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[摘要]目的：探讨上睑提肌缩短联合睑板部分切除术矫正重度上睑下垂的疗效。方法：对重度先天性上睑下垂44例49眼进行手术治疗，其中行上睑提肌缩短联合睑板部分切除术共24例26眼，额肌瓣悬吊术20例23眼，术后对上睑缘位置、上睑的弧度形态、眼睑闭合度及并发症情况进行随访，并据此评价手术疗效。结果：术后随访3～24个月，行上睑提肌缩短联合睑板部分切除术后上睑下垂矫正较满意，术后形态较好，并发症发生率低，明显优于额肌瓣悬吊术患者，二者差异有统计学意义（P<0.05）。结论：上睑提肌缩短联合睑板部分切除术，符合眼睛的正常生理结构，术后并发症少，疗效满意。
[关键词]上睑下垂；上睑提肌；睑板
[中图分类号]R6221 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）22-1874-03
Clinical effects of combining levator shortening with tarsus resection to treat severe ptosis
LIANG Zhi-wei，HUANG Ze-chun， ZHANG An-li， YAN Dan，LI Shi-feng，TANG Hong-wei
（Department of Plastic and Cosmetic Surgery， The First People's Hospital of Chenzhou， Chenzhou 423000，Hunan，China）
Abstract： Objective To explore the effects of combining levator shortening with tarsus resection to treat severe ptosis. Methods 44 patients（49eyes） with severe ptosis were divided in two groups randomly. 24 patients（26eyes） underwent the operation of combining levator shortening with tarsus resection， the other 20 patients（23eyes） underwent frontalis muscle flap suspension operation. The results are evaluated and reviewed after patients' operation. The gathered data provides insights on patient operation through random interviews on upper eyelid position，upper eyelid radian and form，spacing of the eyelid and post-surgical complications. Results Through a patient follow-up period of three months to two years，the results of patients that performed eyelid shortening operation yield a higher level of patient satisfaction and a lower rate in post-surgical complication compared with the results of patients that performed eye muscle suspension operations. The statistical difference of the two operating methods held a confidence level of （P<0.05）. Conclusion The technique of eyelid shortening operationis proven to be more effective for ptosis treatment. The results gave patients a better post-surgical results and a higher patients satisfactory rate.
Key words：blepharoptosis；levator muscle；tarsus
先天性上睑下垂是眼科和整形外科常见的疾病，对于提上睑肌肌力较好的轻、中度上睑下垂患者，临床上一般采用提上睑肌折叠或缩短、睑板Müller肌切除等术式，而对于提上睑肌力<4mm的重度上睑下垂患者，以往一般采取额肌瓣悬吊术进行矫正，但术后并发症较多，外观不自然。我科自2009年以来采用上睑提肌缩短联合睑板部分切除矫正重度先天性上睑下垂效果较好，现将该方法进行介绍并与额肌瓣悬吊术进行对比。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组上睑下垂44例49眼，年龄6～38 岁，平均（15.04±2.18）岁，其中男性15 例17眼，女性29例32眼，均为重度。诊断标准：平视时上睑缘遮盖超过角膜1/2 或遮盖全角膜，bell氏征阳性，除外重症肌无力、神经系统及全身病变引起的上睑下垂，所有患者提上睑肌肌力存在，约2～4mm。患者随机分配，分别行提上睑肌缩短联合睑板部分切除术和额肌瓣悬吊术，其中行提上睑肌缩短联合睑板部分切除术共24例26眼，男性8例9眼，女性16例17眼，平均（14.75±3.86）岁；行额肌瓣悬吊术20例23眼，其中男性7例8眼，女性13例15眼，平均（15.76±4.24）岁。两组患者间的年龄、性别等一般资料的差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 手术方法
1.2.1 上睑提肌缩短联合睑板部分切除组：患者取仰卧位，轻闭双眼，用美蓝画出患眼重睑切口线。如为单眼上睑下垂则参考健眼，画线低于健眼重睑皱襞2～3mm，如为双眼上睑下垂，画线距睑缘4～5mm[1-2]。2%利多卡因（含1/10 000 盐酸肾上腺素）做上睑皮下及穹窿部结膜下局部浸润麻醉。麻醉起效，沿美兰画线切开皮肤，分离睑缘皮肤和眼轮匝肌，轻轻提起切口下眼轮匝肌，剪除睑板前部眼轮匝肌，充分暴露睑板，去除眶隔内多余脂肪，沿眶隔后壁向上分离上睑提肌至所需缩短长度，并彻底松解上睑提肌的节制韧带。在睑板上缘处横行剪断提上睑肌腱膜，于上睑提肌、Müller肌与结膜之间进行分离，游离提上睑肌至需要的缩短量。根据睑板的宽度去除2～4mm 全层睑板，睑板去除不宜超过睑板宽度的60%[3-4]，剪除部分结膜以防结膜脱垂，将结膜用8-0 丝线缝合至睑板上，注意勿使缝线穿透睑结膜。将已游离的上睑提肌下拉并用5-0 丝线固定于睑板中上段，调整提上睑肌的缩短量使平视时上睑在角膜上缘水平，观察上睑弧度良好，无睑球分离，无上睑内外翻畸形，三角眼等，去除多余上睑提肌。全麻患者上睑提肌的缩短量一般可根据沈海燕等的公式计算[5]。皮肤切口按常规重睑术缝合，再次和睑板前上睑提肌固定，形成重睑线。术后外涂抗生素眼膏，加压包扎24h，术后48h内间断冰敷。对于单眼上睑下垂，为保持对眼一致，一般可行对侧单纯重睑术。双侧上睑下垂一般先行严重的一侧。白天术眼滴抗生素眼液，晚上睡前涂眼膏，避免角膜干燥，术后6 天拆除皮肤缝线。
1.2.2 额肌瓣悬吊术组：术前设计同上，麻醉起效，沿皮肤画线切开皮肤和眼轮匝肌，在眼轮匝肌和眶隔间向上分离至近眶上缘，然后在皮下和骨膜间分离出额肌瓣，将其由眼轮匝肌下隧道拉下缝合固定在睑板上， 使平视时上睑位于角膜上缘水平。其余处理同上组。
1.3近期疗效评价标准：拆线后1个月评价近期疗效，主要观察指标包括重睑皱襞、上睑缘弧度形态、上睑缘位置、眼睑闭合度等近期矫正效果，具体标准见表1。
1.4 观察指标：术后随访 3～24个月，主要观察上睑缘位置、上睑缘弧度及形态、术后水肿、上睑闭合不全、睑内外翻或成角畸形、穹隆结膜脱垂等并发症发生情况。
1.5统计学方法：采用SPSS13.0 医学统计软件进行统计分析，计数资料以百分率表示，采用秩和检验和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组效果比较：术后1月复诊，上睑提肌缩短联合睑板部分切除组效果优于额肌瓣悬吊组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2两组并发症比较：术后3月复诊时上睑提肌缩短联合睑板部分切除组术后上睑肿胀均已恢复，上睑缘弧度形态较好，上睑位置基本正常，无穹窿结膜脱垂及暴露性角膜炎（见图1、2）。其中2例出现睑内、外翻或成角畸形，眼睑闭合不全3例，上睑缘弧度形态不佳2例。额肌瓣悬吊组中，仍有部分患者上睑肿胀未恢复，6例出现穹隆结膜脱垂，7例发生睑内、外翻或成角畸形，眼睑闭合不全8例，上睑缘弧度形态不佳9例。两组上睑缘弧度形态不佳、眼睑闭合不全、穹隆结膜脱垂及睑内、外翻或成角畸形例数对比差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
上睑下垂是一种常见的先天性畸形，其修复方法很多。对于轻、中度的上睑下垂一般采取睑板部分切除、上睑提肌折叠或缩短等术式，术后效果较好[6-7]，对于重度的上睑下垂常采用额肌瓣悬吊术进行治疗，但效果却不理想。额肌瓣的优点在于额肌具有神经支配和血供，是个有活力的组织瓣，术后可靠、持久，手术成功率高[8]。但额肌抬举是呈直线向上提位，不符合生理功能，将额肌直接拉到上睑睑板前，使原有的局部解剖关系发生改变，导致外观臃肿，眼窝变浅，易出现眼睑内外翻，术后上睑迟滞现象明显，难以达到较好的美容效果[9-10]。笔者采用提上睑肌缩短联合部分睑板切除术矫正重度上睑下垂，术后外形自然，并发症少，取得了较好的效果。
上睑下垂的程度通常和上睑提肌肌力成反比，下垂越严重肌力越差，需缩短提上睑肌量也越多，通常每缩短上睑提肌4～6mm可提高上睑1mm。而切除睑板1mm 即可提高上睑1mm，上睑睑板的宽度一般为8～10mm，通常可切除2～4mm睑板量，相当于上睑提肌的缩短量可减少15～20mm，大大减少了上睑提肌缩短量，保证了手术效果[11]。
本次研究结果显示，采用提上睑肌缩短联合睑板部分切除术矫正先天性重度上睑下垂的效果较好，有效率高，术后外形自然，并发症发生较少。而额肌瓣悬吊术后重睑弧度僵硬，不仅美容效果较差，而且术后出现睑裂闭合不全、睑内外翻或成角畸形及穹窿结膜脱垂等并发症的发生率较高，两者对比有显著性差异。
手术注意事项：①术前设计患眼的切口线一般距睑缘4～5mm或比正常眼的重睑皱襞低2～3mm，因为切除了部分睑板，睑板变窄，如常规采用7mm的切口线会使上睑皱襞下皮肤组织臃肿，术后外观不自然；②切除睑板的量不能超过 60%，通常可切除2～4mm睑板量如切除过多会导致上睑内翻，睑板切除后结膜缝合不能穿透结膜全层，否则缝线易摩擦角膜，形成角膜炎；③术后患者都会出现程度不等的眼睑闭合不全，术后需加强护理，白天滴抗生素眼液，晚上涂眼膏，以避免出现暴露性角膜炎，一般3 个月后眼睑可基本闭合；④对双侧上睑下垂患者，笔者一般会选择先做较严重的一侧，半年后再行较轻一侧上睑下垂矫正术。因为当双侧肌力不对等时，肌力较强的一侧有代偿效应，同时矫正肌力较强一侧上睑提肌上提量的估计会有偏差，术后容易欠矫。
总之，提上睑肌缩短联合睑板部分切除术符合生理要求，治疗先天性重度上睑下垂效果确切，术后形态自然，并发症少，是一种较为理想的手术方法。
[参考文献]
[1]Fei L，Feng Y，Xusong L，et al. A Modified Technique Combining Excision of the Levator Muscle and Tarsus for Blepharoptosis in Asians： A 6-Year Experience with 116 Cases[J].Aesth Plast Surg，2012，36（1）：41-48.
[2]郑金满，刘菲，杨群，等.睑板上睑提肌联合切除术治疗重度上睑下垂[J].中华整形外科杂志，2014，30（3）：228-229.
[3]祖冬梅，张壬嘉，曾忠玲，等.部分睑板全层切除联合提上睑肌缩短术矫正中重度上睑下垂[J].中国美容医学，2012，21（6）：917-918.
[4]周宏礽，谭谦，马文熙，等.改良 Fasanella-Servat 法上睑下垂矫正术[J].中国美容医学，2007，16（10）：1390-1391.
[5]沈海燕，杨军，杨群，等.改良上睑提肌缩短术治疗中度和重度上睑下垂[J].中华医学美学美容杂志，2008， 14（3）：145-147.
[6]Patel SM，Linberg JV，Sivak JA，et al. Modified tarsal resection operation for congenital ptosis with fair levator function[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2008，24（1）：1-6.
[7]李倩，李俊，杨涛.睑板结膜切除术在单侧轻度上睑下垂中的应用[J].中国美容医学，2012，21（3）：397.
[8]李绍珍.眼科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1997：169-178.
[9]刘刚，郭林涵，刘晖.三种术式治疗重度先天性上睑下垂的疗效对比[J]. 国际眼科杂志， 2011，11（2）：340-341.
[10]周虹，王德伟，李玲巧.改良上睑提肌缩短术联合上横韧带悬吊术在上睑下垂治疗中的运用[J].中国美容医学，2012，21（5）：726-728.
[11]Tianyi L，Haiyan S，Fei L，et al.Blepharoptosis Correction by Excision of Levator Muscle and Tarsus in Asians[J].J Craniofac Surg，2010，21（3）：652-655.
[收稿日期]2014-10-16 [修回日期]2014-11-25
编辑/张惠娟
[关键词]上睑下垂；上睑提肌；睑板
[中图分类号]R6221 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）22-1874-03
Clinical effects of combining levator shortening with tarsus resection to treat severe ptosis
LIANG Zhi-wei，HUANG Ze-chun， ZHANG An-li， YAN Dan，LI Shi-feng，TANG Hong-wei
（Department of Plastic and Cosmetic Surgery， The First People's Hospital of Chenzhou， Chenzhou 423000，Hunan，China）
Abstract： Objective To explore the effects of combining levator shortening with tarsus resection to treat severe ptosis. Methods 44 patients（49eyes） with severe ptosis were divided in two groups randomly. 24 patients（26eyes） underwent the operation of combining levator shortening with tarsus resection， the other 20 patients（23eyes） underwent frontalis muscle flap suspension operation. The results are evaluated and reviewed after patients' operation. The gathered data provides insights on patient operation through random interviews on upper eyelid position，upper eyelid radian and form，spacing of the eyelid and post-surgical complications. Results Through a patient follow-up period of three months to two years，the results of patients that performed eyelid shortening operation yield a higher level of patient satisfaction and a lower rate in post-surgical complication compared with the results of patients that performed eye muscle suspension operations. The statistical difference of the two operating methods held a confidence level of （P<0.05）. Conclusion The technique of eyelid shortening operationis proven to be more effective for ptosis treatment. The results gave patients a better post-surgical results and a higher patients satisfactory rate.
Key words：blepharoptosis；levator muscle；tarsus
先天性上睑下垂是眼科和整形外科常见的疾病，对于提上睑肌肌力较好的轻、中度上睑下垂患者，临床上一般采用提上睑肌折叠或缩短、睑板Müller肌切除等术式，而对于提上睑肌力<4mm的重度上睑下垂患者，以往一般采取额肌瓣悬吊术进行矫正，但术后并发症较多，外观不自然。我科自2009年以来采用上睑提肌缩短联合睑板部分切除矫正重度先天性上睑下垂效果较好，现将该方法进行介绍并与额肌瓣悬吊术进行对比。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组上睑下垂44例49眼，年龄6～38 岁，平均（15.04±2.18）岁，其中男性15 例17眼，女性29例32眼，均为重度。诊断标准：平视时上睑缘遮盖超过角膜1/2 或遮盖全角膜，bell氏征阳性，除外重症肌无力、神经系统及全身病变引起的上睑下垂，所有患者提上睑肌肌力存在，约2～4mm。患者随机分配，分别行提上睑肌缩短联合睑板部分切除术和额肌瓣悬吊术，其中行提上睑肌缩短联合睑板部分切除术共24例26眼，男性8例9眼，女性16例17眼，平均（14.75±3.86）岁；行额肌瓣悬吊术20例23眼，其中男性7例8眼，女性13例15眼，平均（15.76±4.24）岁。两组患者间的年龄、性别等一般资料的差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 手术方法
1.2.1 上睑提肌缩短联合睑板部分切除组：患者取仰卧位，轻闭双眼，用美蓝画出患眼重睑切口线。如为单眼上睑下垂则参考健眼，画线低于健眼重睑皱襞2～3mm，如为双眼上睑下垂，画线距睑缘4～5mm[1-2]。2%利多卡因（含1/10 000 盐酸肾上腺素）做上睑皮下及穹窿部结膜下局部浸润麻醉。麻醉起效，沿美兰画线切开皮肤，分离睑缘皮肤和眼轮匝肌，轻轻提起切口下眼轮匝肌，剪除睑板前部眼轮匝肌，充分暴露睑板，去除眶隔内多余脂肪，沿眶隔后壁向上分离上睑提肌至所需缩短长度，并彻底松解上睑提肌的节制韧带。在睑板上缘处横行剪断提上睑肌腱膜，于上睑提肌、Müller肌与结膜之间进行分离，游离提上睑肌至需要的缩短量。根据睑板的宽度去除2～4mm 全层睑板，睑板去除不宜超过睑板宽度的60%[3-4]，剪除部分结膜以防结膜脱垂，将结膜用8-0 丝线缝合至睑板上，注意勿使缝线穿透睑结膜。将已游离的上睑提肌下拉并用5-0 丝线固定于睑板中上段，调整提上睑肌的缩短量使平视时上睑在角膜上缘水平，观察上睑弧度良好，无睑球分离，无上睑内外翻畸形，三角眼等，去除多余上睑提肌。全麻患者上睑提肌的缩短量一般可根据沈海燕等的公式计算[5]。皮肤切口按常规重睑术缝合，再次和睑板前上睑提肌固定，形成重睑线。术后外涂抗生素眼膏，加压包扎24h，术后48h内间断冰敷。对于单眼上睑下垂，为保持对眼一致，一般可行对侧单纯重睑术。双侧上睑下垂一般先行严重的一侧。白天术眼滴抗生素眼液，晚上睡前涂眼膏，避免角膜干燥，术后6 天拆除皮肤缝线。
1.2.2 额肌瓣悬吊术组：术前设计同上，麻醉起效，沿皮肤画线切开皮肤和眼轮匝肌，在眼轮匝肌和眶隔间向上分离至近眶上缘，然后在皮下和骨膜间分离出额肌瓣，将其由眼轮匝肌下隧道拉下缝合固定在睑板上， 使平视时上睑位于角膜上缘水平。其余处理同上组。
1.3近期疗效评价标准：拆线后1个月评价近期疗效，主要观察指标包括重睑皱襞、上睑缘弧度形态、上睑缘位置、眼睑闭合度等近期矫正效果，具体标准见表1。
1.4 观察指标：术后随访 3～24个月，主要观察上睑缘位置、上睑缘弧度及形态、术后水肿、上睑闭合不全、睑内外翻或成角畸形、穹隆结膜脱垂等并发症发生情况。
1.5统计学方法：采用SPSS13.0 医学统计软件进行统计分析，计数资料以百分率表示，采用秩和检验和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组效果比较：术后1月复诊，上睑提肌缩短联合睑板部分切除组效果优于额肌瓣悬吊组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2两组并发症比较：术后3月复诊时上睑提肌缩短联合睑板部分切除组术后上睑肿胀均已恢复，上睑缘弧度形态较好，上睑位置基本正常，无穹窿结膜脱垂及暴露性角膜炎（见图1、2）。其中2例出现睑内、外翻或成角畸形，眼睑闭合不全3例，上睑缘弧度形态不佳2例。额肌瓣悬吊组中，仍有部分患者上睑肿胀未恢复，6例出现穹隆结膜脱垂，7例发生睑内、外翻或成角畸形，眼睑闭合不全8例，上睑缘弧度形态不佳9例。两组上睑缘弧度形态不佳、眼睑闭合不全、穹隆结膜脱垂及睑内、外翻或成角畸形例数对比差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
上睑下垂是一种常见的先天性畸形，其修复方法很多。对于轻、中度的上睑下垂一般采取睑板部分切除、上睑提肌折叠或缩短等术式，术后效果较好[6-7]，对于重度的上睑下垂常采用额肌瓣悬吊术进行治疗，但效果却不理想。额肌瓣的优点在于额肌具有神经支配和血供，是个有活力的组织瓣，术后可靠、持久，手术成功率高[8]。但额肌抬举是呈直线向上提位，不符合生理功能，将额肌直接拉到上睑睑板前，使原有的局部解剖关系发生改变，导致外观臃肿，眼窝变浅，易出现眼睑内外翻，术后上睑迟滞现象明显，难以达到较好的美容效果[9-10]。笔者采用提上睑肌缩短联合部分睑板切除术矫正重度上睑下垂，术后外形自然，并发症少，取得了较好的效果。
上睑下垂的程度通常和上睑提肌肌力成反比，下垂越严重肌力越差，需缩短提上睑肌量也越多，通常每缩短上睑提肌4～6mm可提高上睑1mm。而切除睑板1mm 即可提高上睑1mm，上睑睑板的宽度一般为8～10mm，通常可切除2～4mm睑板量，相当于上睑提肌的缩短量可减少15～20mm，大大减少了上睑提肌缩短量，保证了手术效果[11]。
本次研究结果显示，采用提上睑肌缩短联合睑板部分切除术矫正先天性重度上睑下垂的效果较好，有效率高，术后外形自然，并发症发生较少。而额肌瓣悬吊术后重睑弧度僵硬，不仅美容效果较差，而且术后出现睑裂闭合不全、睑内外翻或成角畸形及穹窿结膜脱垂等并发症的发生率较高，两者对比有显著性差异。
手术注意事项：①术前设计患眼的切口线一般距睑缘4～5mm或比正常眼的重睑皱襞低2～3mm，因为切除了部分睑板，睑板变窄，如常规采用7mm的切口线会使上睑皱襞下皮肤组织臃肿，术后外观不自然；②切除睑板的量不能超过 60%，通常可切除2～4mm睑板量如切除过多会导致上睑内翻，睑板切除后结膜缝合不能穿透结膜全层，否则缝线易摩擦角膜，形成角膜炎；③术后患者都会出现程度不等的眼睑闭合不全，术后需加强护理，白天滴抗生素眼液，晚上涂眼膏，以避免出现暴露性角膜炎，一般3 个月后眼睑可基本闭合；④对双侧上睑下垂患者，笔者一般会选择先做较严重的一侧，半年后再行较轻一侧上睑下垂矫正术。因为当双侧肌力不对等时，肌力较强的一侧有代偿效应，同时矫正肌力较强一侧上睑提肌上提量的估计会有偏差，术后容易欠矫。
总之，提上睑肌缩短联合睑板部分切除术符合生理要求，治疗先天性重度上睑下垂效果确切，术后形态自然，并发症少，是一种较为理想的手术方法。
[参考文献]
[1]Fei L，Feng Y，Xusong L，et al. A Modified Technique Combining Excision of the Levator Muscle and Tarsus for Blepharoptosis in Asians： A 6-Year Experience with 116 Cases[J].Aesth Plast Surg，2012，36（1）：41-48.
[2]郑金满，刘菲，杨群，等.睑板上睑提肌联合切除术治疗重度上睑下垂[J].中华整形外科杂志，2014，30（3）：228-229.
[3]祖冬梅，张壬嘉，曾忠玲，等.部分睑板全层切除联合提上睑肌缩短术矫正中重度上睑下垂[J].中国美容医学，2012，21（6）：917-918.
[4]周宏礽，谭谦，马文熙，等.改良 Fasanella-Servat 法上睑下垂矫正术[J].中国美容医学，2007，16（10）：1390-1391.
[5]沈海燕，杨军，杨群，等.改良上睑提肌缩短术治疗中度和重度上睑下垂[J].中华医学美学美容杂志，2008， 14（3）：145-147.
[6]Patel SM，Linberg JV，Sivak JA，et al. Modified tarsal resection operation for congenital ptosis with fair levator function[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2008，24（1）：1-6.
[7]李倩，李俊，杨涛.睑板结膜切除术在单侧轻度上睑下垂中的应用[J].中国美容医学，2012，21（3）：397.
[8]李绍珍.眼科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1997：169-178.
[9]刘刚，郭林涵，刘晖.三种术式治疗重度先天性上睑下垂的疗效对比[J]. 国际眼科杂志， 2011，11（2）：340-341.
[10]周虹，王德伟，李玲巧.改良上睑提肌缩短术联合上横韧带悬吊术在上睑下垂治疗中的运用[J].中国美容医学，2012，21（5）：726-728.
[11]Tianyi L，Haiyan S，Fei L，et al.Blepharoptosis Correction by Excision of Levator Muscle and Tarsus in Asians[J].J Craniofac Surg，2010，21（3）：652-655.
[收稿日期]2014-10-16 [修回日期]2014-11-25
编辑/张惠娟