论文部分内容阅读
【中图分类号】R365【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）12
摘要：目的 研究妇产科急症子宫切除的临床特点和相关要素。方法 回顾性分析2007年12月～2014年12月在我院收治的34例妇产科急症子宫切除患者的临床资料，对相关的临床特点和要素进行分析探讨。结果 34例急症子宫切除患者中，胎盘因素18例（包括前置胎盘，胎盘早剥和胎盘植入），占52.94%。患者术中和术后出血量为2500～5500ml，平均 出血量为（3612±180）ml，输血量为1000～3000ml。自然分娩子宫切除的发生比率为0.04%，剖宫产子宫切除发生比率为0.435%。 二者差异明显，具有统计学意义（P<0.05）。结论 胎盘因素是妇产科急症子宫切除的主要手术指征，严格控制剖宫产，积极预防，减少产后出血的发生，保证患者健康安全。
关键词：子宫切除术；产科急症；子宫出血
1、以往对于子宫大小和活动度对于子宫全切手术方式的选择起重要作用， 对如孕 >12 周的子宫多采用开腹全子宫切除术式。但是，随着手术经验的积累、腔镜技术的发展。子宫大小和活动度已不再是决定是否需要开腹手术的主要因素。许多以往需要 开腹手术的病例，目前在腹腔镜辅助或完全在腹腔镜下均可顺利完成手术。
2、传统开腹子宫切除术具有创伤大、出血多、术后恢复慢等缺陷，经阴道全子宫切除也存在着手术技巧要求高， 手术指征限制等。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜辅助阴式子宫切除（LAVH）具有手术创伤小、术中出血少、术后恢复快的优点。本研究比较我院44例 行开腹全子宫切除术患者与同期40例行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术患者的临床资料。
3、一般方法采用回顾性分析方式，对患者临床资料展开分析。手术切除方式如下：在产妇子宫部位靠近直肠的地方放置一块纱布，用于将切除时产生的污血与分泌物有效吸收， 以免流入产妇腹腔内造成脏器的粘连。将产妇子宫轻轻提起，将阴道前面的穹窿用手术刀划开，采用夹钳将产妇阴道前壁略微提起，在切口部位填塞纱布，以免产妇阴道中的血液以及分泌物流到盆腔里面造成盆腔的污染。
4、功能性子宫出血，出现在女性的青春期到老年阶段，临床症状主要为不规则出血。传统的护理方法即在治疗基础上进行护理和用药指导，护理模式简单，且没有固定 程序。随着我国医疗技术的不断提升，患者对于治疗质量提出了更高要求，不仅仅将治病救人作为临床工作人员的准则，更重要的是在治疗和护理中提高患者 的生活质量，营造一个良好的恢复环境。
5、术中要积极预防并发症：①旋切子宫时要避免损伤周围组织，选择合适的旋切器，导引棒避免偏斜，既要防止旋切过多而损伤膀胱、直肠，又要预防旋切过少 不能将病变完整切尽。②避免术中出血。切除组织时，电凝要确切。同时，要注意子宫动脉上行支分支供应卵巢血供，在切断附件时，尽量靠近子宫侧，适当延长电 凝时间，防止术后出血，采用鼓点式电凝，电凝适中，使组织变性即可，防止电凝形成焦痂，否则焦痂脱落后易发生出血。
总之，腹腔镜子宫切除术具有手术时间短、术中出血少、术后恢复快和并发症少等优点，对于有条件的医院，应积极开展。
随着妇产科学中微创概念的逐步引入， 妇科手术开始不断向微创化方向靠拢， 腹腔镜技术开始在妇产科手术中得到广泛应用， 其中常规腹腔镜辅助阴式子宫切除术是较为常见的一种， 该术式存在以下缺点[2]：①不规则的子宫形态导致经阴道处理子宫动脉存在较大困难， 术者需缝扎多次， 可能伴有大量出血；②子宫体积较大， 因而难以经阴道完整取出， 术者需粉碎或者剜除子宫肌瘤、对半切开子宫等操作， 导致手术时间较长， 增加了术后并发症发生率；③术中需不断将子宫向下牵拉， 有较大几率导致膀胱受损及阴道脱垂等相关并发症。本次研究在常规腹腔镜辅助阴式子宫切除术基础上做出改良， 改良腹腔镜辅助阴式大型子宫切除术不仅属于微创术式， 且安全性较高， 同时阴式子宫切除术手术适应证也随之扩大， 开腹子宫切除病例中大部分患者均可接受本术式治疗而避免开腹；而部分阴式子宫切除术反指征病例则可在腹腔镜支持下行阴道子宫切除术[3]。改良后腹腔镜辅 助阴式子宫切除术具有如下优点：①术者处理子宫血管较为简单。在子宫切除术各类术式中， 处理子宫血管是重要一环， 常规阴式大型子宫切除术存在视野狭窄的缺点， 术者在子宫血管处理环节常遇到较多困难。而改良术式在处理子宫动脉时应用了超声刀及双击电凝， 便于操作， 且能够有效止血， 观察组40例患者术后均无出血。②术者在腹腔镜支持下经辅助穿刺孔将肌瘤或者宫体取出， 操作术野较为清晰， 经阴道对子宫进行碎解时不存在操作盲区， 有利于降低手术副损伤。③旋切并取出子宫后， 经阴道处理部分残余宫体及宫颈等操作就变得简单， 同时避免了常规经阴道碎解子宫的弊端， 避免患者子宫受到过度向下牵拉而导致阴道壁膨出及狭窄术野下子宫体碎解处理引发的周围性脏器损伤。
1.3.4 产后失血量的测定及估计[1] ①：称重法：分娩后敷料重（湿重）﹣分娩前敷料重（干重）=失血量（血液比重为1.05 g=1 ml）；②：容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量；③：面积法：血湿面积按10 cm×10 cm=10 ml，即每1 cm2为1 ml计算失血量；④：根据失血性休克程度估计失血量（为粗略估计）：休克指数=脉率÷收缩压；指数=0.5，为血容量正常； 指数=1，丢失血量10%～30%（500～1500 ml血容量）；指数=1.5，丢失血量30%～50%（1500～2500 ml血容量）；指数=2.0，丢失血量50%～70%（2500～3500 ml血容量）。
20例患者中，次全子宫切除术13例，全子宫切除术7例。手术时间50～120 min，平均80 min，术前及术中总失血量为1200～3500 ml，平均2200 ml。20例患者均先用保守治疗方法如按摩子宫、压迫法、宫缩剂应用、宫腔填塞纱条、结扎子宫动脉等，其中9例因出现DIC而应用肝素，但均因保守治疗无 效而急诊行子宫切除术。20例患者中，其中1例因严重子痫经抢救治疗无效死亡外，余19例患者均痊愈出院。
摘要：目的 研究妇产科急症子宫切除的临床特点和相关要素。方法 回顾性分析2007年12月～2014年12月在我院收治的34例妇产科急症子宫切除患者的临床资料，对相关的临床特点和要素进行分析探讨。结果 34例急症子宫切除患者中，胎盘因素18例（包括前置胎盘，胎盘早剥和胎盘植入），占52.94%。患者术中和术后出血量为2500～5500ml，平均 出血量为（3612±180）ml，输血量为1000～3000ml。自然分娩子宫切除的发生比率为0.04%，剖宫产子宫切除发生比率为0.435%。 二者差异明显，具有统计学意义（P<0.05）。结论 胎盘因素是妇产科急症子宫切除的主要手术指征，严格控制剖宫产，积极预防，减少产后出血的发生，保证患者健康安全。
关键词：子宫切除术；产科急症；子宫出血
1、以往对于子宫大小和活动度对于子宫全切手术方式的选择起重要作用， 对如孕 >12 周的子宫多采用开腹全子宫切除术式。但是，随着手术经验的积累、腔镜技术的发展。子宫大小和活动度已不再是决定是否需要开腹手术的主要因素。许多以往需要 开腹手术的病例，目前在腹腔镜辅助或完全在腹腔镜下均可顺利完成手术。
2、传统开腹子宫切除术具有创伤大、出血多、术后恢复慢等缺陷，经阴道全子宫切除也存在着手术技巧要求高， 手术指征限制等。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜辅助阴式子宫切除（LAVH）具有手术创伤小、术中出血少、术后恢复快的优点。本研究比较我院44例 行开腹全子宫切除术患者与同期40例行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术患者的临床资料。
3、一般方法采用回顾性分析方式，对患者临床资料展开分析。手术切除方式如下：在产妇子宫部位靠近直肠的地方放置一块纱布，用于将切除时产生的污血与分泌物有效吸收， 以免流入产妇腹腔内造成脏器的粘连。将产妇子宫轻轻提起，将阴道前面的穹窿用手术刀划开，采用夹钳将产妇阴道前壁略微提起，在切口部位填塞纱布，以免产妇阴道中的血液以及分泌物流到盆腔里面造成盆腔的污染。
4、功能性子宫出血，出现在女性的青春期到老年阶段，临床症状主要为不规则出血。传统的护理方法即在治疗基础上进行护理和用药指导，护理模式简单，且没有固定 程序。随着我国医疗技术的不断提升，患者对于治疗质量提出了更高要求，不仅仅将治病救人作为临床工作人员的准则，更重要的是在治疗和护理中提高患者 的生活质量，营造一个良好的恢复环境。
5、术中要积极预防并发症：①旋切子宫时要避免损伤周围组织，选择合适的旋切器，导引棒避免偏斜，既要防止旋切过多而损伤膀胱、直肠，又要预防旋切过少 不能将病变完整切尽。②避免术中出血。切除组织时，电凝要确切。同时，要注意子宫动脉上行支分支供应卵巢血供，在切断附件时，尽量靠近子宫侧，适当延长电 凝时间，防止术后出血，采用鼓点式电凝，电凝适中，使组织变性即可，防止电凝形成焦痂，否则焦痂脱落后易发生出血。
总之，腹腔镜子宫切除术具有手术时间短、术中出血少、术后恢复快和并发症少等优点，对于有条件的医院，应积极开展。
随着妇产科学中微创概念的逐步引入， 妇科手术开始不断向微创化方向靠拢， 腹腔镜技术开始在妇产科手术中得到广泛应用， 其中常规腹腔镜辅助阴式子宫切除术是较为常见的一种， 该术式存在以下缺点[2]：①不规则的子宫形态导致经阴道处理子宫动脉存在较大困难， 术者需缝扎多次， 可能伴有大量出血；②子宫体积较大， 因而难以经阴道完整取出， 术者需粉碎或者剜除子宫肌瘤、对半切开子宫等操作， 导致手术时间较长， 增加了术后并发症发生率；③术中需不断将子宫向下牵拉， 有较大几率导致膀胱受损及阴道脱垂等相关并发症。本次研究在常规腹腔镜辅助阴式子宫切除术基础上做出改良， 改良腹腔镜辅助阴式大型子宫切除术不仅属于微创术式， 且安全性较高， 同时阴式子宫切除术手术适应证也随之扩大， 开腹子宫切除病例中大部分患者均可接受本术式治疗而避免开腹；而部分阴式子宫切除术反指征病例则可在腹腔镜支持下行阴道子宫切除术[3]。改良后腹腔镜辅 助阴式子宫切除术具有如下优点：①术者处理子宫血管较为简单。在子宫切除术各类术式中， 处理子宫血管是重要一环， 常规阴式大型子宫切除术存在视野狭窄的缺点， 术者在子宫血管处理环节常遇到较多困难。而改良术式在处理子宫动脉时应用了超声刀及双击电凝， 便于操作， 且能够有效止血， 观察组40例患者术后均无出血。②术者在腹腔镜支持下经辅助穿刺孔将肌瘤或者宫体取出， 操作术野较为清晰， 经阴道对子宫进行碎解时不存在操作盲区， 有利于降低手术副损伤。③旋切并取出子宫后， 经阴道处理部分残余宫体及宫颈等操作就变得简单， 同时避免了常规经阴道碎解子宫的弊端， 避免患者子宫受到过度向下牵拉而导致阴道壁膨出及狭窄术野下子宫体碎解处理引发的周围性脏器损伤。
1.3.4 产后失血量的测定及估计[1] ①：称重法：分娩后敷料重（湿重）﹣分娩前敷料重（干重）=失血量（血液比重为1.05 g=1 ml）；②：容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量；③：面积法：血湿面积按10 cm×10 cm=10 ml，即每1 cm2为1 ml计算失血量；④：根据失血性休克程度估计失血量（为粗略估计）：休克指数=脉率÷收缩压；指数=0.5，为血容量正常； 指数=1，丢失血量10%～30%（500～1500 ml血容量）；指数=1.5，丢失血量30%～50%（1500～2500 ml血容量）；指数=2.0，丢失血量50%～70%（2500～3500 ml血容量）。
20例患者中，次全子宫切除术13例，全子宫切除术7例。手术时间50～120 min，平均80 min，术前及术中总失血量为1200～3500 ml，平均2200 ml。20例患者均先用保守治疗方法如按摩子宫、压迫法、宫缩剂应用、宫腔填塞纱条、结扎子宫动脉等，其中9例因出现DIC而应用肝素，但均因保守治疗无 效而急诊行子宫切除术。20例患者中，其中1例因严重子痫经抢救治疗无效死亡外，余19例患者均痊愈出院。