疗83例临床分析[J].中日友好医院学报，2014，28（1）：16-17.
[5]武建军，王放，张彩风，等.瘢痕疙瘩美容术后放射治疗的临床效果[J].中华医学美学美容杂志，2014，20（3）：231-232.
[6]刘文阁，张蓉，金娟娟.药物注射治疗病理性瘢痕疗效及并发症的防治[J].中华医学美学美容杂志，2012，18（6）：458-459.
[7]付昱，魏义花，孙洁.疤痕止痒软化乳膏治疗增生性瘢痕疗效观察[J].中国美容医学，2013，22（24）：2377-2379.
[8]李桂锋，王春梅.病理性瘢痕的药物治疗进展[J].中国美容医学，2014，23（9）：765-767
[9]李继洋，惠雷，盖亚，等.美宝疤痕平软膏联合弹力加压治疗增生性疤痕疗效观察[J].中国实用医刊，2014，41（15）：97-98.
[10]郑渊，蒋屏东，翟建新，等.手术切除术后早期放疗治疗瘢痕疙瘩中长期疗效观察[J].中国美容医学，2014，23（12）：962-964.
[收稿日期]2014-11-12 [修回日期]2015-01-16
编辑/张惠娟