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摘要： 目的 ： 总结闭孔疝的诊断与外科修补网手术修补的可行性。 方法： 回顾性分析2005年1月-2015年1月行手术治疗闭孔疝患者的临床资料，并评价其效果。 结果： 4例患者中，2例术前得到确诊，1例误诊为股疝嵌顿急诊手术探查后确诊，1例诊断为肠梗阻，行手术探查后确诊。所有病例均手术治疗，其中3例手术行嵌顿肠管还纳，检查肠管无血运障碍后行花瓣状网塞充填式修补，1例因嵌顿肠管坏死，行肠切除、肠吻合，翻转疝囊入腹腔，缝扎疝囊颈后切除疝囊，4例均痊愈出院。无严重并发症出现。随访无复发，预后良好。结论： 花瓣状网塞充填式修补，操作简单，效果良好，进一步降低术后复发，可作为治疗闭孔疝较好的手术方式。
关键词：闭孔疝；Howshop-Romberg征；外科修补网；修补
Abstract： Objective： Summarize the diagnosis of obturator hernia and the repair feasibility of surgical repair mesh. Methods： Retrospective analysis towards the clinical data of January 2005 to January 2015 obturator hernia patients who received surgical treatment. Then give an evaluation to the effect of this kind treatment. Results： Among the 4 patients， 2 cases were diagnosed before operation. Besides， 1 case was misdiagnosed as femoral hernia and reconfirmed after the probe based on emergency operation. 1 case was diagnosed as intestinal obstruction and reconfirmed after surgical exploration. All 4 cases were treated with operation. Besides， 3 cases were given porphyritic mesh plug type filling repairing after the operation of returning the embedded intestine to seat and the intestinal canal were no blood supply obstacles. Because of the necrosis of embedded intestine， 1 case was given a special treatment which can be described as “bowel resection， intestinal anastomosis， flip hernial sac into the abdominal cavity and seam hernial sac neck after removal of the hernia sac”. Finally， 4 cases were all cured， having no serious complications. The follow-up result showed that they were no recurrence and the prognosis was good. Conclusion： The porphyritic mesh plug type filling repairing was easily to be operated and enjoy a good effect. And it can reduce the postoperative recurrence in a deeper way. It can be treated as a good surgical method for the treatment of obturator hernia.
keyword： Obturator hernia； Howshop-Romberg syndrome； Surgical repair network； Repair
閉孔疝是一种极其罕见的腹壁疝，多见于身体极度消瘦的老年多产妇女。消瘦、长期便秘、慢性阻塞性肺疾病、腹水常是其发生的常见诱因。因其临床症状不典型，容易造成误诊及延期治疗，而一旦发生肠坏死穿孔时，易造成严重后果。我院自2005年1月至2015年1月共收治4例闭孔疝患者，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料： 本组4例患者，闭孔疝均发生于右侧，年龄71-88岁，均为多胎经产女性，体型明显消瘦。伴有慢性阻塞性肺疾病1例，伴长期便秘2例，1例为负重时发病。4例均无腹部手术史。4例患者，嵌顿肠管均为小肠，1例肠管坏死合并腹膜炎。
1.2 临床表现 入院时4例均伴有腹痛，呕吐，2例伴有右侧大腿内侧放射性疼痛，右下肢活动时疼痛加重。1例伴有右大腿根部内侧有一肿块，压痛明显。
1.3 临床诊断 1例以右侧股疝嵌顿收入住院，其余3例均以肠梗阻收入住院。入院后行腹部立卧位片均提示有气液平面，2例因伴有右侧大腿内侧放射性疼痛，右下肢活动时疼痛加重，行了盆腔CT确诊为右侧闭孔疝伴嵌顿，1例按肠梗阻保守治疗，并发腹膜炎后手术。
1.4 治疗方法 （1）1例因诊断为右侧股疝嵌顿，于右侧腹股沟切口探查，显露右腹股沟区及右侧卵圆窝均未见疝存在，于卵圆窝内下方可扪及一肿块，怀疑为右侧闭孔疝，打开腹膜进一步探查证实为闭孔疝，嵌顿回肠约4cm，回纳困难，于闭孔内下方用尖刀片切开闭孔管内口的筋膜松解嵌顿后还纳，局部肠管明显缺血，经温盐水纱布热敷后血运恢复。另2例因术前CT已明确诊断，急诊手术行了右下腹探查切口入腹，同样方法还纳嵌顿肠管。因肠管无明确坏死，3例均行了手术翻转疝囊入腹腔，于疝囊颈部切除疝囊，花瓣状网塞修剪适当后填塞于闭孔管，边缘固定数针于闭孔管内口筋膜。荷包缝合疝囊颈口，关闭闭孔处腹膜。（2）1例因术前诊断肠梗阻，保守治疗腹痛无缓解，并发腹胀、肠鸣音消失，腹膜炎体征，行手术探查时确诊为右侧闭孔疝嵌顿，松解回纳肠管时，提示嵌顿肠管已变黑、坏死，予切除嵌顿坏死肠管，小肠减压后吻合，盆腔及疝囊腔清洗后，翻转疝囊入腹腔，缝扎疝囊颈后切除疝囊，术中盆腔放置引流管引流。 2结果
4例患者术后1-3天有肛门排气、排便，无肠切除患者术后第1天间断少量饮水，第2日予以进流质饮食，逐渐恢复正常饮食，行肠切除、肠吻合患者术后禁食4天后，肠道功能完全恢复后亦先给予少量多次饮水，次日进食流质饮食，逐步恢复至正常饮食，术后1周拔除盆腔引流管，无肠瘘及盆腔感染发生。均全部治愈出院。随访至今，除1例患者因肺部疾病已去世，其余3例患者均健在，无术后疝复发。
3讨论
3.1 病因 闭孔疝是一种较少见的腹壁疝，占所有疝的0.05%-1.4%，占机械性肠梗阻的0.2%-1.6%[1]。闭孔管是闭孔膜外上缘与耻骨上支间的裂隙，斜向前下方，长2-3cm，管壁由骨质各坚韧的腱膜及肌肉边缘组成，内有脂肪垫。闭孔血管和闭孔神经贴小骨盆内侧壁前行，穿闭膜管出小骨盆。当在一定条件下，腹腔脏器经闭孔管向外突出而形成闭孔疝。女性较男性发病率明显增高，约6：1，好发于右侧，可能与女性骨盆较宽阔，闭孔相应宽大，左侧有乙状结肠掩盖，故右侧多见[2]。多见于消瘦老年者，因其肌肉、结缔组织及脂肪退化，使闭孔管相对增大，经产多胎女性，可使骨盆筋膜进一步松弛，当长期腹压增高，如慢性阻塞性肺疾病长期咳嗽、长期便秘等，容易促成疝的形成。本组4例患者均为老年瘦弱女性，均有4胎以上经阴道分娩史，均有明确长期腹压增高的因素存在。
3.2 诊断 闭孔疝因发病率低，临床病例少，医生往往对该病认识不足，不易早期作出正确诊断，往往拟肠梗阻行保守治疗，常易致病情发展、加重，甚至并发腹膜炎行手术探查时才确诊。当腹股沟区触及明确包块时，因其包块位置与股疝邻近，容易误诊为嵌顿性股疝，甚至超声经验欠缺者也容易误报为嵌顿性股疝，从而造成以嵌顿性股疝作腹股沟区或股部切口急诊手术。
对于嵌顿性闭孔疝早期作出正确诊断及治疗，要注意以下几方面；（1）此类病人大部分为老年瘦弱女性，常有多胎阴道分娩史。（2）详细询问病史及其诱发疾病因素，该类病人患病前常有重体力负重或长期咳嗽或长期便秘等明显增加腹压的因素存在。（3）仔细体格检查。因闭孔疝嵌顿时腹部体征不典型、不严重，易造成保守观察治疗，耽误病情。Howshop-Romberg征是嵌顿性闭孔疝重要体征，患者常诉患侧大腿内侧放射性疼痛，屈髋及行走受限。对于腹痛不明原因者，常规行直肠指检，女性病人更要加用阴道指检。嵌顿性闭孔疝通过直肠及阴道指检，常可在骨盆前壁处可扪及条索状嵌顿肠管或压痛包块[3]。（4）除常规全腹部（含：腹股沟区）彩超、腹部立卧位片等检查外，早期行全腹（含骨盆）CT检查，常能明确诊断。CT检查是闭孔疝目前的标准检查方法[4]，文献报道CT术前确诊率可达78%-100%，在CT平扫不能确诊时，则可行CT三维重建，在冠状面和矢状面均可见通过闭孔突出的疝囊及疝内容物，对诊断嵌顿性闭孔疝更加直观可靠[5]。
3.3 治疗 闭孔疝的治疗只能通过手术。一旦诊断明确或需要探查时及早手术。主要目的是尽量避免肠管坏死穿孔，避免弥漫性腹膜炎形成。笔者认为，闭孔疝患者因其基本都是老年瘦弱患者，身体器官功能明显下降，如出现肠管坏死、穿孔，腹腔污染时，容易造成病情恶化，出现感染、中毒性休克，多脏器功能衰竭，甚至死亡。手术切口以选择下腹部探查切口为宜，这样有利于探查肠管生机情况及探查对侧有无闭孔疝发生。由于此类患者术后其诱发该病产生的原因如肺部疾病、长期慢性便秘等常仍存在，虽单纯缝合闭合疝囊其术后复发率亦较低，但术中如无明确肠坏死及腹腔污染等，牢固的修补对进一步降低术后复发率亦至关重要，笔者主张采用：手术翻转疝囊入腹腔，于疝囊颈部切除疝囊，花瓣状网塞修剪适当后填塞于闭孔管，边缘固定数针于闭孔管内口筋膜（注意勿伤及闭孔管外上方的闭孔神经及血管），荷包缝合疝囊颈口，关闭闭孔处腹膜。因花瓣状网塞其结构稳固、可有效分散压力，并可顺应不同大小和形状的缺损，边缘缝合固定后，既可防止填塞物随术后早期腹压增加导致闭孔神经及血管的受压而引起疼痛等不适，亦可避免腹腔肠管再次经闭孔管脱出形成疝。但当术中已出现肠管坏死穿孔、腹腔污染时，则不宜采用此方法。为降低术后局部感染发生的机率，行盆腔及疝囊腔清洗后，手术翻转疝囊入腹腔，缝扎疝囊颈后切除疝囊，术中盆腔放置引流管引流，亦为可选方式。
综上所述，笔者认为闭孔疝是一种极易并发嵌顿且较易出现延误诊断的腹壁疝，这可能与闭孔疝较低的发病率及缺乏典型临床体征有关。当有不明原因腹痛患者就诊时，特别是老年瘦弱多胎经产女性，有慢性肺部疾病、长期慢性便秘、长期重体力劳动等应详细询问病史，仔细体格检查，尽早行全腹部（含：腹股沟区）彩超或全腹（含骨盆）CT检查，以便早诊断、早手术。及早作出正确诊断是治疗闭孔疝的关键，而手术是治疗闭孔疝的唯一且有效的方法。
参考文献：
[1] Yokoyama T，Munakata Y，Ogiwara M，ct al. Preoperative diag-nosis of strangulated obturator hernia using ultrasonograph[J].Am J Surg，1997，174（1）：76-8.
[2]吳仁华，张东伟，钟小玲，邱小康，刘海涛. 闭孔疝一例[J]. 放射学实践，2011.26（4）.409-409.
[3]葛清萌，胡允胜，郭军号，蔡逊. 闭孔疝18例临床诊断与治疗体会[J]. 实用医学杂志，2012.28（22）.3849-3849.
[4]NISHINA M，FUJII C，OGINO R，et al.Preoperative diagnoiss of obturator hermia by computed tomography in six patients[J] .JEmerg Med，2001，20（3） ：277.
[5]汲广岩，邢雷，黄剑波，孔令泉，厉红元，竺东长，王子卫，吴凯南. 闭孔疝的诊治探讨（附1例分析）[J]. 重庆医科大学学报，2013.38（12）.1527-1530.
关键词：闭孔疝；Howshop-Romberg征；外科修补网；修补
Abstract： Objective： Summarize the diagnosis of obturator hernia and the repair feasibility of surgical repair mesh. Methods： Retrospective analysis towards the clinical data of January 2005 to January 2015 obturator hernia patients who received surgical treatment. Then give an evaluation to the effect of this kind treatment. Results： Among the 4 patients， 2 cases were diagnosed before operation. Besides， 1 case was misdiagnosed as femoral hernia and reconfirmed after the probe based on emergency operation. 1 case was diagnosed as intestinal obstruction and reconfirmed after surgical exploration. All 4 cases were treated with operation. Besides， 3 cases were given porphyritic mesh plug type filling repairing after the operation of returning the embedded intestine to seat and the intestinal canal were no blood supply obstacles. Because of the necrosis of embedded intestine， 1 case was given a special treatment which can be described as “bowel resection， intestinal anastomosis， flip hernial sac into the abdominal cavity and seam hernial sac neck after removal of the hernia sac”. Finally， 4 cases were all cured， having no serious complications. The follow-up result showed that they were no recurrence and the prognosis was good. Conclusion： The porphyritic mesh plug type filling repairing was easily to be operated and enjoy a good effect. And it can reduce the postoperative recurrence in a deeper way. It can be treated as a good surgical method for the treatment of obturator hernia.
keyword： Obturator hernia； Howshop-Romberg syndrome； Surgical repair network； Repair
閉孔疝是一种极其罕见的腹壁疝，多见于身体极度消瘦的老年多产妇女。消瘦、长期便秘、慢性阻塞性肺疾病、腹水常是其发生的常见诱因。因其临床症状不典型，容易造成误诊及延期治疗，而一旦发生肠坏死穿孔时，易造成严重后果。我院自2005年1月至2015年1月共收治4例闭孔疝患者，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料： 本组4例患者，闭孔疝均发生于右侧，年龄71-88岁，均为多胎经产女性，体型明显消瘦。伴有慢性阻塞性肺疾病1例，伴长期便秘2例，1例为负重时发病。4例均无腹部手术史。4例患者，嵌顿肠管均为小肠，1例肠管坏死合并腹膜炎。
1.2 临床表现 入院时4例均伴有腹痛，呕吐，2例伴有右侧大腿内侧放射性疼痛，右下肢活动时疼痛加重。1例伴有右大腿根部内侧有一肿块，压痛明显。
1.3 临床诊断 1例以右侧股疝嵌顿收入住院，其余3例均以肠梗阻收入住院。入院后行腹部立卧位片均提示有气液平面，2例因伴有右侧大腿内侧放射性疼痛，右下肢活动时疼痛加重，行了盆腔CT确诊为右侧闭孔疝伴嵌顿，1例按肠梗阻保守治疗，并发腹膜炎后手术。
1.4 治疗方法 （1）1例因诊断为右侧股疝嵌顿，于右侧腹股沟切口探查，显露右腹股沟区及右侧卵圆窝均未见疝存在，于卵圆窝内下方可扪及一肿块，怀疑为右侧闭孔疝，打开腹膜进一步探查证实为闭孔疝，嵌顿回肠约4cm，回纳困难，于闭孔内下方用尖刀片切开闭孔管内口的筋膜松解嵌顿后还纳，局部肠管明显缺血，经温盐水纱布热敷后血运恢复。另2例因术前CT已明确诊断，急诊手术行了右下腹探查切口入腹，同样方法还纳嵌顿肠管。因肠管无明确坏死，3例均行了手术翻转疝囊入腹腔，于疝囊颈部切除疝囊，花瓣状网塞修剪适当后填塞于闭孔管，边缘固定数针于闭孔管内口筋膜。荷包缝合疝囊颈口，关闭闭孔处腹膜。（2）1例因术前诊断肠梗阻，保守治疗腹痛无缓解，并发腹胀、肠鸣音消失，腹膜炎体征，行手术探查时确诊为右侧闭孔疝嵌顿，松解回纳肠管时，提示嵌顿肠管已变黑、坏死，予切除嵌顿坏死肠管，小肠减压后吻合，盆腔及疝囊腔清洗后，翻转疝囊入腹腔，缝扎疝囊颈后切除疝囊，术中盆腔放置引流管引流。 2结果
4例患者术后1-3天有肛门排气、排便，无肠切除患者术后第1天间断少量饮水，第2日予以进流质饮食，逐渐恢复正常饮食，行肠切除、肠吻合患者术后禁食4天后，肠道功能完全恢复后亦先给予少量多次饮水，次日进食流质饮食，逐步恢复至正常饮食，术后1周拔除盆腔引流管，无肠瘘及盆腔感染发生。均全部治愈出院。随访至今，除1例患者因肺部疾病已去世，其余3例患者均健在，无术后疝复发。
3讨论
3.1 病因 闭孔疝是一种较少见的腹壁疝，占所有疝的0.05%-1.4%，占机械性肠梗阻的0.2%-1.6%[1]。闭孔管是闭孔膜外上缘与耻骨上支间的裂隙，斜向前下方，长2-3cm，管壁由骨质各坚韧的腱膜及肌肉边缘组成，内有脂肪垫。闭孔血管和闭孔神经贴小骨盆内侧壁前行，穿闭膜管出小骨盆。当在一定条件下，腹腔脏器经闭孔管向外突出而形成闭孔疝。女性较男性发病率明显增高，约6：1，好发于右侧，可能与女性骨盆较宽阔，闭孔相应宽大，左侧有乙状结肠掩盖，故右侧多见[2]。多见于消瘦老年者，因其肌肉、结缔组织及脂肪退化，使闭孔管相对增大，经产多胎女性，可使骨盆筋膜进一步松弛，当长期腹压增高，如慢性阻塞性肺疾病长期咳嗽、长期便秘等，容易促成疝的形成。本组4例患者均为老年瘦弱女性，均有4胎以上经阴道分娩史，均有明确长期腹压增高的因素存在。
3.2 诊断 闭孔疝因发病率低，临床病例少，医生往往对该病认识不足，不易早期作出正确诊断，往往拟肠梗阻行保守治疗，常易致病情发展、加重，甚至并发腹膜炎行手术探查时才确诊。当腹股沟区触及明确包块时，因其包块位置与股疝邻近，容易误诊为嵌顿性股疝，甚至超声经验欠缺者也容易误报为嵌顿性股疝，从而造成以嵌顿性股疝作腹股沟区或股部切口急诊手术。
对于嵌顿性闭孔疝早期作出正确诊断及治疗，要注意以下几方面；（1）此类病人大部分为老年瘦弱女性，常有多胎阴道分娩史。（2）详细询问病史及其诱发疾病因素，该类病人患病前常有重体力负重或长期咳嗽或长期便秘等明显增加腹压的因素存在。（3）仔细体格检查。因闭孔疝嵌顿时腹部体征不典型、不严重，易造成保守观察治疗，耽误病情。Howshop-Romberg征是嵌顿性闭孔疝重要体征，患者常诉患侧大腿内侧放射性疼痛，屈髋及行走受限。对于腹痛不明原因者，常规行直肠指检，女性病人更要加用阴道指检。嵌顿性闭孔疝通过直肠及阴道指检，常可在骨盆前壁处可扪及条索状嵌顿肠管或压痛包块[3]。（4）除常规全腹部（含：腹股沟区）彩超、腹部立卧位片等检查外，早期行全腹（含骨盆）CT检查，常能明确诊断。CT检查是闭孔疝目前的标准检查方法[4]，文献报道CT术前确诊率可达78%-100%，在CT平扫不能确诊时，则可行CT三维重建，在冠状面和矢状面均可见通过闭孔突出的疝囊及疝内容物，对诊断嵌顿性闭孔疝更加直观可靠[5]。
3.3 治疗 闭孔疝的治疗只能通过手术。一旦诊断明确或需要探查时及早手术。主要目的是尽量避免肠管坏死穿孔，避免弥漫性腹膜炎形成。笔者认为，闭孔疝患者因其基本都是老年瘦弱患者，身体器官功能明显下降，如出现肠管坏死、穿孔，腹腔污染时，容易造成病情恶化，出现感染、中毒性休克，多脏器功能衰竭，甚至死亡。手术切口以选择下腹部探查切口为宜，这样有利于探查肠管生机情况及探查对侧有无闭孔疝发生。由于此类患者术后其诱发该病产生的原因如肺部疾病、长期慢性便秘等常仍存在，虽单纯缝合闭合疝囊其术后复发率亦较低，但术中如无明确肠坏死及腹腔污染等，牢固的修补对进一步降低术后复发率亦至关重要，笔者主张采用：手术翻转疝囊入腹腔，于疝囊颈部切除疝囊，花瓣状网塞修剪适当后填塞于闭孔管，边缘固定数针于闭孔管内口筋膜（注意勿伤及闭孔管外上方的闭孔神经及血管），荷包缝合疝囊颈口，关闭闭孔处腹膜。因花瓣状网塞其结构稳固、可有效分散压力，并可顺应不同大小和形状的缺损，边缘缝合固定后，既可防止填塞物随术后早期腹压增加导致闭孔神经及血管的受压而引起疼痛等不适，亦可避免腹腔肠管再次经闭孔管脱出形成疝。但当术中已出现肠管坏死穿孔、腹腔污染时，则不宜采用此方法。为降低术后局部感染发生的机率，行盆腔及疝囊腔清洗后，手术翻转疝囊入腹腔，缝扎疝囊颈后切除疝囊，术中盆腔放置引流管引流，亦为可选方式。
综上所述，笔者认为闭孔疝是一种极易并发嵌顿且较易出现延误诊断的腹壁疝，这可能与闭孔疝较低的发病率及缺乏典型临床体征有关。当有不明原因腹痛患者就诊时，特别是老年瘦弱多胎经产女性，有慢性肺部疾病、长期慢性便秘、长期重体力劳动等应详细询问病史，仔细体格检查，尽早行全腹部（含：腹股沟区）彩超或全腹（含骨盆）CT检查，以便早诊断、早手术。及早作出正确诊断是治疗闭孔疝的关键，而手术是治疗闭孔疝的唯一且有效的方法。
参考文献：
[1] Yokoyama T，Munakata Y，Ogiwara M，ct al. Preoperative diag-nosis of strangulated obturator hernia using ultrasonograph[J].Am J Surg，1997，174（1）：76-8.
[2]吳仁华，张东伟，钟小玲，邱小康，刘海涛. 闭孔疝一例[J]. 放射学实践，2011.26（4）.409-409.
[3]葛清萌，胡允胜，郭军号，蔡逊. 闭孔疝18例临床诊断与治疗体会[J]. 实用医学杂志，2012.28（22）.3849-3849.
[4]NISHINA M，FUJII C，OGINO R，et al.Preoperative diagnoiss of obturator hermia by computed tomography in six patients[J] .JEmerg Med，2001，20（3） ：277.
[5]汲广岩，邢雷，黄剑波，孔令泉，厉红元，竺东长，王子卫，吴凯南. 闭孔疝的诊治探讨（附1例分析）[J]. 重庆医科大学学报，2013.38（12）.1527-1530.