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中图分类号：R656文献标识码：A文章编号：1672-3783(2008)-5-0023-01
【关键词】腹部闭合性损伤 诊断 治疗
创伤是当今37岁以下年龄段人群的首要死亡原因，腹部损伤则占创伤死亡患者的16.5%[1]。多数腹部闭合性损伤同时伴有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质性脏器或大血管损伤，可因大出血导致死亡；空腔脏器破裂可发生严重的腹腔感染而危及生命。因此早期正确的诊断和及时合理地处理是降低腹部创伤死亡率的关键。现将我院从1980年2月~2008年2月共收治腹部闭合性损伤104例，结合国内外文献，将其诊治体会作一总结分析。
1 临床资料
1.1 性别及年龄 男86例，女18例，年龄8~75岁，平均40.2岁。
1.2 致伤原因及合并伤 车祸伤60例，高空坠落伤15例，碰或跌打伤19例，马踢伤5例，挤压伤5例。其中合并胸部伤32例，颅脑伤17例，四肢单一或多发骨折52例，脊柱和骨盆骨折16例。
1.3 受伤至手术时间 最短15分钟，最长60天。
1.4 治疗情况 非手术治疗12例，急诊手术92例，死亡4例，分别为并发肝脾破裂，腹膜后巨大血肿，严重颅脑伤，脊柱骨折。
2 讨论
2.1 诊断 诊断的关键在于早期确定有无内脏损伤及何种内脏受伤，早期准确的诊断是成功救治的关键。
2.1.1 详细询问受伤情况，包括受伤时间、地点、致伤源及致伤条件、伤情，受伤到就诊之间的病情变化。
2.1.2 全面而有重点的体格检查，包括体温、呼吸、脉搏、血压的测定，注意病员有无面色苍白、脉搏加快细弱、血压不稳及休克等内出血的表现。有下列情况之一者，因考虑内脏损伤的存在：①早期出现明显的失血休克表现者；②腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张、反跳痛)者；④腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；⑤腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；⑥腹部出现移动性浊音者；⑦有便血、呕血、或尿血者；⑧直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血者。至于何种脏器损伤，以下几点有一定的参考价值：①有恶心、呕吐、便血和腹腔积气者多为胃肠道损伤；再根据受伤的部位、腹膜炎的严重程度和腹膜刺激征最明显的部位等，可帮助确定是胃、上段小肠损伤还是下段或结肠损伤。②有排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。③有膈面腹膜刺激征表现(同侧肩部有前牵涉痛)者，提示上腹部脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见。④有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝脾破裂的存在。
2.1.3 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗，重点强调诊断性腹穿，其诊断准确率高，是临床常规的诊断方法，对于诊断性腹穿阴性的伤员，并不能排除内脏损伤的可能，应继续严密观察，必要时多次穿刺，阳性率可高达95%。
2.1.4 B超、实验室检查、照片及CT均对诊断有一定价值。
2.1.5 腹腔镜检查，可以提高准确率，避免不必要的剖腹。
2.2 治疗
2.2.1 非手术治疗 适应证为①通过上述各项检查，暂时不能排除内脏损伤者。②诊断已明确，为轻度的单纯实质性损伤，生命体征平稳或仅有轻度变化。保守期间应严密观察呼吸、脉搏、血压、腹部体征、血常规、B超，必要时反复腹穿或灌洗、或CT等。观察期间不要随便搬动伤员，以免加重损伤；不注射止痛剂(诊断明确的例外)以免掩盖伤情。治疗措施包括①.补液、输血、防治休克，②防治感染，③禁食，④营养支持。
2.2.2 手术治疗 已确定腹腔内脏器破裂者，应及时手术。对非手术治疗期间，经观察仍不能排除腹内脏器损伤的，或在观察期间出现以下情况时，应剖腹手术。①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升的，②血压由稳定转为不稳定甚至休克的；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而恶化的；③红细胞计数进行性下降的；④胃肠出血不易控制的；⑤腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大的；⑥肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀的；⑦⑧膈下有游离气体的；⑧腹穿抽出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物的。手术尽量简单化，切口要够大，迅速显露伤处是成败的关键。肝损伤的手术治疗原则是清除失活的组织，迅速、彻底有效的止血及缝合损伤的肝管，充分的腹腔引流。脾损伤除少数可保守治疗外，行脾切除+脾部分移植，仍是目前的常规术式。在腹部闭合性损伤中，引起腹膜后血管损伤的甚少，绝大多数是由胰、十二指肠破损所致。单纯的胰挫伤予以有效的引流即可，棘手的是胰头破裂合并十二指肠破裂，一般行十二指肠憩室化手术[2]。 肠破裂术中应遵循：肠管破裂修补，横断吻合，缺血坏死的切除。结肠、直肠损伤作Ⅰ期吻合或近端造口，决定于损伤部位的污染情况，合并伤情况及血液动力学的稳定。肾破裂尽量修补，需切除肾时，应注意对侧肾是否健全或损伤。膀胱破裂予以修补及造瘘是常用术式。腹腔内损伤处理完后，彻底清洗腹内残留的异物、组织碎片、食物残渣或粪便等。用大量生理盐水冲洗腹腔，污染严重的部位应反复冲洗，然后将冲洗液吸干净。根据需要安置引流管。应待血压基本达到正常时在关腹。腹部切口污染不重的，可予以分层缝合；污染较重的，皮下应留置引流物。
总之，对腹部闭合性脏器损伤，病情凶险，早期准确诊断，及时手术，术中认真探查，防止遗漏，合理选择术式，仔细操作，是提高治愈率，降低死亡率的关键。
参考文献
[1] 简华刚，冯素珍，林水金，等.182例严重多发伤的伤情特点及评估.中国危重病急救医学，1998，8：506-507.
[2] 陈维庭.多发伤中腹部的处理原则.中国实用外科杂志，1995，15：649.
【关键词】腹部闭合性损伤 诊断 治疗
创伤是当今37岁以下年龄段人群的首要死亡原因，腹部损伤则占创伤死亡患者的16.5%[1]。多数腹部闭合性损伤同时伴有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质性脏器或大血管损伤，可因大出血导致死亡；空腔脏器破裂可发生严重的腹腔感染而危及生命。因此早期正确的诊断和及时合理地处理是降低腹部创伤死亡率的关键。现将我院从1980年2月~2008年2月共收治腹部闭合性损伤104例，结合国内外文献，将其诊治体会作一总结分析。
1 临床资料
1.1 性别及年龄 男86例，女18例，年龄8~75岁，平均40.2岁。
1.2 致伤原因及合并伤 车祸伤60例，高空坠落伤15例，碰或跌打伤19例，马踢伤5例，挤压伤5例。其中合并胸部伤32例，颅脑伤17例，四肢单一或多发骨折52例，脊柱和骨盆骨折16例。
1.3 受伤至手术时间 最短15分钟，最长60天。
1.4 治疗情况 非手术治疗12例，急诊手术92例，死亡4例，分别为并发肝脾破裂，腹膜后巨大血肿，严重颅脑伤，脊柱骨折。
2 讨论
2.1 诊断 诊断的关键在于早期确定有无内脏损伤及何种内脏受伤，早期准确的诊断是成功救治的关键。
2.1.1 详细询问受伤情况，包括受伤时间、地点、致伤源及致伤条件、伤情，受伤到就诊之间的病情变化。
2.1.2 全面而有重点的体格检查，包括体温、呼吸、脉搏、血压的测定，注意病员有无面色苍白、脉搏加快细弱、血压不稳及休克等内出血的表现。有下列情况之一者，因考虑内脏损伤的存在：①早期出现明显的失血休克表现者；②腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张、反跳痛)者；④腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；⑤腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；⑥腹部出现移动性浊音者；⑦有便血、呕血、或尿血者；⑧直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血者。至于何种脏器损伤，以下几点有一定的参考价值：①有恶心、呕吐、便血和腹腔积气者多为胃肠道损伤；再根据受伤的部位、腹膜炎的严重程度和腹膜刺激征最明显的部位等，可帮助确定是胃、上段小肠损伤还是下段或结肠损伤。②有排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。③有膈面腹膜刺激征表现(同侧肩部有前牵涉痛)者，提示上腹部脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见。④有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝脾破裂的存在。
2.1.3 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗，重点强调诊断性腹穿，其诊断准确率高，是临床常规的诊断方法，对于诊断性腹穿阴性的伤员，并不能排除内脏损伤的可能，应继续严密观察，必要时多次穿刺，阳性率可高达95%。
2.1.4 B超、实验室检查、照片及CT均对诊断有一定价值。
2.1.5 腹腔镜检查，可以提高准确率，避免不必要的剖腹。
2.2 治疗
2.2.1 非手术治疗 适应证为①通过上述各项检查，暂时不能排除内脏损伤者。②诊断已明确，为轻度的单纯实质性损伤，生命体征平稳或仅有轻度变化。保守期间应严密观察呼吸、脉搏、血压、腹部体征、血常规、B超，必要时反复腹穿或灌洗、或CT等。观察期间不要随便搬动伤员，以免加重损伤；不注射止痛剂(诊断明确的例外)以免掩盖伤情。治疗措施包括①.补液、输血、防治休克，②防治感染，③禁食，④营养支持。
2.2.2 手术治疗 已确定腹腔内脏器破裂者，应及时手术。对非手术治疗期间，经观察仍不能排除腹内脏器损伤的，或在观察期间出现以下情况时，应剖腹手术。①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升的，②血压由稳定转为不稳定甚至休克的；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而恶化的；③红细胞计数进行性下降的；④胃肠出血不易控制的；⑤腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大的；⑥肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀的；⑦⑧膈下有游离气体的；⑧腹穿抽出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物的。手术尽量简单化，切口要够大，迅速显露伤处是成败的关键。肝损伤的手术治疗原则是清除失活的组织，迅速、彻底有效的止血及缝合损伤的肝管，充分的腹腔引流。脾损伤除少数可保守治疗外，行脾切除+脾部分移植，仍是目前的常规术式。在腹部闭合性损伤中，引起腹膜后血管损伤的甚少，绝大多数是由胰、十二指肠破损所致。单纯的胰挫伤予以有效的引流即可，棘手的是胰头破裂合并十二指肠破裂，一般行十二指肠憩室化手术[2]。 肠破裂术中应遵循：肠管破裂修补，横断吻合，缺血坏死的切除。结肠、直肠损伤作Ⅰ期吻合或近端造口，决定于损伤部位的污染情况，合并伤情况及血液动力学的稳定。肾破裂尽量修补，需切除肾时，应注意对侧肾是否健全或损伤。膀胱破裂予以修补及造瘘是常用术式。腹腔内损伤处理完后，彻底清洗腹内残留的异物、组织碎片、食物残渣或粪便等。用大量生理盐水冲洗腹腔，污染严重的部位应反复冲洗，然后将冲洗液吸干净。根据需要安置引流管。应待血压基本达到正常时在关腹。腹部切口污染不重的，可予以分层缝合；污染较重的，皮下应留置引流物。
总之，对腹部闭合性脏器损伤，病情凶险，早期准确诊断，及时手术，术中认真探查，防止遗漏，合理选择术式，仔细操作，是提高治愈率，降低死亡率的关键。
参考文献
[1] 简华刚，冯素珍，林水金，等.182例严重多发伤的伤情特点及评估.中国危重病急救医学，1998，8：506-507.
[2] 陈维庭.多发伤中腹部的处理原则.中国实用外科杂志，1995，15：649.