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摘要：临床实习质量的优劣直接影响着整个医学教育的质量和医学生毕业后的临床实践能力。如何保证并提高临床实习质量，成为当前医学院校培养的重点难点。本文以成都中医药大学临床医学院为例，以问卷调查的方式，了解实习基地、带教老师、实习学生对临床实习的满意度情况，进而对现行实习方案进行相关分析总结，探讨中医学本科学生实习计划改革措施。
关键词：中医学；本科学生；实习方案改革
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）33-0126-03
中医学本科实习方案着重培养学生的中医临床综合应用能力，是医学教学的关键点，此环节的教学质量将直接影响到医学教育能否达到既定目标。根据《成都中医药大学2015届毕业生就业和培养质量综合报告》，临床医院2015届本科毕业生在医类专业中排名靠后，实习方案改革势在必行。
一、造成中医学本科学生实习质量不佳原因调查与分析
通过调查问卷、走訪调查和小型座谈会等方式，实习学生反映的问题集中在部分实习基地资源不均衡、教学水平较低、带教老师责任心不强、动手实践机会少等方面。实践教学需改进的方面中，实习生反馈占前三的分别是“强化专业实践教学环节设计”（67.50%）、“课程设置和教学内容适应社会需求”（57.89%）和“加强学生专业基础知识和技能的培养”（51.79%）。近五成带教老师和见习基地认为实习生学习主动性、科研意识、团队合作意识、临床实际操作能力、人际交往能力都亟待提高。另外，从就业单位的反馈来看，我院毕业生应注重加强的能力中比重最大的是专业技能和临床操作能力（42.86%），这也暴露出现行实习方案未能达到预定目标。造成以上问题的原因主要有：
（一）考研压力下，实习生不能专心于临床实习
近几年，随着医改，特别是规培制度的实施和就业的压力，越来越多的医学本科生选择考研，“考研热”愈演愈烈。临床医学院每年有近400名本科生进入毕业实习。对现有实习生考研意向调查中，72%的学生表示有考研意向。考研和实习在同一时期，学生无法平衡两者关系而导致失衡，学生在实习期间将临床实习视为考研的负担，对难得的实习机会进行周旋应付已成为诟病。不断增长的考研人数后面，是本科生临床实习质量的滑坡。
（二）实习基地带教水平参差不齐，成为临床实习的主要问题
多年来，我院本科生实习是将实习生分为若干大组，固定安排到相关的教学医院，实习医院大多安排在市内相关的实习基地。由于扩招人数逐年递增，现有符合三级甲等的实习基地远不能满足实习需求，这样务必选择条件较好的二甲医院作为本科实习点。由于不同级别的教学医院其教学设备、教学条件、师资力量及教学管理上差别较大，教学质量不能平衡。
（三）现行实习方案下，学生眼高手低的现象普遍
随着高校扩招，医类毕业生人数不断攀升，大中型城市医学岗位就业缺口并没有相应增长，然而学生就业目标仍紧盯大中城市。打破毕业生对基层的偏见，建立本科毕业生基层就业的信心很必要。以往的实习安排，学生主要在成都及周边条件较好的教学医院实习，难以对基层医院有更直观、感性的接触和了解。另外在条件较好的医院实习，教学资源更为紧缺，本科生相较于研究生参与实际诊疗操作的机会少之又少，实习效果进一步降低。
二、中医学本科学生实习方案改革探索与实践
为适应新的形势，探索出一套能适应学生发展需求，平衡考研和实习，又能有效提高毕业生专业技能，促进就业的实习方案对毕业生培养具有重要意义。临床医学院通过分析当前形势和政策，从改革实习方案层面着手，以原教学计划安排为基础，在实习总体时间不变的情况下，优化实习方案，强化实习效果，并进行有针对性的改革。
（一）加强实践教学薄弱环节指导力度
根据《成都中医药大学中医学本科专业培养方案》，实践教学包括实验与实训课、课间见习、农村社区医疗实习、岗前培训、毕业实习等。经过多年建设单独开设的专业实验（实训）课程、临床能力加强实验（夜间开放课）、实习医师上岗前培训及基本技能考核已经逐步完善。但农村、社区医疗见习，医院教学实习这两个部分由于是由学生在假期自行联系实习单位进行的，效果难以保证。
（二）加强农村、社区医疗见习的指导与管理力度
实习方案的改革必须做好农村、社区医疗见习的指导和管理。一是要加强对暑期见习的宣传和指导力度。由于参与见习的同学都是大一、二年级的学生，进一步加强见习前动员工作尤为必要。二是打破见习单位性质局限，引导学生拓宽视线。现有见习大纲要求“学生回家乡自行联系当地城市社区卫生服务中心或乡镇卫生院（站、所）进行医疗流程观摩。”忽略了新兴的私营医疗服务行业。引导学生有意识地到私立医院进行见习，有助于拓宽学生的就业思路。三是打破见习内容局限，拓宽学生视野。医学生见习不应该仅仅是医疗流程的观摩，有针对性地引导学生了解医疗卫生机构的管理运行方式、与医疗相关行业的基本知识，也有利于学生全面直观地了解医疗行业。临床医学院积极深化校企合作，组织学生上岗见习，帮助学生增强就业创业能力。目前寇小儿中医医院、肖小儿中医馆、乐山肛肠医院等私立医院已成为我院学生的见习基地，并取得了不错的效果。
（三）加强医院教学实习工作，为毕业实习打下良好基础
医院教学实习安排在第3学年暑假进行，一般在三甲医院，至少4周。由于学生人数较多，医院教学实习阶段除了长学制的学生统一安排见习单位外，五年制本科生都是自行联系实习医院。在实际执行过程中，学生自行联系的实习医院带教水平参差不齐，医院教学实习质量未能达到预期效果。加强实习基地建设，满足学生实习岗位需求，保证五年制本科生实习效果势在必行。临床医学院在2013级五年制本科学生中试点进行医院教学实习统一安排，共安排学生133人，涉及实习单位7家，包括：射洪县中医院、成都市第二人民医院、成都市第七人民医院、寇小儿中医馆、彭州市中医院、四川省第二中医医院、肖小儿中医院。从学生们的反馈来看，80%以上的同学认为统一实习收获较大。学院计划继续推广五年制本科专业医院教学实习的统一安排，争取从2014级开始实现全覆盖。 （四）毕业实习采取分段方式，量化考评，确保实习质量
毕业实习一般安排在第8学期13—19周和第四学年暑期、第9学期及第五学年寒假，第10学期前12周，共48周。虽然医学生都明白，实习阶段是理论应用于实践，并在实践中全面训练和提高临床技能的关键阶段，但却因为实习后期也是考研的冲刺时机，直接造成了实习与考研的现实矛盾。为冲击考研高分，学生就只能在实习和考研这两难的境地中抉择。学院管理部门为保证实习效果只能执行较为强硬的处罚措施。作为管理者一方面应该鼓励学生继续深造，为将来就业创造更好的条件。另一方面也要强调考研绝不能以牺牲临床实习为代价。
分阶段实施临床医学生实习单位轮换机制，并适当调整实习时间。第一阶段是本地/外地医院实习阶段（5月底—10月底），实习期医学生分组进入成都本地或外地医院实习，实习单位在实习基地中择优选择。第二阶段是社区医院实习阶段（11月中旬—12月底），社區医院作为基础医疗机构之一，作为本次实习等级较低的医院，对临床基本技能的巩固和强化具有重要意义。另一方面社区医院实习工作相对于综合医院来说相对轻松，这个阶段正是学生们复习考研的关键时期，这个阶段安排在社区医院实习能更大程度地保证实习医学生实习时间安排的灵活度。第三阶段是外地/本地医院实习阶段（次年1月底—5月底），本阶段可与第一阶段互相对调。
原来的实习安排中，只有实习前的实习准入考试和实习结束后的毕业考试，在实习轮换期间穿插理论复习巩固和临床技能考核，通过“临床实践—理论复习—技能考核—再临床”的方式，进一步加强学生理论素养和临床技能，能为下前一阶段的实习做准备，也能通过理论知识的加深回炉，增加学生的考研实力。
通过中医学本科学生实习方案改革的探索与实践，我院希望找到临床专业技能培训与学生就业问题的契合点，制定更符合新形势的本科实习计划，保证学习质量和临床实习计划的高效完成。同时有效缓解临床专业同学考研、就业与实习任务之间的冲突。有利于同学切实了解基层医院、社区医院现状，拓宽就业范围。通过临床技能的在校理论学习、临床技能巩固、实践再临床，强化学生的临床技能。
参考文献：
[1]张秋菊.医学生实习存在的问题及对策分析[J].西北医学教育，2015，（02）：389-391.
[2]苏益民，王长青.医学生临床实习满意度调查分析[J].南京医科大学学报（社会科学版），2014，（06）：488-492.
[3]陈宏伟，殷树欣，田祥.本科医学生在临床实习阶段培养[J].医学研究与教育，2014，（03）：102-106.
[4]刘松，宋淑菊，徐波，谢来燕，梁金锐.临床技能强化培训对提高医学生临床技能和实习效果的影响[J].临床和实验医学杂志，2014，（12）：1039-1041.
[5]刘碧翠，余新华，刘群山.医学生实习成效下降原因分析及对策探讨[J].中国医学教育技术，2014，（01）：98-100.
[6]常海敏，徐宝福，崔琰，范洁，王淑秀.医学生应如何处理好临床实习、就业与考研的关系研究[J].新乡医学院学报，2012，（11）：884-886.
Exploration and Practice on the Reform of Undergraduate Program of Chinese Medicine under the New Situation
—Taking the Clinical Medical College of Chengdu University of TCM as an Example
YANG Qi，BAI Yu，REN Hong，LI Liang，OU Hong，FANG Han-yu
（Chengdu University of TCM，Chengdu，Sichuan 611137，China）
Abstract：The quality of clinical practice has a direct impact on the quality of medical education and clinical practice ability of medical students. How to ensure and improve the quality of clinical practice has become the focus of medical colleges and universities. Based on the Clinical Medical College of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine as an example，by means of questionnaire，understand the practice base，teachers and students to the satisfaction of clinical practice，and then analyze the current internship program summary，internship plan reform measures of undergraduate students of Chinese medicine.
Key words：traditional Chinese medicine；undergraduate students；internship program reform
关键词：中医学；本科学生；实习方案改革
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）33-0126-03
中医学本科实习方案着重培养学生的中医临床综合应用能力，是医学教学的关键点，此环节的教学质量将直接影响到医学教育能否达到既定目标。根据《成都中医药大学2015届毕业生就业和培养质量综合报告》，临床医院2015届本科毕业生在医类专业中排名靠后，实习方案改革势在必行。
一、造成中医学本科学生实习质量不佳原因调查与分析
通过调查问卷、走訪调查和小型座谈会等方式，实习学生反映的问题集中在部分实习基地资源不均衡、教学水平较低、带教老师责任心不强、动手实践机会少等方面。实践教学需改进的方面中，实习生反馈占前三的分别是“强化专业实践教学环节设计”（67.50%）、“课程设置和教学内容适应社会需求”（57.89%）和“加强学生专业基础知识和技能的培养”（51.79%）。近五成带教老师和见习基地认为实习生学习主动性、科研意识、团队合作意识、临床实际操作能力、人际交往能力都亟待提高。另外，从就业单位的反馈来看，我院毕业生应注重加强的能力中比重最大的是专业技能和临床操作能力（42.86%），这也暴露出现行实习方案未能达到预定目标。造成以上问题的原因主要有：
（一）考研压力下，实习生不能专心于临床实习
近几年，随着医改，特别是规培制度的实施和就业的压力，越来越多的医学本科生选择考研，“考研热”愈演愈烈。临床医学院每年有近400名本科生进入毕业实习。对现有实习生考研意向调查中，72%的学生表示有考研意向。考研和实习在同一时期，学生无法平衡两者关系而导致失衡，学生在实习期间将临床实习视为考研的负担，对难得的实习机会进行周旋应付已成为诟病。不断增长的考研人数后面，是本科生临床实习质量的滑坡。
（二）实习基地带教水平参差不齐，成为临床实习的主要问题
多年来，我院本科生实习是将实习生分为若干大组，固定安排到相关的教学医院，实习医院大多安排在市内相关的实习基地。由于扩招人数逐年递增，现有符合三级甲等的实习基地远不能满足实习需求，这样务必选择条件较好的二甲医院作为本科实习点。由于不同级别的教学医院其教学设备、教学条件、师资力量及教学管理上差别较大，教学质量不能平衡。
（三）现行实习方案下，学生眼高手低的现象普遍
随着高校扩招，医类毕业生人数不断攀升，大中型城市医学岗位就业缺口并没有相应增长，然而学生就业目标仍紧盯大中城市。打破毕业生对基层的偏见，建立本科毕业生基层就业的信心很必要。以往的实习安排，学生主要在成都及周边条件较好的教学医院实习，难以对基层医院有更直观、感性的接触和了解。另外在条件较好的医院实习，教学资源更为紧缺，本科生相较于研究生参与实际诊疗操作的机会少之又少，实习效果进一步降低。
二、中医学本科学生实习方案改革探索与实践
为适应新的形势，探索出一套能适应学生发展需求，平衡考研和实习，又能有效提高毕业生专业技能，促进就业的实习方案对毕业生培养具有重要意义。临床医学院通过分析当前形势和政策，从改革实习方案层面着手，以原教学计划安排为基础，在实习总体时间不变的情况下，优化实习方案，强化实习效果，并进行有针对性的改革。
（一）加强实践教学薄弱环节指导力度
根据《成都中医药大学中医学本科专业培养方案》，实践教学包括实验与实训课、课间见习、农村社区医疗实习、岗前培训、毕业实习等。经过多年建设单独开设的专业实验（实训）课程、临床能力加强实验（夜间开放课）、实习医师上岗前培训及基本技能考核已经逐步完善。但农村、社区医疗见习，医院教学实习这两个部分由于是由学生在假期自行联系实习单位进行的，效果难以保证。
（二）加强农村、社区医疗见习的指导与管理力度
实习方案的改革必须做好农村、社区医疗见习的指导和管理。一是要加强对暑期见习的宣传和指导力度。由于参与见习的同学都是大一、二年级的学生，进一步加强见习前动员工作尤为必要。二是打破见习单位性质局限，引导学生拓宽视线。现有见习大纲要求“学生回家乡自行联系当地城市社区卫生服务中心或乡镇卫生院（站、所）进行医疗流程观摩。”忽略了新兴的私营医疗服务行业。引导学生有意识地到私立医院进行见习，有助于拓宽学生的就业思路。三是打破见习内容局限，拓宽学生视野。医学生见习不应该仅仅是医疗流程的观摩，有针对性地引导学生了解医疗卫生机构的管理运行方式、与医疗相关行业的基本知识，也有利于学生全面直观地了解医疗行业。临床医学院积极深化校企合作，组织学生上岗见习，帮助学生增强就业创业能力。目前寇小儿中医医院、肖小儿中医馆、乐山肛肠医院等私立医院已成为我院学生的见习基地，并取得了不错的效果。
（三）加强医院教学实习工作，为毕业实习打下良好基础
医院教学实习安排在第3学年暑假进行，一般在三甲医院，至少4周。由于学生人数较多，医院教学实习阶段除了长学制的学生统一安排见习单位外，五年制本科生都是自行联系实习医院。在实际执行过程中，学生自行联系的实习医院带教水平参差不齐，医院教学实习质量未能达到预期效果。加强实习基地建设，满足学生实习岗位需求，保证五年制本科生实习效果势在必行。临床医学院在2013级五年制本科学生中试点进行医院教学实习统一安排，共安排学生133人，涉及实习单位7家，包括：射洪县中医院、成都市第二人民医院、成都市第七人民医院、寇小儿中医馆、彭州市中医院、四川省第二中医医院、肖小儿中医院。从学生们的反馈来看，80%以上的同学认为统一实习收获较大。学院计划继续推广五年制本科专业医院教学实习的统一安排，争取从2014级开始实现全覆盖。 （四）毕业实习采取分段方式，量化考评，确保实习质量
毕业实习一般安排在第8学期13—19周和第四学年暑期、第9学期及第五学年寒假，第10学期前12周，共48周。虽然医学生都明白，实习阶段是理论应用于实践，并在实践中全面训练和提高临床技能的关键阶段，但却因为实习后期也是考研的冲刺时机，直接造成了实习与考研的现实矛盾。为冲击考研高分，学生就只能在实习和考研这两难的境地中抉择。学院管理部门为保证实习效果只能执行较为强硬的处罚措施。作为管理者一方面应该鼓励学生继续深造，为将来就业创造更好的条件。另一方面也要强调考研绝不能以牺牲临床实习为代价。
分阶段实施临床医学生实习单位轮换机制，并适当调整实习时间。第一阶段是本地/外地医院实习阶段（5月底—10月底），实习期医学生分组进入成都本地或外地医院实习，实习单位在实习基地中择优选择。第二阶段是社区医院实习阶段（11月中旬—12月底），社區医院作为基础医疗机构之一，作为本次实习等级较低的医院，对临床基本技能的巩固和强化具有重要意义。另一方面社区医院实习工作相对于综合医院来说相对轻松，这个阶段正是学生们复习考研的关键时期，这个阶段安排在社区医院实习能更大程度地保证实习医学生实习时间安排的灵活度。第三阶段是外地/本地医院实习阶段（次年1月底—5月底），本阶段可与第一阶段互相对调。
原来的实习安排中，只有实习前的实习准入考试和实习结束后的毕业考试，在实习轮换期间穿插理论复习巩固和临床技能考核，通过“临床实践—理论复习—技能考核—再临床”的方式，进一步加强学生理论素养和临床技能，能为下前一阶段的实习做准备，也能通过理论知识的加深回炉，增加学生的考研实力。
通过中医学本科学生实习方案改革的探索与实践，我院希望找到临床专业技能培训与学生就业问题的契合点，制定更符合新形势的本科实习计划，保证学习质量和临床实习计划的高效完成。同时有效缓解临床专业同学考研、就业与实习任务之间的冲突。有利于同学切实了解基层医院、社区医院现状，拓宽就业范围。通过临床技能的在校理论学习、临床技能巩固、实践再临床，强化学生的临床技能。
参考文献：
[1]张秋菊.医学生实习存在的问题及对策分析[J].西北医学教育，2015，（02）：389-391.
[2]苏益民，王长青.医学生临床实习满意度调查分析[J].南京医科大学学报（社会科学版），2014，（06）：488-492.
[3]陈宏伟，殷树欣，田祥.本科医学生在临床实习阶段培养[J].医学研究与教育，2014，（03）：102-106.
[4]刘松，宋淑菊，徐波，谢来燕，梁金锐.临床技能强化培训对提高医学生临床技能和实习效果的影响[J].临床和实验医学杂志，2014，（12）：1039-1041.
[5]刘碧翠，余新华，刘群山.医学生实习成效下降原因分析及对策探讨[J].中国医学教育技术，2014，（01）：98-100.
[6]常海敏，徐宝福，崔琰，范洁，王淑秀.医学生应如何处理好临床实习、就业与考研的关系研究[J].新乡医学院学报，2012，（11）：884-886.
Exploration and Practice on the Reform of Undergraduate Program of Chinese Medicine under the New Situation
—Taking the Clinical Medical College of Chengdu University of TCM as an Example
YANG Qi，BAI Yu，REN Hong，LI Liang，OU Hong，FANG Han-yu
（Chengdu University of TCM，Chengdu，Sichuan 611137，China）
Abstract：The quality of clinical practice has a direct impact on the quality of medical education and clinical practice ability of medical students. How to ensure and improve the quality of clinical practice has become the focus of medical colleges and universities. Based on the Clinical Medical College of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine as an example，by means of questionnaire，understand the practice base，teachers and students to the satisfaction of clinical practice，and then analyze the current internship program summary，internship plan reform measures of undergraduate students of Chinese medicine.
Key words：traditional Chinese medicine；undergraduate students；internship program reform