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手由于暴露在外，经常需从事劳动，是人体最容易出现烧伤的部位，同时也是烧伤后瘢痕挛缩畸形的高发部位之一[1]。2003年6月～2013年12月，笔者科室共收治125例手烧伤后瘢痕挛缩畸形患者，给予畸形矫正后疗效满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组125例，共184只手，其中男78例，女47例，年龄1～77岁，平均（30.42±12.67）岁。烧伤时年龄在12岁以下者28例，入院时间为烧伤后3月～6年。烧伤原因：热液烫伤75例，火焰烧伤40例，强酸烧伤3例，强碱烧伤2例，电击伤5例。
1.2 手术方法：184只手，手掌或手指掌侧瘢痕挛缩屈指畸形111只，手背瘢痕挛缩掌指关节过伸畸形73只（其中合并指间关节屈曲畸形41只），伴虎口瘢痕挛缩19只，伴指蹼瘢痕挛缩粘连38只。术中切开挛缩瘢痕或切除瘢痕，手部或手指掌侧瘢痕挛缩面积较小者，可在切除瘢痕后取全厚或厚中厚皮肤移植，注意植皮时张力不可过大以免术后仍然限制手指伸直；手部或手指掌侧瘢痕挛缩面积较大并且严重，瘢痕切除后暴露了深部的肌腱或血管神经束，应采用皮瓣移植覆盖缺损区。轻度的手背部瘢痕挛缩，可切除瘢痕，创面全厚或厚中厚皮肤移植；严重的手背部瘢痕挛缩，同时合并深层组织的挛缩和畸形，可在切除瘢痕后，彻底松解手背部伸肌腱，若肌腱短缩则应予延长，切除拇指双侧、食指尺侧及小指桡侧以外其余手指的掌指关节侧副韧带，用克氏针将掌指关节固定于轻度屈曲位，将相邻手指近端的皮缘缝合，行腹部超薄带蒂皮瓣转移。严重的拇内收畸形，在彻底松解拇内收肌和第一背侧骨间肌后仍不能矫正时应对拇指腕掌关节内侧和背侧关节囊作松解；索条状瘢痕挛缩给予行多“Z”成型。虎口、指蹼创面局部皮瓣或全厚、厚中厚皮肤移植，局部皮瓣类型有“Z、M、VY”成型、局部旋转推进、邻指皮瓣等，移植皮肤力求完整，减少在功能部位的拼接[2]。
1.3 康复治疗：较大瘢痕要求加强功能锻炼、局部按摩、被动牵压、弹力套持续加压、支架持续牵引以及夹板固定等；对于较小瘢痕局部注射激素、激光治疗，外用抗瘢痕药物等。
2 结果
所有病例均给予2年以上随访，畸形完全矫正，对掌握拳等功能恢复良好135只手；畸形基本矫正，对掌握拳轻度障碍28只手；畸形部分矫正，功能部分恢复21只手。
3 讨论
3.1 烧伤后手的瘢痕挛缩畸形应防患于未然，做好预防工作：对于浅度的手烧伤，需认真处理烧伤创面，避免创面感染的出现，促进创面愈合良好，愈合后即进行功能恢复锻炼、抑制瘢痕增生等康复治疗，预后一般良好，功能活动及外观均能达到满意；深Ⅱ度及Ⅲ度的手烧伤，必须进行精细治疗，提倡深度烧伤的早期外科处理，合理固定，早期切痂，根据手术部位的不同，即刻行全厚、厚中厚皮肤移植或皮瓣移植。本组125例患者，14例原本为浅度烧伤，由于创面出现感染，进而加深，出现手的瘢痕挛缩畸形；87例病例为深Ⅱ度或Ⅲ度手烧伤，未给予及时手术封闭创面，仅给予保守治疗，包扎时间过长，固定不合理，从而造成手的瘢痕挛缩畸形，其中掌指关节脱位18例、指间关节脱位25例。Peacock 等[3]报道，手烧伤早期的创面封闭至关重要，开放的创面在上肢会产生灾难性后果，因创面开放必然伴有疼痛，患者会主动制动以减轻疼痛，不可能进行手的早期运动，达不到功能锻炼的目的；同时，开放的创面可造成手和手指的组织水肿，同样不利于进行手的早期运动，从而导致包括指间关节在内的手部关节僵硬，发生畸形。Chandrasegaram等[4-5]同样认为在治疗涉及手掌及手指的早期烧伤时，应采用全厚植皮，可降低瘢痕挛缩畸形的发生率，与本组病例中的发现相同。
3.2 烧伤后手的瘢痕挛缩畸形整复手术时机的选择：Bhattacharya 等[6]研究发现，手烧伤后瘢痕挛缩临近区域外在肌的电生理学及组织学形态发生改变，组织学的异常变化有肌纤维萎缩，纤维化脂肪组织取代了萎缩的肌纤维以及肌纤维膜的改变，并且这些改变与瘢痕挛缩的严重程度成正比；电生理学方面显示肌肉电流在幅度、持续时间等方面与瘢痕挛缩的严重程度成比例的衰减，故必须进行早期手术治疗，本组病例中亦有13例患者因手的瘢痕挛缩畸形，致使其前臂肌肉出现不同程度的萎缩；早期治疗有助于预防组织纤维化，肌腱短缩和关节僵硬，会产生好的效果。目前一致认为一旦手烧伤后形成了瘢痕挛缩畸形，就应该尽早治疗，最大限度地改善其功能，以创面愈合后3月～1年内施行手术为好。我们认为手术时机的选择应根据每位患者的具体情况及瘢痕部位，在第一次诊治患者时，就制定一个合适的且非常详尽的个体化计划，仔细规划和不同阶段的时间选择对于取得良好的效果非常重要。原则上只要组织稳定，瘢痕开始软化，变为苍白色，有充足的组织或皮肤来源即可手术。
3.3 烧伤后手的瘢痕挛缩畸形整复手术的术中处理及注意事项：烧伤后手的瘢痕挛缩畸形整复手术的目的是改善患手功能，应选择能为患者带来最大功能改善的手术方案，在保证功能的前提下，兼顾手的美观，准确评估每一处畸形的原因以及由其造成的损害，制定正确的应对措施，矫正畸形需要切除挛缩的瘢痕组织，尽量恢复手各部分之间原有的力学关系，并注意避免负损伤的发生。手瘢痕挛缩畸形的彻底松解，我们认为一般需通过三个步骤：第一步是松解手掌或者手背或者大拇指瘢痕区，为其他手指提供良好血供；第二步是松解其余手指的瘢痕挛缩；第三步是松解指蹼的瘢痕挛缩，手指合并指蹼瘢痕挛缩者切口除在曲肌范围外，还必需延伸至手指的伸肌区域，通常情况下第二步和第三步是可以互换的；在完全的、符合生理的前提下切开瘢痕挛缩的手指，延长短缩的指曲肌腱、完全松解其与周围组织的纤维粘连，逐渐地松解关节，直至手指可以完全伸展。保护手的血供至关重要，笔者认为术中不仅要保证手指的动脉血供，还要注意其静脉和淋巴的回流问题；笔者的经验是“Z”成形切口应避开指动脉走形区域，对于两根指动脉，尤其是内侧指动脉，应精细解剖，因瘢痕形成经常出现损伤，使外侧指动脉可能出现萎缩或只保留部分功能，这种情况在小拇指最为突出。故手指动脉区域的瘢痕挛缩应小心解剖指动脉，逐渐拉伸挛缩的手指，但不要施加过度的拉力，克氏针行手指固定时注意不要损伤指动脉。手掌残留创面采用全厚或厚中厚皮肤移植要好过皮瓣，笨厚的皮瓣不利于握拳和持物，如果用皮瓣要尽量薄，或二期手术修薄；皮肤移植，因能够更好地握持物体，最终可以产生较好的效果，本组所有手掌部瘢痕挛缩畸形均给予植皮治疗，效果满意。手背创面腹部超薄皮瓣移植[7]或全厚、厚中厚皮肤移植，Liang 等[8]报道采用扩张法皮瓣移植，本组共7例手背创面行腹部超薄皮瓣移植，效果良好。近侧指间关节的畸形矫正给予固定于功能位，食指（25°～30°）到小指（40°～50°）的屈曲度逐渐增大，若大拇指出现对掌问题时，可采用关节固定术。 3.4 烧伤后手的瘢痕挛缩畸形整复手术后的康复治疗：克氏针可于术后3周后拔除，为巩固整复手术效果，防止瘢痕挛缩复发，必须加强术后康复治疗[9-10]，可每天进行多次。较大瘢痕给予加强功能锻炼、局部按摩、被动牵压、弹力套持续加压、支架持续牵引以及夹板固定等可持续至术后6个月，以达到防止关节挛缩和强直的目的，另外还可减轻痛痒症状，使增生的瘢痕变平，软化修复所用的皮片、皮瓣和周围组织。较小瘢痕局部注射激素，但应注意剂量，避免出现副作用，也可给予激光治疗，外用抗瘢痕药物等。
[参考文献]
[1]Schneider JC，Holavanahalli R，Helm P，et al.Contractures in burn injury part II： investigating joints of the hand[J].J Burn Care Res，2008，29：606-613.
[2]Fufa DT，Chuang SS，Yang JY. Prevention and surgical management of postburn contractures of the hand[J].Curr Rev Musculoskelet Med，2014，7（1）：53-59.
[3]Peacock EE，Madden JW，Trier WC.Some Studies on the Treatment of Burned Hands[J].Ann Surg，1970，171： 903-914.
[4]Chandrasegaram MD，Harvey J. Full-thickness vs split-skin grafting in pediatric hand burns--a 10-year review of 174 cases[J]. J Burn Care Res，2009，30（5）：867-871.
[5]Chan QE，Barzi F，Harvey JG，et al. Functional and cosmetic outcome of full- versus split-thickness skin grafts in pediatric palmar surface burns：a prospective， independent evaluation[J].J Burn Care Res，2013，34（2）：232-236.
[6]Bhattacharya V，Purwar S，Joshi D，et al. Electrophysiological and histological changes in extrinsic muscles proximal to post burn contractures of hand[J].Burns， 2011，37（4）：692-697.
[7]Gousheh J，Arasteh E，Mafi P.Super-thin abdominal skin pedicle flap for the reconstruction of hypertrophic and contracted dorsal hand burn scars[J]. Burns，2008，34（3）：400-405.
[8]梁黎明，柴家科，贾晓明，等.预扩张全厚皮片移植修复全手背瘢痕挛缩[J].中国修复重建外科杂志，2012，26（11）：1340-1343.
[9]Feldmann ME，Evans J，O SJ.Early management of the burned pediatric hand[J]. J Craniofac Surg，2008，19（4）：942-950.
[10]Dewey WS，Richard RL，Parry IS. Positioning， splinting， and contracture management[J]. Phys Med Rehabil Clin N Am， 2011，22（2）：229-247.
[收稿日期]2014-06-10 [修回日期]2014-07-20
编辑/李阳利
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组125例，共184只手，其中男78例，女47例，年龄1～77岁，平均（30.42±12.67）岁。烧伤时年龄在12岁以下者28例，入院时间为烧伤后3月～6年。烧伤原因：热液烫伤75例，火焰烧伤40例，强酸烧伤3例，强碱烧伤2例，电击伤5例。
1.2 手术方法：184只手，手掌或手指掌侧瘢痕挛缩屈指畸形111只，手背瘢痕挛缩掌指关节过伸畸形73只（其中合并指间关节屈曲畸形41只），伴虎口瘢痕挛缩19只，伴指蹼瘢痕挛缩粘连38只。术中切开挛缩瘢痕或切除瘢痕，手部或手指掌侧瘢痕挛缩面积较小者，可在切除瘢痕后取全厚或厚中厚皮肤移植，注意植皮时张力不可过大以免术后仍然限制手指伸直；手部或手指掌侧瘢痕挛缩面积较大并且严重，瘢痕切除后暴露了深部的肌腱或血管神经束，应采用皮瓣移植覆盖缺损区。轻度的手背部瘢痕挛缩，可切除瘢痕，创面全厚或厚中厚皮肤移植；严重的手背部瘢痕挛缩，同时合并深层组织的挛缩和畸形，可在切除瘢痕后，彻底松解手背部伸肌腱，若肌腱短缩则应予延长，切除拇指双侧、食指尺侧及小指桡侧以外其余手指的掌指关节侧副韧带，用克氏针将掌指关节固定于轻度屈曲位，将相邻手指近端的皮缘缝合，行腹部超薄带蒂皮瓣转移。严重的拇内收畸形，在彻底松解拇内收肌和第一背侧骨间肌后仍不能矫正时应对拇指腕掌关节内侧和背侧关节囊作松解；索条状瘢痕挛缩给予行多“Z”成型。虎口、指蹼创面局部皮瓣或全厚、厚中厚皮肤移植，局部皮瓣类型有“Z、M、VY”成型、局部旋转推进、邻指皮瓣等，移植皮肤力求完整，减少在功能部位的拼接[2]。
1.3 康复治疗：较大瘢痕要求加强功能锻炼、局部按摩、被动牵压、弹力套持续加压、支架持续牵引以及夹板固定等；对于较小瘢痕局部注射激素、激光治疗，外用抗瘢痕药物等。
2 结果
所有病例均给予2年以上随访，畸形完全矫正，对掌握拳等功能恢复良好135只手；畸形基本矫正，对掌握拳轻度障碍28只手；畸形部分矫正，功能部分恢复21只手。
3 讨论
3.1 烧伤后手的瘢痕挛缩畸形应防患于未然，做好预防工作：对于浅度的手烧伤，需认真处理烧伤创面，避免创面感染的出现，促进创面愈合良好，愈合后即进行功能恢复锻炼、抑制瘢痕增生等康复治疗，预后一般良好，功能活动及外观均能达到满意；深Ⅱ度及Ⅲ度的手烧伤，必须进行精细治疗，提倡深度烧伤的早期外科处理，合理固定，早期切痂，根据手术部位的不同，即刻行全厚、厚中厚皮肤移植或皮瓣移植。本组125例患者，14例原本为浅度烧伤，由于创面出现感染，进而加深，出现手的瘢痕挛缩畸形；87例病例为深Ⅱ度或Ⅲ度手烧伤，未给予及时手术封闭创面，仅给予保守治疗，包扎时间过长，固定不合理，从而造成手的瘢痕挛缩畸形，其中掌指关节脱位18例、指间关节脱位25例。Peacock 等[3]报道，手烧伤早期的创面封闭至关重要，开放的创面在上肢会产生灾难性后果，因创面开放必然伴有疼痛，患者会主动制动以减轻疼痛，不可能进行手的早期运动，达不到功能锻炼的目的；同时，开放的创面可造成手和手指的组织水肿，同样不利于进行手的早期运动，从而导致包括指间关节在内的手部关节僵硬，发生畸形。Chandrasegaram等[4-5]同样认为在治疗涉及手掌及手指的早期烧伤时，应采用全厚植皮，可降低瘢痕挛缩畸形的发生率，与本组病例中的发现相同。
3.2 烧伤后手的瘢痕挛缩畸形整复手术时机的选择：Bhattacharya 等[6]研究发现，手烧伤后瘢痕挛缩临近区域外在肌的电生理学及组织学形态发生改变，组织学的异常变化有肌纤维萎缩，纤维化脂肪组织取代了萎缩的肌纤维以及肌纤维膜的改变，并且这些改变与瘢痕挛缩的严重程度成正比；电生理学方面显示肌肉电流在幅度、持续时间等方面与瘢痕挛缩的严重程度成比例的衰减，故必须进行早期手术治疗，本组病例中亦有13例患者因手的瘢痕挛缩畸形，致使其前臂肌肉出现不同程度的萎缩；早期治疗有助于预防组织纤维化，肌腱短缩和关节僵硬，会产生好的效果。目前一致认为一旦手烧伤后形成了瘢痕挛缩畸形，就应该尽早治疗，最大限度地改善其功能，以创面愈合后3月～1年内施行手术为好。我们认为手术时机的选择应根据每位患者的具体情况及瘢痕部位，在第一次诊治患者时，就制定一个合适的且非常详尽的个体化计划，仔细规划和不同阶段的时间选择对于取得良好的效果非常重要。原则上只要组织稳定，瘢痕开始软化，变为苍白色，有充足的组织或皮肤来源即可手术。
3.3 烧伤后手的瘢痕挛缩畸形整复手术的术中处理及注意事项：烧伤后手的瘢痕挛缩畸形整复手术的目的是改善患手功能，应选择能为患者带来最大功能改善的手术方案，在保证功能的前提下，兼顾手的美观，准确评估每一处畸形的原因以及由其造成的损害，制定正确的应对措施，矫正畸形需要切除挛缩的瘢痕组织，尽量恢复手各部分之间原有的力学关系，并注意避免负损伤的发生。手瘢痕挛缩畸形的彻底松解，我们认为一般需通过三个步骤：第一步是松解手掌或者手背或者大拇指瘢痕区，为其他手指提供良好血供；第二步是松解其余手指的瘢痕挛缩；第三步是松解指蹼的瘢痕挛缩，手指合并指蹼瘢痕挛缩者切口除在曲肌范围外，还必需延伸至手指的伸肌区域，通常情况下第二步和第三步是可以互换的；在完全的、符合生理的前提下切开瘢痕挛缩的手指，延长短缩的指曲肌腱、完全松解其与周围组织的纤维粘连，逐渐地松解关节，直至手指可以完全伸展。保护手的血供至关重要，笔者认为术中不仅要保证手指的动脉血供，还要注意其静脉和淋巴的回流问题；笔者的经验是“Z”成形切口应避开指动脉走形区域，对于两根指动脉，尤其是内侧指动脉，应精细解剖，因瘢痕形成经常出现损伤，使外侧指动脉可能出现萎缩或只保留部分功能，这种情况在小拇指最为突出。故手指动脉区域的瘢痕挛缩应小心解剖指动脉，逐渐拉伸挛缩的手指，但不要施加过度的拉力，克氏针行手指固定时注意不要损伤指动脉。手掌残留创面采用全厚或厚中厚皮肤移植要好过皮瓣，笨厚的皮瓣不利于握拳和持物，如果用皮瓣要尽量薄，或二期手术修薄；皮肤移植，因能够更好地握持物体，最终可以产生较好的效果，本组所有手掌部瘢痕挛缩畸形均给予植皮治疗，效果满意。手背创面腹部超薄皮瓣移植[7]或全厚、厚中厚皮肤移植，Liang 等[8]报道采用扩张法皮瓣移植，本组共7例手背创面行腹部超薄皮瓣移植，效果良好。近侧指间关节的畸形矫正给予固定于功能位，食指（25°～30°）到小指（40°～50°）的屈曲度逐渐增大，若大拇指出现对掌问题时，可采用关节固定术。 3.4 烧伤后手的瘢痕挛缩畸形整复手术后的康复治疗：克氏针可于术后3周后拔除，为巩固整复手术效果，防止瘢痕挛缩复发，必须加强术后康复治疗[9-10]，可每天进行多次。较大瘢痕给予加强功能锻炼、局部按摩、被动牵压、弹力套持续加压、支架持续牵引以及夹板固定等可持续至术后6个月，以达到防止关节挛缩和强直的目的，另外还可减轻痛痒症状，使增生的瘢痕变平，软化修复所用的皮片、皮瓣和周围组织。较小瘢痕局部注射激素，但应注意剂量，避免出现副作用，也可给予激光治疗，外用抗瘢痕药物等。
[参考文献]
[1]Schneider JC，Holavanahalli R，Helm P，et al.Contractures in burn injury part II： investigating joints of the hand[J].J Burn Care Res，2008，29：606-613.
[2]Fufa DT，Chuang SS，Yang JY. Prevention and surgical management of postburn contractures of the hand[J].Curr Rev Musculoskelet Med，2014，7（1）：53-59.
[3]Peacock EE，Madden JW，Trier WC.Some Studies on the Treatment of Burned Hands[J].Ann Surg，1970，171： 903-914.
[4]Chandrasegaram MD，Harvey J. Full-thickness vs split-skin grafting in pediatric hand burns--a 10-year review of 174 cases[J]. J Burn Care Res，2009，30（5）：867-871.
[5]Chan QE，Barzi F，Harvey JG，et al. Functional and cosmetic outcome of full- versus split-thickness skin grafts in pediatric palmar surface burns：a prospective， independent evaluation[J].J Burn Care Res，2013，34（2）：232-236.
[6]Bhattacharya V，Purwar S，Joshi D，et al. Electrophysiological and histological changes in extrinsic muscles proximal to post burn contractures of hand[J].Burns， 2011，37（4）：692-697.
[7]Gousheh J，Arasteh E，Mafi P.Super-thin abdominal skin pedicle flap for the reconstruction of hypertrophic and contracted dorsal hand burn scars[J]. Burns，2008，34（3）：400-405.
[8]梁黎明，柴家科，贾晓明，等.预扩张全厚皮片移植修复全手背瘢痕挛缩[J].中国修复重建外科杂志，2012，26（11）：1340-1343.
[9]Feldmann ME，Evans J，O SJ.Early management of the burned pediatric hand[J]. J Craniofac Surg，2008，19（4）：942-950.
[10]Dewey WS，Richard RL，Parry IS. Positioning， splinting， and contracture management[J]. Phys Med Rehabil Clin N Am， 2011，22（2）：229-247.
[收稿日期]2014-06-10 [修回日期]2014-07-20
编辑/李阳利