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【摘 要】 目的：探讨早期摄食功能训练在脑卒中吞咽障碍患者康复中的作用。方法：将我院收治的36例脑卒中吞咽障碍患者随机分为两组，对照组18例患者采用神经内科常规护理方法，康复组18例患者在此基础上采用早期系统化康复护理方法：包括基础训练、吞咽功能训练、摄食训练。结果：康复组患者吞咽功能得到不同程度的改善，与对照组相比差异有统计学意义。结论：脑卒中吞咽障碍患者早期康复训练，有助于恢复吞咽功能，减少并发症。
【关键词】 脑卒中;吞咽障碍;早期训练;康复护理
正常的吞咽过程分为三期：口腔期、咽期、食管期。吞咽障碍是脑卒中常见的症状之一，50%的脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽障碍[1]。吞咽障碍常由球麻痹和假性球麻痹引起，轻者只有吞咽不畅感或者出现误咽。重者因水和营养的摄取困难，患者的生活质量下降，不但影响患者的早期康复，甚至可使患者的生命受到威胁。临床主要表现为进食吞咽困难，饮水呛咳，甚至误咽、误吸。临床上常对吞咽障碍的患者于48h后给予鼻饲饮食，但长期留置胃管易引起腹泻、营养不良等多种并发症，且患者常自行拔管而反复插管，增加了患者的痛苦。因此，早期对脑卒中患者进行康复护理，最大限度地促进吞咽功能的恢复具有重要意义。2012年6月～12月，我院对住院的脑卒中伴吞咽障碍患者36例实施早期系统化康复护理，取得较好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2012年6月～2012年12月收治的脑卒中吞咽障碍患者共36例，并经头颅CT或MRI证实。按入院顺序将36例随机分为两组。康复组18例，男性10例，女性8例;年龄66～78岁。对照组18例，男性9例，女性9例;年龄65～76岁。两组在性别、年龄、病情程度、伴发疾病及既往史、吞咽障碍方面均具有可比性。
1.2 康复训练方法 两组均进行常规治疗护理，康复组在生命体征平稳、神经系统症状不再发展48h后行改善吞咽功能的基础训练、吞咽训练和摄食训练
1.2.1 基础训练 先予以心理护理，与患者充分交流了解其心理状态，积极配合康复训练。发音训练：训练患者张口发 “啊”音，闭口后双唇突出发“呜”音，或让患者从“你、我、他”等单音字开始，也可指导患者缩唇做吹口哨动作，诱导发音，通过声门开闭可促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能，2次/d，每次10min。
颊肌、喉部内收肌运动：将患者手洗净，取无菌纱布将其食指包绕放于口中，让患者模仿吸吮动作，体会吸吮感觉。或使用婴儿用奶瓶奶嘴，嘱患者做吸吮动作。然后嘱患者张口，轻吸一口气闭口，使双颊部充满气体，做鼓腮、吹气动作，以使颊肌收缩有力，每日晨、晚间各做1次，每次 10min。
舌肌、咀嚼肌按摩运动：在患者未出现吞咽反射情况下进行舌肌和咀嚼肌按摩。嘱患者做咀嚼动作，空咀嚼或嚼口香糖;或嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，再将舌缩回，闭口后上下牙齿互叩及咀嚼10次。若患者不能自行伸舌，护士可用纱布轻轻把持其舌，进行上、下、左、右运动，反复8～10次，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次。分别于三餐前进行，每次5min。
1.2.2 吞咽训练 咽部冷刺激和空咽运动：将具有开窍、醒脑作用的中药麝香、冰片、苏合香、樟脑等各等份，共10g，加入注射用水或纯净水50ml中搅匀，使其充分溶解，倒入自制试管中，将消毒棉签一端放入水中，置入冰箱冷冻备用。刺激部位：软腭，腭弓、舌根以及咽后壁;选定部位从内到外单一方向刺激，然后嘱患者做空吞咽动作;在餐前30min或餐后2h进行，每天1次，2周为1个疗程。空吞咽2～3次/d，早、午、晚餐前，20min/次;舌运动促通，舌做水平、后缩及侧方运动，用勺子或压舌板给予阻力，使之做抵抗运动;唇运动体操，包括张大嘴，微笑露齿;反复发“八、八、拍、拍”声;吹气，可预防唇的僵硬和保持唇的最佳生理外形，可防止口腔的液体和食物外流，保持唇位置持续5～10s，2次/d;④模拟吞咽训练：深吸气-屏气-吞咽唾液-呼气-咳嗽 。
1.2.3 摄食训练 经过以上训练患者吞咽功能明显好转，再进行摄食训练。为患者创造安静的进餐环境，便于集中思想进食，进餐前患者应有充分的休息，时间最少不能少于30min。每日进行口腔护理，刷牙或按摩齿龈，保持口腔清洁，避免口腔黏膜损伤。
进食体位：身体尽量坐直，头稍前倾，身体倾向健侧30°。偏瘫侧肩部垫起，不能坐起者取躯干抬高300°仰卧位，头前屈，膝关节下放一枕头。进食时将头转向键侧，利用重力作用使食物主要集中在健侧口腔，减少食物在瘫痪侧的残留，使吞咽顺利完成;进食后30min应保持上述体位，防止食物反流。
食物形态：食物形态应根据吞咽困难的程度及阶段，本着先易后难原则选择。容易吞咽的食物特征是密度均匀，有适当黏性，不易松散，通过咽及食管时容易变形，不在黏膜上残留。通常选用果冻、布丁、蛋羹、豆腐等食品。一般认为神经性吞咽困难的患者容易误吸液体，最容易吞咽的食物是泥状食物，稠状食物较为安全。食物的温度，冷食比热食佳，冷的可促进舌比较快速地向后运动，每餐前可给予30～50ml冷水饮用，然后进食。食物的香味、温度、外观要好，能引起患者的食欲，最好符合患者的饮食习惯。
进食速度应由慢开始，不宜过快，避免2次食物在口中重叠现象，同时还要注意餐具选择。患者清醒能配合喂食的，可采用薄而小的勺子。患者意识模糊不配合张口或不能张口者，可以选择用20ml的注射器作为摄食工具，但仅能用于摄食全流质患者。
一口量：对患者进行摄食训练时 ，如果一口量过多，会从口中漏出或残留在咽部导致误吸;过少则会因刺激强度不够难以诱发吞咽反射。正常人一口量约20ml，先以少量开始（3～4m1），然后酌情增加，每次进食时，嘱患者反复吞咽数次，以免食物残积过多引起误吸。 喂食方法：做好进食准备工作，保持进食环境安静、舒适、心情愉快，给患者充足的进食时间，喂食的速度宜慢，每次进食量要少，让患者充分咀嚼、慢咽，确定完全吞咽后再喂食。对吞咽困难的危重患者，餐后进行口腔护理，以防口腔内存留食物而导致在变换体位时造成误吸。进食分配方法：以早餐吃好，中餐吃饱，晚餐吃少为原则。对舌肌麻痹致搅拌失灵者，可将食物团送至舌根部，随之用匙轻压舌根部，引起吞咽反射将食物吞下。对伴有面瘫的患者，食物易从患侧口角掉出来潴留在颊部，应让患者用健侧手持匙，把食团放在健侧舌后部或健侧颊部，或让患者自己用手托下颌，使口唇合拢，舌稍缩回附上腭，再进行咽下运动。
进食不宜采用餐巾纸擦嘴，而让患者用舌或口唇的运动清除唇上或唇周的食物残渣。
1.3 疗效评定标准 参照洼田饮水试验[2]进行吞咽功能评定，让患者端坐，口服30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况。5秒之内完成，能顺利地1次将水咽下为1级;分2次以上，能不呛咳地咽下为2级;能1次咽下但有呛咳为3级;分2次以上咽下但有呛咳为4级;频繁呛咳不能全部咽下为5级。痊愈：吞咽困难消失，饮水试验评定为1级;有效，吞咽困难明显改善，饮水试验评定2级;无效，吞咽困难改善不明显，饮水试验评定3级以上。
2 结 果
经过系统康复训练后，康复组吞咽功能较治疗前明显改善，与对照组比较差异有统计学意义。见表1。
表1 康复组与对照组吞咽功能改善程度比较（n）
3 讨 论
脑卒中是神经系统的常见病、多发病，也是危害患者生命、影响生活质量的严重疾病之一，具有死亡率和致残率高的特点。而吞咽障碍又是脑卒中患者常见的并发症，若得不到及时有效的康复护理，患者可因吞咽障碍不能进食同时伴有部分感觉、运动障碍症状，轻者影响营养的摄入和发音，产生悲观心理，致使生活质量下降;重者则造成严重营养不良，导致吸入性肺炎甚至窒息死亡。脑卒中引起的吞咽障碍主要表现为随意性舌运动开始时间延迟与吞咽有关的肌肉运动协调性降低[3]。早期进行吞咽功能训练，一方面可加强舌和咀嚼肌的灵活性和协调性，并反射性刺激中枢神经系统，使神经网络重组及侧支芽生，皮质感觉区扩大;另一方面早期训练可防止咽部肌群发生废用性萎缩[4]。康复训练可有效地改善脑卒中患者的吞咽功能，减少并发症发生，且越早期进行越好[5]。近年研究表明，脑卒中后机体功能恢复的最佳时机在发病后3个月内，尤其在最初4周，早期康复训练可最大限度促进功能恢复。
本文通过对脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理，加强患者吞咽功能的恢复，康复组吞咽功能较对照组明显改善，总有效率为94.4%。这充分说明早期康复训练的有效性，提示早期进行吞咽康复训练可使患者恢复经口进食，提高患者的生活质量，减少了并发症，同时也减轻了患者家庭负担，缩短了住院日，增加了患者的满意度。
参考文献
[1] 大西幸子，孙启良，脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练[J].中华康复医学杂志，1997，12（3）：141-143。
[2] 李淑芸，张艳华.卒中单元模式下治疗脑卒中吞咽困难110例[J].山东中医杂志，2008，27（1）：535—536.
[3] 包乐珊.脑卒中致假性球麻痹患者吞咽功能障碍康复护理[J].齐鲁护理杂志，2005，11（6A）：630—631.
[4] 周惠娥，张盘德，张薇平，等.易化技术治疗延髓性麻痹吞咽障碍的临床观察[J].中国康复医学杂志，2005，20（3）：207.
[5] 冯涛，戴艳萍，遇亚南，等.急性脑廊管病患者吞咽困难的评价与康复治疗[J].黑龙江医学，2008，32（1）：23—27.
【关键词】 脑卒中;吞咽障碍;早期训练;康复护理
正常的吞咽过程分为三期：口腔期、咽期、食管期。吞咽障碍是脑卒中常见的症状之一，50%的脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽障碍[1]。吞咽障碍常由球麻痹和假性球麻痹引起，轻者只有吞咽不畅感或者出现误咽。重者因水和营养的摄取困难，患者的生活质量下降，不但影响患者的早期康复，甚至可使患者的生命受到威胁。临床主要表现为进食吞咽困难，饮水呛咳，甚至误咽、误吸。临床上常对吞咽障碍的患者于48h后给予鼻饲饮食，但长期留置胃管易引起腹泻、营养不良等多种并发症，且患者常自行拔管而反复插管，增加了患者的痛苦。因此，早期对脑卒中患者进行康复护理，最大限度地促进吞咽功能的恢复具有重要意义。2012年6月～12月，我院对住院的脑卒中伴吞咽障碍患者36例实施早期系统化康复护理，取得较好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2012年6月～2012年12月收治的脑卒中吞咽障碍患者共36例，并经头颅CT或MRI证实。按入院顺序将36例随机分为两组。康复组18例，男性10例，女性8例;年龄66～78岁。对照组18例，男性9例，女性9例;年龄65～76岁。两组在性别、年龄、病情程度、伴发疾病及既往史、吞咽障碍方面均具有可比性。
1.2 康复训练方法 两组均进行常规治疗护理，康复组在生命体征平稳、神经系统症状不再发展48h后行改善吞咽功能的基础训练、吞咽训练和摄食训练
1.2.1 基础训练 先予以心理护理，与患者充分交流了解其心理状态，积极配合康复训练。发音训练：训练患者张口发 “啊”音，闭口后双唇突出发“呜”音，或让患者从“你、我、他”等单音字开始，也可指导患者缩唇做吹口哨动作，诱导发音，通过声门开闭可促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能，2次/d，每次10min。
颊肌、喉部内收肌运动：将患者手洗净，取无菌纱布将其食指包绕放于口中，让患者模仿吸吮动作，体会吸吮感觉。或使用婴儿用奶瓶奶嘴，嘱患者做吸吮动作。然后嘱患者张口，轻吸一口气闭口，使双颊部充满气体，做鼓腮、吹气动作，以使颊肌收缩有力，每日晨、晚间各做1次，每次 10min。
舌肌、咀嚼肌按摩运动：在患者未出现吞咽反射情况下进行舌肌和咀嚼肌按摩。嘱患者做咀嚼动作，空咀嚼或嚼口香糖;或嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，再将舌缩回，闭口后上下牙齿互叩及咀嚼10次。若患者不能自行伸舌，护士可用纱布轻轻把持其舌，进行上、下、左、右运动，反复8～10次，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次。分别于三餐前进行，每次5min。
1.2.2 吞咽训练 咽部冷刺激和空咽运动：将具有开窍、醒脑作用的中药麝香、冰片、苏合香、樟脑等各等份，共10g，加入注射用水或纯净水50ml中搅匀，使其充分溶解，倒入自制试管中，将消毒棉签一端放入水中，置入冰箱冷冻备用。刺激部位：软腭，腭弓、舌根以及咽后壁;选定部位从内到外单一方向刺激，然后嘱患者做空吞咽动作;在餐前30min或餐后2h进行，每天1次，2周为1个疗程。空吞咽2～3次/d，早、午、晚餐前，20min/次;舌运动促通，舌做水平、后缩及侧方运动，用勺子或压舌板给予阻力，使之做抵抗运动;唇运动体操，包括张大嘴，微笑露齿;反复发“八、八、拍、拍”声;吹气，可预防唇的僵硬和保持唇的最佳生理外形，可防止口腔的液体和食物外流，保持唇位置持续5～10s，2次/d;④模拟吞咽训练：深吸气-屏气-吞咽唾液-呼气-咳嗽 。
1.2.3 摄食训练 经过以上训练患者吞咽功能明显好转，再进行摄食训练。为患者创造安静的进餐环境，便于集中思想进食，进餐前患者应有充分的休息，时间最少不能少于30min。每日进行口腔护理，刷牙或按摩齿龈，保持口腔清洁，避免口腔黏膜损伤。
进食体位：身体尽量坐直，头稍前倾，身体倾向健侧30°。偏瘫侧肩部垫起，不能坐起者取躯干抬高300°仰卧位，头前屈，膝关节下放一枕头。进食时将头转向键侧，利用重力作用使食物主要集中在健侧口腔，减少食物在瘫痪侧的残留，使吞咽顺利完成;进食后30min应保持上述体位，防止食物反流。
食物形态：食物形态应根据吞咽困难的程度及阶段，本着先易后难原则选择。容易吞咽的食物特征是密度均匀，有适当黏性，不易松散，通过咽及食管时容易变形，不在黏膜上残留。通常选用果冻、布丁、蛋羹、豆腐等食品。一般认为神经性吞咽困难的患者容易误吸液体，最容易吞咽的食物是泥状食物，稠状食物较为安全。食物的温度，冷食比热食佳，冷的可促进舌比较快速地向后运动，每餐前可给予30～50ml冷水饮用，然后进食。食物的香味、温度、外观要好，能引起患者的食欲，最好符合患者的饮食习惯。
进食速度应由慢开始，不宜过快，避免2次食物在口中重叠现象，同时还要注意餐具选择。患者清醒能配合喂食的，可采用薄而小的勺子。患者意识模糊不配合张口或不能张口者，可以选择用20ml的注射器作为摄食工具，但仅能用于摄食全流质患者。
一口量：对患者进行摄食训练时 ，如果一口量过多，会从口中漏出或残留在咽部导致误吸;过少则会因刺激强度不够难以诱发吞咽反射。正常人一口量约20ml，先以少量开始（3～4m1），然后酌情增加，每次进食时，嘱患者反复吞咽数次，以免食物残积过多引起误吸。 喂食方法：做好进食准备工作，保持进食环境安静、舒适、心情愉快，给患者充足的进食时间，喂食的速度宜慢，每次进食量要少，让患者充分咀嚼、慢咽，确定完全吞咽后再喂食。对吞咽困难的危重患者，餐后进行口腔护理，以防口腔内存留食物而导致在变换体位时造成误吸。进食分配方法：以早餐吃好，中餐吃饱，晚餐吃少为原则。对舌肌麻痹致搅拌失灵者，可将食物团送至舌根部，随之用匙轻压舌根部，引起吞咽反射将食物吞下。对伴有面瘫的患者，食物易从患侧口角掉出来潴留在颊部，应让患者用健侧手持匙，把食团放在健侧舌后部或健侧颊部，或让患者自己用手托下颌，使口唇合拢，舌稍缩回附上腭，再进行咽下运动。
进食不宜采用餐巾纸擦嘴，而让患者用舌或口唇的运动清除唇上或唇周的食物残渣。
1.3 疗效评定标准 参照洼田饮水试验[2]进行吞咽功能评定，让患者端坐，口服30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况。5秒之内完成，能顺利地1次将水咽下为1级;分2次以上，能不呛咳地咽下为2级;能1次咽下但有呛咳为3级;分2次以上咽下但有呛咳为4级;频繁呛咳不能全部咽下为5级。痊愈：吞咽困难消失，饮水试验评定为1级;有效，吞咽困难明显改善，饮水试验评定2级;无效，吞咽困难改善不明显，饮水试验评定3级以上。
2 结 果
经过系统康复训练后，康复组吞咽功能较治疗前明显改善，与对照组比较差异有统计学意义。见表1。
表1 康复组与对照组吞咽功能改善程度比较（n）
3 讨 论
脑卒中是神经系统的常见病、多发病，也是危害患者生命、影响生活质量的严重疾病之一，具有死亡率和致残率高的特点。而吞咽障碍又是脑卒中患者常见的并发症，若得不到及时有效的康复护理，患者可因吞咽障碍不能进食同时伴有部分感觉、运动障碍症状，轻者影响营养的摄入和发音，产生悲观心理，致使生活质量下降;重者则造成严重营养不良，导致吸入性肺炎甚至窒息死亡。脑卒中引起的吞咽障碍主要表现为随意性舌运动开始时间延迟与吞咽有关的肌肉运动协调性降低[3]。早期进行吞咽功能训练，一方面可加强舌和咀嚼肌的灵活性和协调性，并反射性刺激中枢神经系统，使神经网络重组及侧支芽生，皮质感觉区扩大;另一方面早期训练可防止咽部肌群发生废用性萎缩[4]。康复训练可有效地改善脑卒中患者的吞咽功能，减少并发症发生，且越早期进行越好[5]。近年研究表明，脑卒中后机体功能恢复的最佳时机在发病后3个月内，尤其在最初4周，早期康复训练可最大限度促进功能恢复。
本文通过对脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理，加强患者吞咽功能的恢复，康复组吞咽功能较对照组明显改善，总有效率为94.4%。这充分说明早期康复训练的有效性，提示早期进行吞咽康复训练可使患者恢复经口进食，提高患者的生活质量，减少了并发症，同时也减轻了患者家庭负担，缩短了住院日，增加了患者的满意度。
参考文献
[1] 大西幸子，孙启良，脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练[J].中华康复医学杂志，1997，12（3）：141-143。
[2] 李淑芸，张艳华.卒中单元模式下治疗脑卒中吞咽困难110例[J].山东中医杂志，2008，27（1）：535—536.
[3] 包乐珊.脑卒中致假性球麻痹患者吞咽功能障碍康复护理[J].齐鲁护理杂志，2005，11（6A）：630—631.
[4] 周惠娥，张盘德，张薇平，等.易化技术治疗延髓性麻痹吞咽障碍的临床观察[J].中国康复医学杂志，2005，20（3）：207.
[5] 冯涛，戴艳萍，遇亚南，等.急性脑廊管病患者吞咽困难的评价与康复治疗[J].黑龙江医学，2008，32（1）：23—27.