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摘要：类风湿关节炎是一种以慢性、进行性、侵袭性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。由于反复发作、病程迁延，加之治疗的不规范，使病情逐渐发展，最终导致关节畸形、功能丧失，具有很高的致残率，迄今尚无根治的良策。因此，对类风湿关节炎患者早期诊断、早期治疗尤为重要。我科近年来对类风湿关节炎早期进行中西医结合治疗，根据中医辨证施治的理论，进行辨证分为五型：分别为风寒湿阻、风湿热阻、肝肾亏虚、气血亏虚、痰瘀互阻型，针对不同分型理法方药，在此基础上配合使用小剂量来氟米特和白芍总苷，一方面调理患者的气血、补益肝肾，祛除了风寒湿邪，使机体气血调达、脉络畅通；另一方面抑制炎症反应、减轻疼痛、延缓病情，调节机体的免疫，中西医结合治疗取得满意疗效。
关键词：类风湿性关节炎；中医辩证；白芍总苷；来氟米特
类风湿关节炎属于自身免疫性疾病，以慢性、进行性、对称性及侵蚀性骨破坏为特征，以关节组织慢性炎症性病变为主要表现，是风湿科最为常见的疾病。由于反复发作、病程迁延、其致残率高，迄今尚无根治的良策，我科近年来对类风湿关节炎的患者采取中医辨证施治，联合来氟米特及新型植物药“白芍总苷”治疗门诊患者92例，取得了良好的治疗效果。现报道如下：
1 一般资料
所有患者均为2011年1月至2012年1月期间我科门诊患者，其中年龄最小6岁，最大78岁，平均年龄42岁。女性105例，男性45例。共150例，随机分为两组，治疗组90例，对照组60例。中医辩证分型参照国家中医药管理局1994年颁布的中医病证诊断标准中“尫痹”的诊断标准执行[1]。病情活动和缓解分别参照2003年中华医学会制定的诊疗指南执行[2]。
2 治疗方案
2.1 中医辩证分型：
2.1.1 风寒湿阻型：关节肿胀疼痛，痛有定处，晨僵、屈伸不利，遇寒则痛剧，局部畏寒怕冷。舌苔薄白，脉沉紧或浮紧。药方：乌头汤加减：制川草乌各10g，细辛6 g，白芍15g，黄芪15g，防风15g，炙甘草6g，桂枝15g，羌活12g，独活15g，海风藤30g；若风盛关节游走性疼痛、恶风者，加白芷12g，桑枝30g，白花蛇1条以祛风止痛；寒盛关节疼痛剧烈，得温则舒者，加制附子12g，，以温阳散寒止痛；湿盛关节肿胀重者、肌肤麻木不仁者加萆薢30g，泽泻15g，茯苓皮30g以利湿消肿。
2.1.2 风湿热阻型：关节红肿疼痛如燎，晨僵，活动受限。兼有恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干溲赤。舌红苔黄或燥，脉滑数。方药：四妙丸加味：黄柏15g，苍术15g，薏苡仁30g，川牛膝15g，姜黄15g，泽兰12g，萆薢30g，银花藤30g，防风15g，羌活12g，独活12g；关节肿甚者，加泽泻15g，猪苓15g，防己12g以利水消肿；热甚发热者加柴胡15g，水牛角30g，白花蛇舌草30g以清热解毒；中焦湿胜纳呆便溏，苔厚腻者加绵茵陈20g，砂仁10g（后下），土茯苓30g行气化湿；关节疼痛剧烈者加三七片10g以活血止痛；咽喉肿痛者加桔梗12g，山豆根 15g，甘草10g以利咽解毒。
2.1.3 肝肾亏虚型：病久关节肿胀畸形，局部关节灼痛，屈伸不利，腰膝酸软。伴头晕耳鸣，盗汗、失眠。舌红，少苔，脉细数。以独活寄生汤化裁：独活12g，桑寄生30g，茯苓20g，桂枝15g，白芍15g，熟地15g，当归12g，白术15g，防风15g，细辛6g，牛膝15g，杜仲15g，续断15g，秦艽12g，党参20g；若舌质暗红或有瘀点、瘀斑者加桃仁10g，红花10g以活血化瘀；手足筋脉拘急者加木瓜12g，伸筋草15g以舒筋活络。
2.1.4气血亏虚型：关节疼痛，肿胀硬，麻木不仁，行动艰难，面色恍白，心悸自汗，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉细弱。以黄芪桂枝五物汤为基础方化裁：黄芪30g，桂枝12g，白芍15g，熟地15g，生姜3片，大枣10枚，当归12g，牛膝15g，鸡血藤30g，党参20g，白术15g，茯苓20g，炙甘草6g；血虚明显，面色萎黄，唇甲淡白者加阿胶15g（烊服），紫河车15g以补益精血；痹久肢体麻木不仁者加乌梢蛇12g，地龙12g以搜风通络。
2.1.5 痰瘀互结型：主证：周身关节疼痛剧烈，部位固定不移，关节屈伸不利，周围可见硬结，肌肤甲错，肢体瘀斑，口渴不欲饮，或见午后或夜间发热，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌苔白或薄黄，脉细涩。方药以桂枝茯苓丸加味：桂枝15g，茯苓20g，牡丹皮12g，赤芍15g，桃仁12g（打），当归12g，川芎12g，威灵仙15g，续断15g，牛膝15g；瘀血凝滞较甚者加穿山甲10g，地龙12g，全蝎6g以加强活血通络之功；关节局部肿胀经久不消，按之如棉絮或囊状，加浙贝母15g，白僵蚕12g，白芥子12g以消痰散结。
2. 2.治疗组在上述辨证分型基础上，配合来氟米特10㎎、每晚一次；白芍总苷0.6，每日三次口服。对照组仅服来氟米特10㎎、每晚一次；白芍总苷0.6，每日三次口服。两组均连续服药三月。治疗期间每月监测肝功能、血常规、ESR、CRP。
3 结果
共纳入92例患者，均予以上述治疗，因副作用小，所有患者均堅持三个月治疗。治疗一月、二月、三月后均检查血常规、血沉、类风湿因子、抗-CCP明显下降，并依据缓解标准判断[2]，其中显效55例，好转35例，无效2例。总有效率为97。8%.。
4 讨论
中医认为类风湿关节炎属于“痹证”范畴，本病的发生主要是由于正气不足，腠理不密，卫外不固，感受风、寒、湿、热之邪气所致。内因是发病的基础，仅致病因素不足以导致疾病发作。《济生方·痹篇》谓“皆体虚、腠理空虚、受风寒湿气而成痹也，骨痹不已复感于邪内舍于肾”，都说明体质在发病中的作用。故风寒湿阻型中重用附子、川乌以温经通阳、散寒祛湿；防风、羌活、秦艽性味辛温、祛风为主，兼能胜湿；当归、桂枝、麻黄、威灵仙、芍药以温经和营止痛，通经络，引药直达病所；风湿热郁型中黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁为四妙散，清热除湿。忍冬藤性寒能清热，桑枝清热祛风，通利关节，萆薢能祛风利湿、舒筋通络；再加连翘清热解毒；肝肾亏虚型中独活、防风、秦艽、肉桂祛风除湿、散寒止痛；人参、茯苓、当归、甘草、熟地补益气血；杜仲、牛膝补养肝肾；气血亏虚型黄芪补一身之气，卫外而行内，黄精、党参、当归、白芍、甘草补气养血；川芎、丹参理气活血；痰瘀互结型中桃仁、红花、当归、川芎、地龙养血活血，通络止痛，有“治风先治血，血行风自灭”之意，羌活、秦艽祛风除湿也止痛；胆南星燥湿化痰。牛膝活血祛瘀强筋骨；穿山甲、乌蛇祛风散结、通经活络。
白芍总苷主要有效成分为芍药苷，其含量占芍药总苷的90%以上，研究证实白芍总苷具有广泛的免疫活性，能使处于低下状态的体液和细胞免疫功能恢复正常，具有调节机体免疫功能的作用，可以通过促巨噬细胞生成NO发挥负向调节作用，抑制炎性因子如TNF-α、IL-1及IL-6等的生成，同时可通过作用于高级中枢系统起到镇痛的作用[3]。白芍总苷主要不良反应为腹痛、稀便，大部分病人在服药一周后胃肠耐受，少数病人因腹泻减为0.6一日两次。
来氟米特是一种异噁唑类化合物，通过选择性抑制二氢乳酸脱氢酶活性，抑制嘧啶从头合成途径，活化的淋巴细胞是来氟米特的主要靶细胞。同时，来氟米特还可抑制细胞黏附分子的表达及白细胞在血管内皮的细胞的黏附，从而阻止炎性的渗出，减轻病变部位的炎性反应。来氟米特可改善RA患者关节肿痛、晨僵、血沉及C反应蛋白，能延缓RA患者关节破坏的影像学进展以及改善患者的生活质量。使用剂量10㎎，临床副作用小，患者更容易耐受。【4】
中医辩证可以根据病程中患者脏腑气血阴阳的盛衰、寒热虚实的多寡，给予中药汤剂辨证治疗以匡扶正气，祛除病邪，在此基础上，利用白芍总苷及来氟米特的抗炎、调节免疫、缓解疼痛的作用，可减少免疫复合物对滑膜、软骨的破坏，阻断病情进展，我们采用中医辩证联合来氟米特、白芍总苷治疗类风湿性关节炎92例，总有效率高达97.8%，提示其治疗有明显疗效，值得临床广泛应用。
参考文献：
[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准·尫痹[M].南京：南京大学出版社，1994.29..
[2]中华医学会风湿病学分会. 类风湿关节炎诊治指南（草案）〔J〕. 中华风湿病学杂志，2003，7（4）：250-254
[3]周强，栗占国.白芍总苷的药理作用及其在自身免疫性疾病中的应用[J].中国新药与临床杂志，2003，22（11）：687-691.
[4]类风湿关节炎/栗占国等主编。北京：人民卫生出版社，2009.2
关键词：类风湿性关节炎；中医辩证；白芍总苷；来氟米特
类风湿关节炎属于自身免疫性疾病，以慢性、进行性、对称性及侵蚀性骨破坏为特征，以关节组织慢性炎症性病变为主要表现，是风湿科最为常见的疾病。由于反复发作、病程迁延、其致残率高，迄今尚无根治的良策，我科近年来对类风湿关节炎的患者采取中医辨证施治，联合来氟米特及新型植物药“白芍总苷”治疗门诊患者92例，取得了良好的治疗效果。现报道如下：
1 一般资料
所有患者均为2011年1月至2012年1月期间我科门诊患者，其中年龄最小6岁，最大78岁，平均年龄42岁。女性105例，男性45例。共150例，随机分为两组，治疗组90例，对照组60例。中医辩证分型参照国家中医药管理局1994年颁布的中医病证诊断标准中“尫痹”的诊断标准执行[1]。病情活动和缓解分别参照2003年中华医学会制定的诊疗指南执行[2]。
2 治疗方案
2.1 中医辩证分型：
2.1.1 风寒湿阻型：关节肿胀疼痛，痛有定处，晨僵、屈伸不利，遇寒则痛剧，局部畏寒怕冷。舌苔薄白，脉沉紧或浮紧。药方：乌头汤加减：制川草乌各10g，细辛6 g，白芍15g，黄芪15g，防风15g，炙甘草6g，桂枝15g，羌活12g，独活15g，海风藤30g；若风盛关节游走性疼痛、恶风者，加白芷12g，桑枝30g，白花蛇1条以祛风止痛；寒盛关节疼痛剧烈，得温则舒者，加制附子12g，，以温阳散寒止痛；湿盛关节肿胀重者、肌肤麻木不仁者加萆薢30g，泽泻15g，茯苓皮30g以利湿消肿。
2.1.2 风湿热阻型：关节红肿疼痛如燎，晨僵，活动受限。兼有恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干溲赤。舌红苔黄或燥，脉滑数。方药：四妙丸加味：黄柏15g，苍术15g，薏苡仁30g，川牛膝15g，姜黄15g，泽兰12g，萆薢30g，银花藤30g，防风15g，羌活12g，独活12g；关节肿甚者，加泽泻15g，猪苓15g，防己12g以利水消肿；热甚发热者加柴胡15g，水牛角30g，白花蛇舌草30g以清热解毒；中焦湿胜纳呆便溏，苔厚腻者加绵茵陈20g，砂仁10g（后下），土茯苓30g行气化湿；关节疼痛剧烈者加三七片10g以活血止痛；咽喉肿痛者加桔梗12g，山豆根 15g，甘草10g以利咽解毒。
2.1.3 肝肾亏虚型：病久关节肿胀畸形，局部关节灼痛，屈伸不利，腰膝酸软。伴头晕耳鸣，盗汗、失眠。舌红，少苔，脉细数。以独活寄生汤化裁：独活12g，桑寄生30g，茯苓20g，桂枝15g，白芍15g，熟地15g，当归12g，白术15g，防风15g，细辛6g，牛膝15g，杜仲15g，续断15g，秦艽12g，党参20g；若舌质暗红或有瘀点、瘀斑者加桃仁10g，红花10g以活血化瘀；手足筋脉拘急者加木瓜12g，伸筋草15g以舒筋活络。
2.1.4气血亏虚型：关节疼痛，肿胀硬，麻木不仁，行动艰难，面色恍白，心悸自汗，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉细弱。以黄芪桂枝五物汤为基础方化裁：黄芪30g，桂枝12g，白芍15g，熟地15g，生姜3片，大枣10枚，当归12g，牛膝15g，鸡血藤30g，党参20g，白术15g，茯苓20g，炙甘草6g；血虚明显，面色萎黄，唇甲淡白者加阿胶15g（烊服），紫河车15g以补益精血；痹久肢体麻木不仁者加乌梢蛇12g，地龙12g以搜风通络。
2.1.5 痰瘀互结型：主证：周身关节疼痛剧烈，部位固定不移，关节屈伸不利，周围可见硬结，肌肤甲错，肢体瘀斑，口渴不欲饮，或见午后或夜间发热，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌苔白或薄黄，脉细涩。方药以桂枝茯苓丸加味：桂枝15g，茯苓20g，牡丹皮12g，赤芍15g，桃仁12g（打），当归12g，川芎12g，威灵仙15g，续断15g，牛膝15g；瘀血凝滞较甚者加穿山甲10g，地龙12g，全蝎6g以加强活血通络之功；关节局部肿胀经久不消，按之如棉絮或囊状，加浙贝母15g，白僵蚕12g，白芥子12g以消痰散结。
2. 2.治疗组在上述辨证分型基础上，配合来氟米特10㎎、每晚一次；白芍总苷0.6，每日三次口服。对照组仅服来氟米特10㎎、每晚一次；白芍总苷0.6，每日三次口服。两组均连续服药三月。治疗期间每月监测肝功能、血常规、ESR、CRP。
3 结果
共纳入92例患者，均予以上述治疗，因副作用小，所有患者均堅持三个月治疗。治疗一月、二月、三月后均检查血常规、血沉、类风湿因子、抗-CCP明显下降，并依据缓解标准判断[2]，其中显效55例，好转35例，无效2例。总有效率为97。8%.。
4 讨论
中医认为类风湿关节炎属于“痹证”范畴，本病的发生主要是由于正气不足，腠理不密，卫外不固，感受风、寒、湿、热之邪气所致。内因是发病的基础，仅致病因素不足以导致疾病发作。《济生方·痹篇》谓“皆体虚、腠理空虚、受风寒湿气而成痹也，骨痹不已复感于邪内舍于肾”，都说明体质在发病中的作用。故风寒湿阻型中重用附子、川乌以温经通阳、散寒祛湿；防风、羌活、秦艽性味辛温、祛风为主，兼能胜湿；当归、桂枝、麻黄、威灵仙、芍药以温经和营止痛，通经络，引药直达病所；风湿热郁型中黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁为四妙散，清热除湿。忍冬藤性寒能清热，桑枝清热祛风，通利关节，萆薢能祛风利湿、舒筋通络；再加连翘清热解毒；肝肾亏虚型中独活、防风、秦艽、肉桂祛风除湿、散寒止痛；人参、茯苓、当归、甘草、熟地补益气血；杜仲、牛膝补养肝肾；气血亏虚型黄芪补一身之气，卫外而行内，黄精、党参、当归、白芍、甘草补气养血；川芎、丹参理气活血；痰瘀互结型中桃仁、红花、当归、川芎、地龙养血活血，通络止痛，有“治风先治血，血行风自灭”之意，羌活、秦艽祛风除湿也止痛；胆南星燥湿化痰。牛膝活血祛瘀强筋骨；穿山甲、乌蛇祛风散结、通经活络。
白芍总苷主要有效成分为芍药苷，其含量占芍药总苷的90%以上，研究证实白芍总苷具有广泛的免疫活性，能使处于低下状态的体液和细胞免疫功能恢复正常，具有调节机体免疫功能的作用，可以通过促巨噬细胞生成NO发挥负向调节作用，抑制炎性因子如TNF-α、IL-1及IL-6等的生成，同时可通过作用于高级中枢系统起到镇痛的作用[3]。白芍总苷主要不良反应为腹痛、稀便，大部分病人在服药一周后胃肠耐受，少数病人因腹泻减为0.6一日两次。
来氟米特是一种异噁唑类化合物，通过选择性抑制二氢乳酸脱氢酶活性，抑制嘧啶从头合成途径，活化的淋巴细胞是来氟米特的主要靶细胞。同时，来氟米特还可抑制细胞黏附分子的表达及白细胞在血管内皮的细胞的黏附，从而阻止炎性的渗出，减轻病变部位的炎性反应。来氟米特可改善RA患者关节肿痛、晨僵、血沉及C反应蛋白，能延缓RA患者关节破坏的影像学进展以及改善患者的生活质量。使用剂量10㎎，临床副作用小，患者更容易耐受。【4】
中医辩证可以根据病程中患者脏腑气血阴阳的盛衰、寒热虚实的多寡，给予中药汤剂辨证治疗以匡扶正气，祛除病邪，在此基础上，利用白芍总苷及来氟米特的抗炎、调节免疫、缓解疼痛的作用，可减少免疫复合物对滑膜、软骨的破坏，阻断病情进展，我们采用中医辩证联合来氟米特、白芍总苷治疗类风湿性关节炎92例，总有效率高达97.8%，提示其治疗有明显疗效，值得临床广泛应用。
参考文献：
[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准·尫痹[M].南京：南京大学出版社，1994.29..
[2]中华医学会风湿病学分会. 类风湿关节炎诊治指南（草案）〔J〕. 中华风湿病学杂志，2003，7（4）：250-254
[3]周强，栗占国.白芍总苷的药理作用及其在自身免疫性疾病中的应用[J].中国新药与临床杂志，2003，22（11）：687-691.
[4]类风湿关节炎/栗占国等主编。北京：人民卫生出版社，2009.2