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桡神经在肘关节水平分为浅、深两支，其中深支即为骨间背神经。骨间背神经穿过旋后肌腱弓前发出桡侧腕长、短伸肌肌支和旋后肌肌支，穿旋后肌后依次发出指总伸肌肌支、小指固有伸肌肌支、尺侧腕伸肌肌支、拇长展肌肌支、拇短伸肌肌支、拇长伸肌肌支及示指固有伸肌肌支。前臂骨间背神经及其分支为单纯运动神经，临床表现为部分手指伸指功能障碍及腕关节背伸力量改变。2006年6月～2010年12月收治骨间背神经分支损伤患者7例，现将诊治体会报告如下。
病历资料
本组患者7例，男6例，女1例，年龄26～59岁，病程1～6个月。医源性损伤类型：血管瘤切除1例，尺桡骨骨折3例，囊肿切除1例，局部封闭2例。
例1：患者，男，46岁。前臂尺侧血管瘤切除术后3个月就诊，查：前臂中段尺背侧见“S”形术后刀口瘢痕，主动伸拇不能，被动正常，单独主动伸示指不能，被动正常，余指伸指、伸腕及屈指、屈拇功能正常，无明显压痛点。拇长伸肌腱在尺骨的起点较长且较低可排除手术切断该肌起点的可能，诊断为骨间背神经肌支损伤，单独伸示指不能提示损伤位置在拇长伸肌肌支之前。臂丛神经阻滞麻醉下行拇指伸指功能重建术，取示指固有伸肌腱重建拇指伸指功能。术后3周在医生指导下进行先被动、后主动功能锻炼，随访3个月，伸拇功能恢复正常。
例2：患者，男，26岁。卷帘机挤伤前臂疼肿、畸形1小时，伸指、伸拇功能正常。在乡镇医院诊断为尺桡骨双骨折，并给予骨折切开复位钢板内固定。术后2个月因不能伸指、伸拇来我院就诊。查体：前臂背侧正中见尺桡骨中间纵形术后刀口斑痕，主动伸指、伸拇不能，被动正常，主被动屈腕及屈指、屈拇功能正常，腕关节背伸力弱，伸腕时处于桡偏位。诊断为骨间背神经肌支损伤。伸指不能、伸腕力弱提示损伤部位在伸指肌肌支之前。臂丛神经阻滞麻醉下行骨间背神经探查术。术中见骨间背神经主干和肌支周围纤维瘢痕形成，组织广泛粘连。沿神经主干向远端仔细分离各神经肌支，见各肌支连续性良好，行神经松解术，切除神经干及神经入肌点处瘢痕组织，彻底止血，涂以几丁糖防止周围组织再黏连。术后随访6月，伸指、伸拇功能恢复满意。
例3：患者，男，59岁。肘外侧疼痛行多次封闭治疗后1.5个月就诊，查：肘外侧肱骨外上髁及伸肌起点处皮下硬结形成，抗阻力旋后受限，主动伸指受限，被动正常，主动伸拇、伸腕及屈指、屈拇功能正常。患者因肱骨外上髁炎行封闭治疗前，患手、腕活动均正常。查体伸拇及伸腕正常。提示尺侧腕伸肌肌支之前的肌支损伤，而不是主干损伤。单纯旋后功能和伸指功能受限考虑骨间背神经旋后肌肌支及伸腕肌肌支部分肌支损伤。给予局部热敷、推拿理疗，配合甲钴胺0.5mg，1次/日口服，维生素B1 0.1，1次/日肌肉注射，维生素B12 0.5mg，1次/日肌肉注射。治疗1个月后功能较前恢复，肌力达Ⅳ+。
讨 论
误伤原因：①手术入路选择失误：病例2及其他尺桡骨骨折病例所示，骨间背神经肌支损伤2例发生在尺桡骨双骨折内固定手术入路采用前臂背侧单一切口的患者，1例发生在桡骨上段骨折背侧切口的患者。尺桡骨单一切口手术入路的适应证为孟氏骨折，而不是所有的尺桡骨骨折。由于术者对手术入路适应证认识不足，擅自扩大了适应证范围，为了达到一个切口解决两个骨折的目的，术中为了显露清楚，不可避免地进行肌肉组织的过度牵拉，由于骨间背神经肌支细小，牵拉过程中不可避免地发生骨间背神经肌支的损伤。②肌肉分离界面错误：通过对例2患者术中探查发现，采用纵行剖开深筋膜后直接向骨间膜分离；在桡侧腕短伸肌和指总伸肌之间分离到达桡骨断端，在小指固有伸肌和尺侧伸腕肌之间分离到达尺骨断端。从骨间背神经走行解剖我们知道，骨间背神经在桡侧腕短伸肌和指总伸肌之间出旋后肌下缘，走行于前臂后侧浅深两层之间，短支支配浅层肌肉，长支支配深层肌肉。因此，如背侧正中切口直接向骨间膜分离，势必造成肌支的广泛损伤，桡侧伸腕短肌和指总伸肌之间的分离则更具危险性，这种分离极易造成骨间背神经主干和肌支的联合损伤。由于这种分离具有盲目性，所以肌支的损伤也表现为无序性，即不是一定出现拇指功能的障碍或丧失，而只表现为损伤肌支和它所支配的肌肉的功能障碍或丧失［1］。③手术过程中过于粗暴，术中止血不彻底，术后只留置皮下引流条。这种粗暴的分离、不彻底的止血方式和术后引流的不通畅是造成神经肌支撕脱性损伤和术后神经周围瘢痕形成的原因，从而也导致神经修复困难。④对骨间背神经的解剖及走行不熟悉：2例外上髁炎多次局部封闭治疗损伤骨间背神经肌支。肱骨外上髁炎患者疼痛点往往不局限在肱骨外上髁处，而是沿伸肌总腱向远端放射，对于初学疼痛的医生来说，进行痛点封闭时往往误导他们大范围注射，注射点不一难免损伤骨间背神经肌支。
骨间背神经肌支损伤的诊断：不同部位骨间背侧神经损伤的临床表现并不相同，上1/3段损伤，突出体征为拇指不能外展，示指不能单独背伸，腕背伸力量差，腕关节桡偏。中1/3段损伤，仅表现为拇指不能外展，示指不能单独伸直。下1/3段损伤则只有示指不能单独背伸或背伸力减弱。由于该神经及其分支均为纯运动神经，损伤后不伴感觉缺失，且与肌肉、肌腱损伤临床表现相同，临床上极易混淆，造成漏诊和误诊。本组早期病例几乎全部漏诊和误诊(包括外院转入病例)。怀疑骨间背神经损伤可以行肌电图检查，但肌电图对单一肌肉的电兴奋确认操作困难，因此对该神经的单个或多个肌支损伤意义并不大［2］。
损伤预防：手术医师应熟悉并完全掌握局部解剖的特点，层次清楚，遵循无血手术视野、无创伤操作技术，手术进展有序。暴露手术视野要充分，神经周围区域操作时注意保护好，切忌粗暴盲目，以免损伤。从保护骨间背神经角度，主张前臂尺桡骨双骨折作骨折切开复位内固定时应分别选取手术入路切口：桡骨上2/3骨折推荐选取从外侧肘横纹开始，沿肱桡肌的内侧缘延伸的前外侧切口入路，在肱桡肌和桡侧腕屈肌之间分离，这样可以有效避开桡神经深支；桡骨下1/3骨折可自由选取掌侧切口和背侧切口，注意无创操作，术中应彻底止血。而尺骨骨折切口，因肌肉分离界面和骨间背神经全长相距较远，所以没有骨间背神经损伤的危险。
骨间背神经损伤的治疗：骨间背神经主干损伤修复困难，修复后效果亦不理想。其分支损伤的修复更是如此，这不仅由于神经分支细小难以吻合，而且手术中由于周围组织的粘连和瘢痕形成很难游离找出其远端，容易造成新的损伤。对于不超过1个月的损伤可以考虑探查神经直接修复或皮神经移植，当然必须在显微镜下修复，保证吻合质量。更多采用也是更有效的办法是应直接行肌腱移位功能重建。此方法操作简单、恢复快、疗效显著。
参考文献
1 高伟阳.前臂骨间背侧神经断伤漏诊原因分析［J］.中华手外科杂志,1995,11(1):9.
2 徐博,陈振兵,黄建峰.前臂骨间背侧神经损伤误诊原因分析［J］.中华现代临床医学杂志,2005,3(4):332.
病历资料
本组患者7例，男6例，女1例，年龄26～59岁，病程1～6个月。医源性损伤类型：血管瘤切除1例，尺桡骨骨折3例，囊肿切除1例，局部封闭2例。
例1：患者，男，46岁。前臂尺侧血管瘤切除术后3个月就诊，查：前臂中段尺背侧见“S”形术后刀口瘢痕，主动伸拇不能，被动正常，单独主动伸示指不能，被动正常，余指伸指、伸腕及屈指、屈拇功能正常，无明显压痛点。拇长伸肌腱在尺骨的起点较长且较低可排除手术切断该肌起点的可能，诊断为骨间背神经肌支损伤，单独伸示指不能提示损伤位置在拇长伸肌肌支之前。臂丛神经阻滞麻醉下行拇指伸指功能重建术，取示指固有伸肌腱重建拇指伸指功能。术后3周在医生指导下进行先被动、后主动功能锻炼，随访3个月，伸拇功能恢复正常。
例2：患者，男，26岁。卷帘机挤伤前臂疼肿、畸形1小时，伸指、伸拇功能正常。在乡镇医院诊断为尺桡骨双骨折，并给予骨折切开复位钢板内固定。术后2个月因不能伸指、伸拇来我院就诊。查体：前臂背侧正中见尺桡骨中间纵形术后刀口斑痕，主动伸指、伸拇不能，被动正常，主被动屈腕及屈指、屈拇功能正常，腕关节背伸力弱，伸腕时处于桡偏位。诊断为骨间背神经肌支损伤。伸指不能、伸腕力弱提示损伤部位在伸指肌肌支之前。臂丛神经阻滞麻醉下行骨间背神经探查术。术中见骨间背神经主干和肌支周围纤维瘢痕形成，组织广泛粘连。沿神经主干向远端仔细分离各神经肌支，见各肌支连续性良好，行神经松解术，切除神经干及神经入肌点处瘢痕组织，彻底止血，涂以几丁糖防止周围组织再黏连。术后随访6月，伸指、伸拇功能恢复满意。
例3：患者，男，59岁。肘外侧疼痛行多次封闭治疗后1.5个月就诊，查：肘外侧肱骨外上髁及伸肌起点处皮下硬结形成，抗阻力旋后受限，主动伸指受限，被动正常，主动伸拇、伸腕及屈指、屈拇功能正常。患者因肱骨外上髁炎行封闭治疗前，患手、腕活动均正常。查体伸拇及伸腕正常。提示尺侧腕伸肌肌支之前的肌支损伤，而不是主干损伤。单纯旋后功能和伸指功能受限考虑骨间背神经旋后肌肌支及伸腕肌肌支部分肌支损伤。给予局部热敷、推拿理疗，配合甲钴胺0.5mg，1次/日口服，维生素B1 0.1，1次/日肌肉注射，维生素B12 0.5mg，1次/日肌肉注射。治疗1个月后功能较前恢复，肌力达Ⅳ+。
讨 论
误伤原因：①手术入路选择失误：病例2及其他尺桡骨骨折病例所示，骨间背神经肌支损伤2例发生在尺桡骨双骨折内固定手术入路采用前臂背侧单一切口的患者，1例发生在桡骨上段骨折背侧切口的患者。尺桡骨单一切口手术入路的适应证为孟氏骨折，而不是所有的尺桡骨骨折。由于术者对手术入路适应证认识不足，擅自扩大了适应证范围，为了达到一个切口解决两个骨折的目的，术中为了显露清楚，不可避免地进行肌肉组织的过度牵拉，由于骨间背神经肌支细小，牵拉过程中不可避免地发生骨间背神经肌支的损伤。②肌肉分离界面错误：通过对例2患者术中探查发现，采用纵行剖开深筋膜后直接向骨间膜分离；在桡侧腕短伸肌和指总伸肌之间分离到达桡骨断端，在小指固有伸肌和尺侧伸腕肌之间分离到达尺骨断端。从骨间背神经走行解剖我们知道，骨间背神经在桡侧腕短伸肌和指总伸肌之间出旋后肌下缘，走行于前臂后侧浅深两层之间，短支支配浅层肌肉，长支支配深层肌肉。因此，如背侧正中切口直接向骨间膜分离，势必造成肌支的广泛损伤，桡侧伸腕短肌和指总伸肌之间的分离则更具危险性，这种分离极易造成骨间背神经主干和肌支的联合损伤。由于这种分离具有盲目性，所以肌支的损伤也表现为无序性，即不是一定出现拇指功能的障碍或丧失，而只表现为损伤肌支和它所支配的肌肉的功能障碍或丧失［1］。③手术过程中过于粗暴，术中止血不彻底，术后只留置皮下引流条。这种粗暴的分离、不彻底的止血方式和术后引流的不通畅是造成神经肌支撕脱性损伤和术后神经周围瘢痕形成的原因，从而也导致神经修复困难。④对骨间背神经的解剖及走行不熟悉：2例外上髁炎多次局部封闭治疗损伤骨间背神经肌支。肱骨外上髁炎患者疼痛点往往不局限在肱骨外上髁处，而是沿伸肌总腱向远端放射，对于初学疼痛的医生来说，进行痛点封闭时往往误导他们大范围注射，注射点不一难免损伤骨间背神经肌支。
骨间背神经肌支损伤的诊断：不同部位骨间背侧神经损伤的临床表现并不相同，上1/3段损伤，突出体征为拇指不能外展，示指不能单独背伸，腕背伸力量差，腕关节桡偏。中1/3段损伤，仅表现为拇指不能外展，示指不能单独伸直。下1/3段损伤则只有示指不能单独背伸或背伸力减弱。由于该神经及其分支均为纯运动神经，损伤后不伴感觉缺失，且与肌肉、肌腱损伤临床表现相同，临床上极易混淆，造成漏诊和误诊。本组早期病例几乎全部漏诊和误诊(包括外院转入病例)。怀疑骨间背神经损伤可以行肌电图检查，但肌电图对单一肌肉的电兴奋确认操作困难，因此对该神经的单个或多个肌支损伤意义并不大［2］。
损伤预防：手术医师应熟悉并完全掌握局部解剖的特点，层次清楚，遵循无血手术视野、无创伤操作技术，手术进展有序。暴露手术视野要充分，神经周围区域操作时注意保护好，切忌粗暴盲目，以免损伤。从保护骨间背神经角度，主张前臂尺桡骨双骨折作骨折切开复位内固定时应分别选取手术入路切口：桡骨上2/3骨折推荐选取从外侧肘横纹开始，沿肱桡肌的内侧缘延伸的前外侧切口入路，在肱桡肌和桡侧腕屈肌之间分离，这样可以有效避开桡神经深支；桡骨下1/3骨折可自由选取掌侧切口和背侧切口，注意无创操作，术中应彻底止血。而尺骨骨折切口，因肌肉分离界面和骨间背神经全长相距较远，所以没有骨间背神经损伤的危险。
骨间背神经损伤的治疗：骨间背神经主干损伤修复困难，修复后效果亦不理想。其分支损伤的修复更是如此，这不仅由于神经分支细小难以吻合，而且手术中由于周围组织的粘连和瘢痕形成很难游离找出其远端，容易造成新的损伤。对于不超过1个月的损伤可以考虑探查神经直接修复或皮神经移植，当然必须在显微镜下修复，保证吻合质量。更多采用也是更有效的办法是应直接行肌腱移位功能重建。此方法操作简单、恢复快、疗效显著。
参考文献
1 高伟阳.前臂骨间背侧神经断伤漏诊原因分析［J］.中华手外科杂志,1995,11(1):9.
2 徐博,陈振兵,黄建峰.前臂骨间背侧神经损伤误诊原因分析［J］.中华现代临床医学杂志,2005,3(4):332.