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【摘 要】目的：对比观察左旋布比卡因与罗哌卡因分别复合芬太尼用于剖宫产术后硬膜外自控镇痛的效果及术后恢复情况。方法：选择80例择期剖宫产随机分入左旋布比卡因组(L组)和罗哌卡因组(R组)，术毕硬膜外导管接镇痛泵行镇痛48h，L组给予为0.125%左旋布比卡因+4μg/ml芬太尼，R组给予0.2%罗哌卡因+4μg/ml芬太尼。观察记录VAS评分、改良Bromage评分、首次排气时间、拔除导尿管时间及不良反应发生情况。结果：两组镇痛效果均良好无差异(P>0.05)，首次排气时间及恶心、呕吐、皮肤瘙痒不良反应两组无差异，R组术后下肢运动恢复好于L组(P<0.05)，拔除导尿管时间短于L组(P<0.05)。结论：左旋布比卡因与罗哌卡因分别复合芬太尼用于剖宫产术后硬膜外自控镇痛效果均良好，且不良反应少，罗哌卡因在下肢肌力恢复、排尿功能恢复等方面较左旋布比卡因更为理想。
【关键词】罗哌卡因 左旋布比卡因 硬膜外镇痛 剖宫产
左旋布比卡因与罗哌卡因都是新型的酰胺类麻醉药，前者是布比卡因的左旋体，心脏及神经毒性均明显低于布比卡因；后者起效较快，镇痛效能强，毒性低，低浓度时可产生明显的感觉与运动神经阻滞分离。两种药物在术后镇痛中的应用日益广泛，本研究旨在将左旋布比卡因与罗哌卡因分别复合芬太尼用于剖宫产术后硬膜外自控镇痛，观察镇痛效果，对比肌力恢复、排尿功能恢复、胃肠功能恢复及不良反应等情况。
1 资料与方法
1.1 病例选择与分组。选择2007年5月～2008年9月的80例足月择期剖宫产要求术后镇痛的待产妇，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～31岁，体重53～71kg，身高153～165cm，均为足月单胎，排除严重妊娠合并症(妊高征、糖尿病、妊娠心脏病等)、对酰胺类局麻药过敏、有硬膜外麻醉禁忌证等病例，按照双盲法随机分成左旋布比卡因组(L组)和罗哌卡因组(R组)，每组40例。
1.2 麻醉方法。两组病人入室后均常规监测心电图(ECG)、无创血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)及脉搏血氧饱和度(SpO2)。开放上臂静脉通路后，患者左侧卧位行L2-3硬膜外穿刺并向头端置管4cm，先给予1%的利多卡因(含1/20万的肾上腺素)3ml，确认无蛛网膜下腔阻滞及误入血管，继续给予1%的利多卡因(含1/20万的肾上腺素)10～15ml维持麻醉，麻醉平面稳定在T8~T5后开始手术。
1.3 镇痛方法。术毕保留硬膜外导管，接一次性使用镇痛泵(河南新乡市驼人医疗器械有限公司，型号CBI+PCA)行硬膜外镇痛(PCEA)。L组药液的配制为：0.125%左旋布比卡因(盐酸左旋布比卡因注射液，批号为07031222，江苏恒瑞医药股份有限公司)+4μg/ml芬太尼共150ml；R组药液的配制为：0.2%罗哌卡因(盐酸罗哌卡因注射液，批号为KK1572，阿斯利康制药有限公司)+4μg/ml芬太尼共150ml；恒定剂量2ml/h，Bonus剂量1ml/次，锁定时间20min，维持术后镇痛48h。
1.4 观察指标。
1.4.1 采用视觉模拟评分法(Visual Analog Scale，VAS)对术后6h(T1)、12h(T2)、24h(T3)、36h(T4)和48h(T5)镇痛效果进行评分，无痛(0分)，最痛(10分)，优(<3分)，良(3～5分)，差(>5分)。
1.4.2 记录术后各时点下肢运动神经阻滞情况，采用改良Bromage0～3级评分方法，无运动神经阻滞(0分)，不能直脚抬腿但膝、踝关节能动(1分)，不能屈膝仅能活动踝关节(2分)，踝、膝、髋关节均不能活动(3分)。
1.4.3 记录首次排气时间和拔除导尿管时间，评价患者胃肠功能及排尿功能的恢复情况。
1.4.4 记录不良反应发生情况，包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、肠麻痹等。
1.5 统计学分析。所得数据以均数±标准差(x±s) 表示，采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般资料。比较两组患者年龄、体重、身高、手术时间及术中1%利多卡因量均无显著差异(P>0.05)，见表Ⅰ。
2.2 镇痛效果。两组患者术后镇痛药物总量分别为：L组196.3±8.1ml，R组194.5±7.2ml，两组比较无显著差异(P>0.05)；静止VAS评分与动态VAS评分见表Ⅱ，两组患者各时点评分均无统计学差异(P>0.05)。
2.3 下肢运动恢复情况。两组患者各时点下肢运动改良Bromage评分见表Ⅲ，R组在T2、T3、T4及T5均低于L组，组间比较具有统计学意义(P<0.05)。
2.4 胃肠功能及排尿功能的恢复情况。嘱患者记录首次排气时间：L组33.18±7.52h，R组32.92±7.34h，两者相比无显著差异(P>0.05)；拔除导尿管时间：L组25.22±6.11h，R组20.30±4.18h，R组拔管时间短于L组(P<0.05)。
2.5 不良反应。L组发生恶心、呕吐4例，皮肤瘙痒1例，4例出现尿潴留在拔管后再次插管导尿，无肠麻痹等并发症产生； R组恶心、呕吐3例，皮肤瘙痒1例，无尿潴留、肠麻痹等其他并发症发生。L组尿潴留发生率为10%，高于R组(0%)，有统计学差异(P<0.05)。
3 讨 论
硬膜外阻滞麻醉合并硬膜外术后镇痛是产科剖宫产手术的主要麻醉及镇痛方式，术后硬膜外镇痛能给予局部麻醉药物，阻断了外周的A、δ和C神经纤维及交感神经，又能给予阿片类药物，通过脊髓μ受体阻断了伤害性刺激与非伤害性刺激的传导通路，因此镇痛效果良好，并发症少，有利于术后恢复[1]，能广泛开展并取得了良好的效果。
左旋布比卡因与罗哌卡因是新型酰胺类局部麻醉药，临床研究发现，0.1～0.3%的左旋布比卡因复合2～4μg/ml的芬太尼亦具有良好的镇痛效果，左旋布比卡因克服了布比卡因心脏及神经毒性强、阻滞广泛及易产生下肢麻木等缺点[2、3]，镇痛效果确切，无论手术或术后均能产生完全的镇痛效果；0.15～0.25%的罗哌卡因复合2～4μg/ml的芬太尼镇痛效果良好，术后并发症少，对胃肠功能及排尿功能恢复影响小，不妨碍病人术后活动。本研究结果证实，两组病人均获得了良好的镇痛效果，术后镇痛期间均未出现循环波动、呼吸抑制、过度镇静、肠麻痹等严重不良反应，恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生率相当，表明这两种方法用于剖宫产术后镇痛均效果良好且安全可行的。两种药物相比，罗哌卡因具有更多优势，它优先阻滞感觉神经，在低浓度时产生感觉与运动神经阻滞分离，本研究中R组患者下肢运动改良Bromage评分在T2、T3、T4及T5均低于L组，有益于患者术后下肢运动功能的尽快恢复，对患者早期进行恢复锻炼影响小，极少发生尿潴留，较之左旋布比卡因更为理想[4、5]。因此，剖宫产术后硬膜外自控镇痛应首选罗哌卡因复合小剂量芬太尼。
参考文献
1 Schewe JC，et al.Effects of spinal anaesthesia versus epidural anaesthesia for caesarean section on postoperative analgesic consumption and postoperative painJ[J]. Eur J Anaesthesiol，2009；26(1)：52~59
2 张义长等.不同浓度罗哌卡因术后硬膜外镇痛效果的观察[J].临床麻醉学杂志，2005；21(2)：103~104
3 Li Y，et al.The effects of age on the median effective concentration of ropivacaine for motor blockade after epidural anesthesia with ropivacaine[J]. Anesth Analg，2006；102：1847~1850
4 Leone S，et al. Pharmacology，toxicology，and clinical use of new long acting local anesthetics，ropivacaine and levobupivacaine[J].Acta Biomed，2008；79(2)：92~105
5 陈燕等.罗哌卡因和左旋布比卡因硬膜外镇痛对术后胃肠道功能影响的比较[J].上海医学，2006；29(11)：816~818
【关键词】罗哌卡因 左旋布比卡因 硬膜外镇痛 剖宫产
左旋布比卡因与罗哌卡因都是新型的酰胺类麻醉药，前者是布比卡因的左旋体，心脏及神经毒性均明显低于布比卡因；后者起效较快，镇痛效能强，毒性低，低浓度时可产生明显的感觉与运动神经阻滞分离。两种药物在术后镇痛中的应用日益广泛，本研究旨在将左旋布比卡因与罗哌卡因分别复合芬太尼用于剖宫产术后硬膜外自控镇痛，观察镇痛效果，对比肌力恢复、排尿功能恢复、胃肠功能恢复及不良反应等情况。
1 资料与方法
1.1 病例选择与分组。选择2007年5月～2008年9月的80例足月择期剖宫产要求术后镇痛的待产妇，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～31岁，体重53～71kg，身高153～165cm，均为足月单胎，排除严重妊娠合并症(妊高征、糖尿病、妊娠心脏病等)、对酰胺类局麻药过敏、有硬膜外麻醉禁忌证等病例，按照双盲法随机分成左旋布比卡因组(L组)和罗哌卡因组(R组)，每组40例。
1.2 麻醉方法。两组病人入室后均常规监测心电图(ECG)、无创血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)及脉搏血氧饱和度(SpO2)。开放上臂静脉通路后，患者左侧卧位行L2-3硬膜外穿刺并向头端置管4cm，先给予1%的利多卡因(含1/20万的肾上腺素)3ml，确认无蛛网膜下腔阻滞及误入血管，继续给予1%的利多卡因(含1/20万的肾上腺素)10～15ml维持麻醉，麻醉平面稳定在T8~T5后开始手术。
1.3 镇痛方法。术毕保留硬膜外导管，接一次性使用镇痛泵(河南新乡市驼人医疗器械有限公司，型号CBI+PCA)行硬膜外镇痛(PCEA)。L组药液的配制为：0.125%左旋布比卡因(盐酸左旋布比卡因注射液，批号为07031222，江苏恒瑞医药股份有限公司)+4μg/ml芬太尼共150ml；R组药液的配制为：0.2%罗哌卡因(盐酸罗哌卡因注射液，批号为KK1572，阿斯利康制药有限公司)+4μg/ml芬太尼共150ml；恒定剂量2ml/h，Bonus剂量1ml/次，锁定时间20min，维持术后镇痛48h。
1.4 观察指标。
1.4.1 采用视觉模拟评分法(Visual Analog Scale，VAS)对术后6h(T1)、12h(T2)、24h(T3)、36h(T4)和48h(T5)镇痛效果进行评分，无痛(0分)，最痛(10分)，优(<3分)，良(3～5分)，差(>5分)。
1.4.2 记录术后各时点下肢运动神经阻滞情况，采用改良Bromage0～3级评分方法，无运动神经阻滞(0分)，不能直脚抬腿但膝、踝关节能动(1分)，不能屈膝仅能活动踝关节(2分)，踝、膝、髋关节均不能活动(3分)。
1.4.3 记录首次排气时间和拔除导尿管时间，评价患者胃肠功能及排尿功能的恢复情况。
1.4.4 记录不良反应发生情况，包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、肠麻痹等。
1.5 统计学分析。所得数据以均数±标准差(x±s) 表示，采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般资料。比较两组患者年龄、体重、身高、手术时间及术中1%利多卡因量均无显著差异(P>0.05)，见表Ⅰ。
2.2 镇痛效果。两组患者术后镇痛药物总量分别为：L组196.3±8.1ml，R组194.5±7.2ml，两组比较无显著差异(P>0.05)；静止VAS评分与动态VAS评分见表Ⅱ，两组患者各时点评分均无统计学差异(P>0.05)。
2.3 下肢运动恢复情况。两组患者各时点下肢运动改良Bromage评分见表Ⅲ，R组在T2、T3、T4及T5均低于L组，组间比较具有统计学意义(P<0.05)。
2.4 胃肠功能及排尿功能的恢复情况。嘱患者记录首次排气时间：L组33.18±7.52h，R组32.92±7.34h，两者相比无显著差异(P>0.05)；拔除导尿管时间：L组25.22±6.11h，R组20.30±4.18h，R组拔管时间短于L组(P<0.05)。
2.5 不良反应。L组发生恶心、呕吐4例，皮肤瘙痒1例，4例出现尿潴留在拔管后再次插管导尿，无肠麻痹等并发症产生； R组恶心、呕吐3例，皮肤瘙痒1例，无尿潴留、肠麻痹等其他并发症发生。L组尿潴留发生率为10%，高于R组(0%)，有统计学差异(P<0.05)。
3 讨 论
硬膜外阻滞麻醉合并硬膜外术后镇痛是产科剖宫产手术的主要麻醉及镇痛方式，术后硬膜外镇痛能给予局部麻醉药物，阻断了外周的A、δ和C神经纤维及交感神经，又能给予阿片类药物，通过脊髓μ受体阻断了伤害性刺激与非伤害性刺激的传导通路，因此镇痛效果良好，并发症少，有利于术后恢复[1]，能广泛开展并取得了良好的效果。
左旋布比卡因与罗哌卡因是新型酰胺类局部麻醉药，临床研究发现，0.1～0.3%的左旋布比卡因复合2～4μg/ml的芬太尼亦具有良好的镇痛效果，左旋布比卡因克服了布比卡因心脏及神经毒性强、阻滞广泛及易产生下肢麻木等缺点[2、3]，镇痛效果确切，无论手术或术后均能产生完全的镇痛效果；0.15～0.25%的罗哌卡因复合2～4μg/ml的芬太尼镇痛效果良好，术后并发症少，对胃肠功能及排尿功能恢复影响小，不妨碍病人术后活动。本研究结果证实，两组病人均获得了良好的镇痛效果，术后镇痛期间均未出现循环波动、呼吸抑制、过度镇静、肠麻痹等严重不良反应，恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生率相当，表明这两种方法用于剖宫产术后镇痛均效果良好且安全可行的。两种药物相比，罗哌卡因具有更多优势，它优先阻滞感觉神经，在低浓度时产生感觉与运动神经阻滞分离，本研究中R组患者下肢运动改良Bromage评分在T2、T3、T4及T5均低于L组，有益于患者术后下肢运动功能的尽快恢复，对患者早期进行恢复锻炼影响小，极少发生尿潴留，较之左旋布比卡因更为理想[4、5]。因此，剖宫产术后硬膜外自控镇痛应首选罗哌卡因复合小剂量芬太尼。
参考文献
1 Schewe JC，et al.Effects of spinal anaesthesia versus epidural anaesthesia for caesarean section on postoperative analgesic consumption and postoperative painJ[J]. Eur J Anaesthesiol，2009；26(1)：52~59
2 张义长等.不同浓度罗哌卡因术后硬膜外镇痛效果的观察[J].临床麻醉学杂志，2005；21(2)：103~104
3 Li Y，et al.The effects of age on the median effective concentration of ropivacaine for motor blockade after epidural anesthesia with ropivacaine[J]. Anesth Analg，2006；102：1847~1850
4 Leone S，et al. Pharmacology，toxicology，and clinical use of new long acting local anesthetics，ropivacaine and levobupivacaine[J].Acta Biomed，2008；79(2)：92~105
5 陈燕等.罗哌卡因和左旋布比卡因硬膜外镇痛对术后胃肠道功能影响的比较[J].上海医学，2006；29(11)：816~818