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【摘要】 目的：探讨重症口腔颌面部多间隙感染的综合治疗方法，以提高临床治愈率。方法：重症口腔颌面部多间隙感染24例，给予抗感染、切开引流、冲洗换药、全身营养支持治疗，对其临床表现、实验室检查和治疗结果等进行综合分析。结果：经积极治疗后，22例痊愈，2例（8.3％）死亡。结论：对重症口腔颌面多间隙感染，采取积极抗感染与手术切开引流相结合，全身与局部兼顾的方法综合处理，可降低死亡率，提高治疗效果。
【关键词】 口腔颌面部 多间隙感染 综合处理
口腔、颜面和颈部存在着彼此连续的筋膜间隙，成为感染发生和扩散的潜在间隙。化脓性炎症可局限于一个间隙内，也可波及相邻的几个间隙，形成弥散性蜂窝织炎或脓肿，还可沿神经血管扩散，引起海绵窦血栓性静脉炎、败血症、纵膈脓肿等严重并发症，甚至导致死亡。因此，波及口腔颌面部多个间隙尤其是口底多间隙的感染是颌面部最严重而治疗最困难的感染之一［1］，有文献报道腐败坏死性口底间隙感染的死亡率达17%［2］。近年来随着对该病认识的不断提高以及多学科治疗的普遍开展，该病的发生率和死亡率已显著降低，笔者科室10年来共收治了颌面部3个间隙以上伴全身症状严重的重症口腔颌面部感染患者24例，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料1997年1月～2006年12月，收住院治疗重症口腔颌面部多间隙感染患者24例，男女各12例，年龄1岁～84岁，平均年龄（46±20.24）岁，其中60岁以上患者9例，合并糖尿病6例，妊娠1例。上述患者颌面部或颈部肿痛明显，开口受限，进食困难，并出现畏寒、发热、头痛、乏力等全身症状。3例出现呼吸困难，其中1例作气管切开。24例中，并发纵膈脓肿，败血症2例，后均出现中毒性休克伴心力衰竭、呼吸衰竭而死亡。
1.2 实验室检查患者入院后均予以三大常规、生化全套、B超及胸片等各项实验室检查。除2例患者白细胞计数分别为7.16×109/L、9.46×109/L没有升高外，其余22例患者白细胞均不同程度升高，在10.15×109/L～40.53×109/L之间，平均为20.6×109/L（正常值4.0～10.0+109/L），中性粒细胞在 67.8％～95.9％之间，平均89.2％（正常值36～73%）。13例患者出现血浆白蛋白降低，在16～31g/L之间，平均24.5 g/L (正常值34～50g/L)。14例患者电解质紊乱，主要为血钾异常，在2.4～3.3mmol/L之间。6例合并糖尿病患者空腹血糖在7.6mmol/L～14.49mmol/L之间，尿常规检查酮体均异常，1例≥55mmol/L， 13例患者经B超检查在颌面、颈部间隙内有脓肿形成，2例患者经胸片和CT检查证实有纵膈脓肿，脓液细菌培养主要为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和咽峡炎链球菌，1例患者脓液中出现酵母样真菌生长。
1.3治疗方法全部病例均予以积极抗感染，抗休克，维持水、电解质和酸碱平衡，并予全身营养支持治疗，局部切开引流，冲洗换药治疗，并根据脓液细菌培养和药敏检查结果，及时有针对性地调整和使用敏感抗生素，其中13例患者分别进行了下颌下、颏下、口内、颈部多部位广泛切开，予硅胶管或橡皮片建立引流，局部予敏感抗生素冲洗换药。对6例合并糖尿病（1例合并糖尿病酮症酸中毒）患者请内分泌科协助共同控制血糖，2例纵膈感染患者，请胸外科协助行纵膈引流。
2 结果
24例患者经上述综合治疗后，有22例患者临床症状消失，切开引流伤口愈合，复查三大常规、生化全套等各项实验室检查均正常，达到治愈目的。2例患者死亡，其中1例患者来院时颌面颈部肿胀明显，开口困难，并已在外院行颏下、颌下脓肿切开引流和气管切开，但是引流口内严密填塞了大量纱布，导致引流不畅，经急诊CT证实有纵膈脓肿后立即请胸科行纵膈引流，但因并发中毒性休克伴心力衰竭、呼吸衰竭死亡；另1例患者为腐败坏死性口底蜂窝织炎，由于患者及家属一直拒绝行局部切开引流治疗，直至发展到合并纵膈脓肿后才同意行纵膈脓肿切开引流，终致败血症、中毒性休克伴心力衰竭、呼吸衰竭而死亡。
3 讨论
3.1尽早采取有效的控制感染措施是治疗的关键口腔颌面部感染多是由于病变牙、颜面皮肤疖肿或淋巴结炎引起，早期只要思想重视，予以足量抗生素并避免不适当的刺激，适时清除病灶，多容易治愈。但如果治疗不及时或不适当，一旦病变发展到多间隙感染阶段，后果往往比较严重。此时，除积极经静脉抗感染治疗外，及时切开引流并保证引流通畅显得十分重要。尤其对于腐败坏死性口底蜂窝织炎，更应强调早期广泛切开引流的重要性，并采用卧床及适当头低脚高位，有助于防止纵膈脓肿的发生。本组2例死亡病例中1例因为外院的引流口填塞了大量纱布，导致引流不畅，1例在脓肿形成时拒绝切开引流，最终都发展为纵膈脓肿，产生了死亡的严重后果。
3.2要有全身观念，重视患者全身状况的变化应重视维持水、电解质和酸碱平衡及全身营养支持治疗。本组病例中有14例出现电解质紊乱，13例入院时出现血浆白蛋白降低，分析其主要原因在于：（1）患者入院时距发病已有一段时间，由于感染引起的开口受限、疼痛严重影响进食，又未能得到其它途径的有效补充。（2）多间隙感染的脓液聚集，切开引流均使蛋白质丢失，加上高热等因素造成低蛋白血症，而低蛋白血症又造成患者的抵抗力下降并且影响伤口的愈合，故应适当补充蛋白质。值得注意的是本组病例中有6例合并糖尿病，1例甚至并发糖尿病酮症酸中毒，此时严格地检测并控制血糖是极为重要的。糖尿病患者常反复发生疖、痈等皮肤化脓性感染，成为口腔颌面部多间隙感染的来源，而重症感染、手术等急性应激又可诱发非酮症高渗性糖尿病昏迷或糖尿病酮症酸中毒［3］，给治疗带来更大困难，故糖尿病患者颌面部间隙感染的临床症状严重，感染反复，病程迁延，治疗应同时控制感染和血糖，积极处理病灶及全身支持治疗[4]，临床医师对此应给予足够重视。
3.3重视并发症的防治口腔颌面部间隙感染常见的全身并发症有败血症、脓毒血症、脑膜炎及脑脓肿、脓性纵膈炎及肺炎、中毒性休克等［5］，因此对口腔颌面部多间隙感染的患者，应努力防止上述并发症的发生。在进行正确局部处理、防止挤压等不适当刺激的同时，积极给予全身支持治疗、维持水电解质平衡，并及时有针对性地给予抗菌药物，可以减轻中毒症状。对于腐败坏死性蜂窝织炎的患者及时拍摄胸片或CT，以明确有无纵膈感染和心包积脓，这对有效防治并发症从而挽救患者生命有极重要的意义。根据我们的经验，一旦发生纵膈脓肿等并发症，即提示病情重度，此时即使予以切开引流仍有极高的死亡率。国内张伟杰等报道口腔颌面部感染引发颈深部及纵膈感染的死亡率高达33.3%[6]。本组病例中2例死亡病例均死于纵膈感染。
综上所述，对于重症口腔颌面部多间隙感染的患者只要高度重视，及早诊断，经积极有效的控制感染治疗，仍可取得较满意的临床疗效。
参考文献
〔1〕邱蔚六主编.口腔颌面外科学［M］.第5版，北京：人民卫生出版社，2003，147.
〔2〕徐海燕. 腐败坏死性口底蜂窝织炎35例治疗[J].口腔颌面外科杂志，2005，15（2）：180～181.
〔3〕王吉耀主编.内科学下册［M］.第1版，北京：人民卫生出版社，2006，978.
〔4〕陆加梅，万蕾蕾，吕臻等.糖尿病患者颌面部间隙感染的临床特点与治疗[J]. 口腔颌面外科杂志，2006，16（2）： 153～155.
〔5〕陈仙芝，丁小勇.颌面部间隙感染275例临床分析［J］.临床口腔医学杂志，2004，20（2）：90.
〔6〕张伟杰，蔡协艺，杨驰等. 口腔颌面、颈深部及纵膈感染的诊断与处理：附6例分析[J].中国口腔颌面外科杂志，2006,4(6):408～411.
【关键词】 口腔颌面部 多间隙感染 综合处理
口腔、颜面和颈部存在着彼此连续的筋膜间隙，成为感染发生和扩散的潜在间隙。化脓性炎症可局限于一个间隙内，也可波及相邻的几个间隙，形成弥散性蜂窝织炎或脓肿，还可沿神经血管扩散，引起海绵窦血栓性静脉炎、败血症、纵膈脓肿等严重并发症，甚至导致死亡。因此，波及口腔颌面部多个间隙尤其是口底多间隙的感染是颌面部最严重而治疗最困难的感染之一［1］，有文献报道腐败坏死性口底间隙感染的死亡率达17%［2］。近年来随着对该病认识的不断提高以及多学科治疗的普遍开展，该病的发生率和死亡率已显著降低，笔者科室10年来共收治了颌面部3个间隙以上伴全身症状严重的重症口腔颌面部感染患者24例，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料1997年1月～2006年12月，收住院治疗重症口腔颌面部多间隙感染患者24例，男女各12例，年龄1岁～84岁，平均年龄（46±20.24）岁，其中60岁以上患者9例，合并糖尿病6例，妊娠1例。上述患者颌面部或颈部肿痛明显，开口受限，进食困难，并出现畏寒、发热、头痛、乏力等全身症状。3例出现呼吸困难，其中1例作气管切开。24例中，并发纵膈脓肿，败血症2例，后均出现中毒性休克伴心力衰竭、呼吸衰竭而死亡。
1.2 实验室检查患者入院后均予以三大常规、生化全套、B超及胸片等各项实验室检查。除2例患者白细胞计数分别为7.16×109/L、9.46×109/L没有升高外，其余22例患者白细胞均不同程度升高，在10.15×109/L～40.53×109/L之间，平均为20.6×109/L（正常值4.0～10.0+109/L），中性粒细胞在 67.8％～95.9％之间，平均89.2％（正常值36～73%）。13例患者出现血浆白蛋白降低，在16～31g/L之间，平均24.5 g/L (正常值34～50g/L)。14例患者电解质紊乱，主要为血钾异常，在2.4～3.3mmol/L之间。6例合并糖尿病患者空腹血糖在7.6mmol/L～14.49mmol/L之间，尿常规检查酮体均异常，1例≥55mmol/L， 13例患者经B超检查在颌面、颈部间隙内有脓肿形成，2例患者经胸片和CT检查证实有纵膈脓肿，脓液细菌培养主要为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和咽峡炎链球菌，1例患者脓液中出现酵母样真菌生长。
1.3治疗方法全部病例均予以积极抗感染，抗休克，维持水、电解质和酸碱平衡，并予全身营养支持治疗，局部切开引流，冲洗换药治疗，并根据脓液细菌培养和药敏检查结果，及时有针对性地调整和使用敏感抗生素，其中13例患者分别进行了下颌下、颏下、口内、颈部多部位广泛切开，予硅胶管或橡皮片建立引流，局部予敏感抗生素冲洗换药。对6例合并糖尿病（1例合并糖尿病酮症酸中毒）患者请内分泌科协助共同控制血糖，2例纵膈感染患者，请胸外科协助行纵膈引流。
2 结果
24例患者经上述综合治疗后，有22例患者临床症状消失，切开引流伤口愈合，复查三大常规、生化全套等各项实验室检查均正常，达到治愈目的。2例患者死亡，其中1例患者来院时颌面颈部肿胀明显，开口困难，并已在外院行颏下、颌下脓肿切开引流和气管切开，但是引流口内严密填塞了大量纱布，导致引流不畅，经急诊CT证实有纵膈脓肿后立即请胸科行纵膈引流，但因并发中毒性休克伴心力衰竭、呼吸衰竭死亡；另1例患者为腐败坏死性口底蜂窝织炎，由于患者及家属一直拒绝行局部切开引流治疗，直至发展到合并纵膈脓肿后才同意行纵膈脓肿切开引流，终致败血症、中毒性休克伴心力衰竭、呼吸衰竭而死亡。
3 讨论
3.1尽早采取有效的控制感染措施是治疗的关键口腔颌面部感染多是由于病变牙、颜面皮肤疖肿或淋巴结炎引起，早期只要思想重视，予以足量抗生素并避免不适当的刺激，适时清除病灶，多容易治愈。但如果治疗不及时或不适当，一旦病变发展到多间隙感染阶段，后果往往比较严重。此时，除积极经静脉抗感染治疗外，及时切开引流并保证引流通畅显得十分重要。尤其对于腐败坏死性口底蜂窝织炎，更应强调早期广泛切开引流的重要性，并采用卧床及适当头低脚高位，有助于防止纵膈脓肿的发生。本组2例死亡病例中1例因为外院的引流口填塞了大量纱布，导致引流不畅，1例在脓肿形成时拒绝切开引流，最终都发展为纵膈脓肿，产生了死亡的严重后果。
3.2要有全身观念，重视患者全身状况的变化应重视维持水、电解质和酸碱平衡及全身营养支持治疗。本组病例中有14例出现电解质紊乱，13例入院时出现血浆白蛋白降低，分析其主要原因在于：（1）患者入院时距发病已有一段时间，由于感染引起的开口受限、疼痛严重影响进食，又未能得到其它途径的有效补充。（2）多间隙感染的脓液聚集，切开引流均使蛋白质丢失，加上高热等因素造成低蛋白血症，而低蛋白血症又造成患者的抵抗力下降并且影响伤口的愈合，故应适当补充蛋白质。值得注意的是本组病例中有6例合并糖尿病，1例甚至并发糖尿病酮症酸中毒，此时严格地检测并控制血糖是极为重要的。糖尿病患者常反复发生疖、痈等皮肤化脓性感染，成为口腔颌面部多间隙感染的来源，而重症感染、手术等急性应激又可诱发非酮症高渗性糖尿病昏迷或糖尿病酮症酸中毒［3］，给治疗带来更大困难，故糖尿病患者颌面部间隙感染的临床症状严重，感染反复，病程迁延，治疗应同时控制感染和血糖，积极处理病灶及全身支持治疗[4]，临床医师对此应给予足够重视。
3.3重视并发症的防治口腔颌面部间隙感染常见的全身并发症有败血症、脓毒血症、脑膜炎及脑脓肿、脓性纵膈炎及肺炎、中毒性休克等［5］，因此对口腔颌面部多间隙感染的患者，应努力防止上述并发症的发生。在进行正确局部处理、防止挤压等不适当刺激的同时，积极给予全身支持治疗、维持水电解质平衡，并及时有针对性地给予抗菌药物，可以减轻中毒症状。对于腐败坏死性蜂窝织炎的患者及时拍摄胸片或CT，以明确有无纵膈感染和心包积脓，这对有效防治并发症从而挽救患者生命有极重要的意义。根据我们的经验，一旦发生纵膈脓肿等并发症，即提示病情重度，此时即使予以切开引流仍有极高的死亡率。国内张伟杰等报道口腔颌面部感染引发颈深部及纵膈感染的死亡率高达33.3%[6]。本组病例中2例死亡病例均死于纵膈感染。
综上所述，对于重症口腔颌面部多间隙感染的患者只要高度重视，及早诊断，经积极有效的控制感染治疗，仍可取得较满意的临床疗效。
参考文献
〔1〕邱蔚六主编.口腔颌面外科学［M］.第5版，北京：人民卫生出版社，2003，147.
〔2〕徐海燕. 腐败坏死性口底蜂窝织炎35例治疗[J].口腔颌面外科杂志，2005，15（2）：180～181.
〔3〕王吉耀主编.内科学下册［M］.第1版，北京：人民卫生出版社，2006，978.
〔4〕陆加梅，万蕾蕾，吕臻等.糖尿病患者颌面部间隙感染的临床特点与治疗[J]. 口腔颌面外科杂志，2006，16（2）： 153～155.
〔5〕陈仙芝，丁小勇.颌面部间隙感染275例临床分析［J］.临床口腔医学杂志，2004，20（2）：90.
〔6〕张伟杰，蔡协艺，杨驰等. 口腔颌面、颈深部及纵膈感染的诊断与处理：附6例分析[J].中国口腔颌面外科杂志，2006,4(6):408～411.