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【关键词】N-CPAP结合PS;治疗新生儿;呼吸窘迫
新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)主要由肺发育不全，导致产生和分泌肺表面活性物质不足引起，多见于早产儿，是早产儿主要死亡原因，占早产儿死亡率50%～70%。治疗该病首要措施是尽快补充或促进肺表面活性物质增长。研究表明，外源性肺表面活性物质（PS）治疗NRDS有确切疗效[1]。我院2007年以来采用小剂量珂立苏联合CPAP正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征(Neonatal respiratorydistress syndrome，NRDS)取得很好效果，现报告如下。
1临床资料：
选取我院新生儿科收治NRDS患儿68例，均达到新生儿呼吸窘迫综合症诊断标准：两组均于生后(<2～6h)出现气急、发绀、呻吟及三凹征症状及体征，X线表现符合NRDS临床表现。征得家属意见选择治疗方案，观察组同意应用PS治疗34例，男13例，女21例，孕周28+1～36+6周；对照组未应用PS治疗的NRDS患儿共34例，男21例，女13例，孕周29+1～35周，除PS外的一般治疗相同。两组分娩方式、Apgar评分、性别、体重、胎龄、发病时间及胸部X线分级等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2观察及治疗体会：
两组患儿均给予辐射台保暖、改善循环、纠正酸中毒、持续胃肠减压、防治感染、营养支持等治疗。对照组使用持续气道正压通气（CPAP）治疗。观察组给予珂立苏(Curosurf，猪肺磷脂注射液，北京双鹤现代医药技术有限公司)气管内注入，用量(61.02±19.38)mg／kg(<100mg/kg)。具体操作方法：珂立苏在使用前升温至37℃，颠倒转动小瓶，混均匀，用无菌注射器抽取药液备用。观察两组患儿，在生后0～38h内，规范行气管插管术，经气管插管，给肺内一次滴入PS，并辅助气囊人工加压通气1～2min，使PS在肺内迅速均匀分布。用药过程中，严密监测患儿呼吸、心率、氧饱和度。根据患儿耐受情况调整用药时的间隔时间，6h内避免气道吸引，必要時需要重复应用。用药后30min拔出气管插管连接CPAP正压吸氧。一般CPAP最初调节流量6～8L，FiO20.4～0.6，压力4～6cmH2O，以后需要根据经皮血氧饱和度（SPO2）及血气结果调节FiO2及压力来调节，当FiO2<0.4，压力降至2cmH2O、PaO2>65mm Hg(1mmHg=0.133kPa)，PaCO2<50mmHg时即改为头罩或鼻导管吸。
3判断治疗指标的标准：
有效指标(1)治疗后呼吸困难明显改善，肤色、反应都有好转；(2)血气指标明显改善；(3)复查X线胸片明显改善；(4)无气胸等并发症。
无效指标(1)临床症状无改善或加重；(2)血气指标无改善；(3)复查X线胸片无明显改善或加重；(4)出现气胸、肺出血等严重并发症。
4治疗效果观察：
本组34例治疗后呼吸窘迫症状明显减轻并逐步消失,其中20例用药2～6h后血氧饱和度维持在85%～95%之间,3例重复用药一次,治愈率达85.2%。有4例用NCPAP治疗后病情不稳定,血氧饱和度<80%,有反复呼吸暂停则改为机械通气,其中有2例因多种并发症，家属主动放弃治疗。
5观察预后及前景：
近年来，早产儿II型肺泡上皮细胞发育不成熟，生后72h内PS的生成和释放量无法满足呼吸要求，外原性供给PS可预防NRDS发生，但已经发生NRDS时除应用PS治疗外常需要加用辅助通气治疗，以往常采用间隙正压通气的机械通气模式或CPAP模式[2]。CPAP模式对呼吸生理影响：CPAP使萎缩肺泡重新张开，增加了肺泡氧弥散面积，改善通气/血流比值，改善氧合，减少肺内分流，提高动脉血氧分压；减少呼吸功能和能量消耗，防止或延缓呼吸肌疲劳；呼气时呼吸道正压可有效防止上呼吸道及软化气管、支气管内凹引起的阻塞；增加呼吸运动驱动力，增强神经对呼吸中枢反馈，减少呼吸暂停发生[3]，其他机械通气模式因需经气管插管，给间隙正压通气，并发症多，用机时间长，费用高，仅用于CPAP失败后的患儿治疗。N-CPAP与气管插管有创CPAP相比，可避免气管插管，保护气道完整，保持气道预防机制，增加患儿舒适感，改善肺泡气体交换而降低心率，降低也费用了。法国Joris等报道，年龄低于34周新生儿早期使用N-CPAP能降低气管插管和减少氧疗时间，早期使用N-CPAP可减少IMV使用。印度Ashok等报道，N-CPAP在治疗呼吸窘迫症（RDS）时降低了治疗失败情形，减少慢性肺病后遗症，降低了病死率，尤其在治疗出生时体重超过1500g婴儿。早期使用N-CPAP结合表面活性剂治疗患呼吸窘迫症婴儿效果更好。
本研究结果表明,对NRDS患儿,经气管内注入珂立苏后予NCPAP呼吸支持治疗,患儿症状体征疗效显著,治疗后24、48h动脉血气分析均明显改善,与观察组对比无明显差异。及早应用可以防止呼气末肺泡塌陷,增加功能残气量和气体交换面积,进而改善通气/血流失调,是纠正NRDS低氧血症重要治疗手段。珂立苏联合N-CPAP治疗过程中应注意患儿出现呼吸困难加重、明显紫绀、严重低氧血症,在排除堵管、烦躁等因素外,胸片X线检查病变无改善及Ⅳ级NRDS患儿需及时行气管插管,改用机械通气[4]。
综上所述,珂立苏联合N-CPAP治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效肯定,对轻中度NRDS治愈率达90%以上，易于临床操作，明显减少各种并发症出现，是抢救新生儿呼吸窘迫综合征有效、可靠、安全的治疗方法，值得新生儿科大力推广。
参考文献
[1]周晓光，肖昕，农绍汉. 新生儿机械通气治疗学.北京：人民卫生出版社，2004：148.
[2]金汉珍，黄德珉，官希吉. N-CPAP结合PS治疗新生儿呼吸窘迫综合征临床观察,第3版.北京：人民卫生出版社，2002：454.
[3] Upadhyay A,Deorari A. Continuous Positive Airway Pressure-A Gentler Approach to Ventilation.Indian Pediatric,2004
[4] Edith R,Schmid,Peter H.Dangel,Gabriel V.Duc. The use of nasalN-CPAP in newborns with respiratory distress syndrome.Intensive Care Medicine,2004(11)
新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)主要由肺发育不全，导致产生和分泌肺表面活性物质不足引起，多见于早产儿，是早产儿主要死亡原因，占早产儿死亡率50%～70%。治疗该病首要措施是尽快补充或促进肺表面活性物质增长。研究表明，外源性肺表面活性物质（PS）治疗NRDS有确切疗效[1]。我院2007年以来采用小剂量珂立苏联合CPAP正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征(Neonatal respiratorydistress syndrome，NRDS)取得很好效果，现报告如下。
1临床资料：
选取我院新生儿科收治NRDS患儿68例，均达到新生儿呼吸窘迫综合症诊断标准：两组均于生后(<2～6h)出现气急、发绀、呻吟及三凹征症状及体征，X线表现符合NRDS临床表现。征得家属意见选择治疗方案，观察组同意应用PS治疗34例，男13例，女21例，孕周28+1～36+6周；对照组未应用PS治疗的NRDS患儿共34例，男21例，女13例，孕周29+1～35周，除PS外的一般治疗相同。两组分娩方式、Apgar评分、性别、体重、胎龄、发病时间及胸部X线分级等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2观察及治疗体会：
两组患儿均给予辐射台保暖、改善循环、纠正酸中毒、持续胃肠减压、防治感染、营养支持等治疗。对照组使用持续气道正压通气（CPAP）治疗。观察组给予珂立苏(Curosurf，猪肺磷脂注射液，北京双鹤现代医药技术有限公司)气管内注入，用量(61.02±19.38)mg／kg(<100mg/kg)。具体操作方法：珂立苏在使用前升温至37℃，颠倒转动小瓶，混均匀，用无菌注射器抽取药液备用。观察两组患儿，在生后0～38h内，规范行气管插管术，经气管插管，给肺内一次滴入PS，并辅助气囊人工加压通气1～2min，使PS在肺内迅速均匀分布。用药过程中，严密监测患儿呼吸、心率、氧饱和度。根据患儿耐受情况调整用药时的间隔时间，6h内避免气道吸引，必要時需要重复应用。用药后30min拔出气管插管连接CPAP正压吸氧。一般CPAP最初调节流量6～8L，FiO20.4～0.6，压力4～6cmH2O，以后需要根据经皮血氧饱和度（SPO2）及血气结果调节FiO2及压力来调节，当FiO2<0.4，压力降至2cmH2O、PaO2>65mm Hg(1mmHg=0.133kPa)，PaCO2<50mmHg时即改为头罩或鼻导管吸。
3判断治疗指标的标准：
有效指标(1)治疗后呼吸困难明显改善，肤色、反应都有好转；(2)血气指标明显改善；(3)复查X线胸片明显改善；(4)无气胸等并发症。
无效指标(1)临床症状无改善或加重；(2)血气指标无改善；(3)复查X线胸片无明显改善或加重；(4)出现气胸、肺出血等严重并发症。
4治疗效果观察：
本组34例治疗后呼吸窘迫症状明显减轻并逐步消失,其中20例用药2～6h后血氧饱和度维持在85%～95%之间,3例重复用药一次,治愈率达85.2%。有4例用NCPAP治疗后病情不稳定,血氧饱和度<80%,有反复呼吸暂停则改为机械通气,其中有2例因多种并发症，家属主动放弃治疗。
5观察预后及前景：
近年来，早产儿II型肺泡上皮细胞发育不成熟，生后72h内PS的生成和释放量无法满足呼吸要求，外原性供给PS可预防NRDS发生，但已经发生NRDS时除应用PS治疗外常需要加用辅助通气治疗，以往常采用间隙正压通气的机械通气模式或CPAP模式[2]。CPAP模式对呼吸生理影响：CPAP使萎缩肺泡重新张开，增加了肺泡氧弥散面积，改善通气/血流比值，改善氧合，减少肺内分流，提高动脉血氧分压；减少呼吸功能和能量消耗，防止或延缓呼吸肌疲劳；呼气时呼吸道正压可有效防止上呼吸道及软化气管、支气管内凹引起的阻塞；增加呼吸运动驱动力，增强神经对呼吸中枢反馈，减少呼吸暂停发生[3]，其他机械通气模式因需经气管插管，给间隙正压通气，并发症多，用机时间长，费用高，仅用于CPAP失败后的患儿治疗。N-CPAP与气管插管有创CPAP相比，可避免气管插管，保护气道完整，保持气道预防机制，增加患儿舒适感，改善肺泡气体交换而降低心率，降低也费用了。法国Joris等报道，年龄低于34周新生儿早期使用N-CPAP能降低气管插管和减少氧疗时间，早期使用N-CPAP可减少IMV使用。印度Ashok等报道，N-CPAP在治疗呼吸窘迫症（RDS）时降低了治疗失败情形，减少慢性肺病后遗症，降低了病死率，尤其在治疗出生时体重超过1500g婴儿。早期使用N-CPAP结合表面活性剂治疗患呼吸窘迫症婴儿效果更好。
本研究结果表明,对NRDS患儿,经气管内注入珂立苏后予NCPAP呼吸支持治疗,患儿症状体征疗效显著,治疗后24、48h动脉血气分析均明显改善,与观察组对比无明显差异。及早应用可以防止呼气末肺泡塌陷,增加功能残气量和气体交换面积,进而改善通气/血流失调,是纠正NRDS低氧血症重要治疗手段。珂立苏联合N-CPAP治疗过程中应注意患儿出现呼吸困难加重、明显紫绀、严重低氧血症,在排除堵管、烦躁等因素外,胸片X线检查病变无改善及Ⅳ级NRDS患儿需及时行气管插管,改用机械通气[4]。
综上所述,珂立苏联合N-CPAP治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效肯定,对轻中度NRDS治愈率达90%以上，易于临床操作，明显减少各种并发症出现，是抢救新生儿呼吸窘迫综合征有效、可靠、安全的治疗方法，值得新生儿科大力推广。
参考文献
[1]周晓光，肖昕，农绍汉. 新生儿机械通气治疗学.北京：人民卫生出版社，2004：148.
[2]金汉珍，黄德珉，官希吉. N-CPAP结合PS治疗新生儿呼吸窘迫综合征临床观察,第3版.北京：人民卫生出版社，2002：454.
[3] Upadhyay A,Deorari A. Continuous Positive Airway Pressure-A Gentler Approach to Ventilation.Indian Pediatric,2004
[4] Edith R,Schmid,Peter H.Dangel,Gabriel V.Duc. The use of nasalN-CPAP in newborns with respiratory distress syndrome.Intensive Care Medicine,2004(11)