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【摘要】目的：探讨困难情况下腹腔镜胆囊切除术的经验。方法：2011年5月~2013年3月本院应用腹腔镜手术设备及器械为48例患者在困难情况下行腹腔镜胆囊切除术，其中有10例结石嵌顿、急性胆囊炎，18例患者出现慢性萎缩性胆囊炎并出现结石，20例患者为结石嵌顿或者是充满型结石。结果：腹腔镜切除术 42例，术中及时中转开腹手术6例，无手术并发症，无术后死亡。结论：严格掌握困难情况下腹腔镜胆囊切除术的适应证，手术过程中必要时中转开腹，是降低并发症，提高成功率的关键，术后引流管的放置对保证手术效果也有重要意义。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石；胆囊炎
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0032-02
腹腔镜胆囊切除术（LC）因创伤小，手术之后恢复快等优势，赢得患者认可。除患者有显著的手术禁忌症，全部的急慢性胆囊炎、胆囊结石患者都可以采取LC，然而，这势必导致手术难度增加，出现严重并发症，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
该组患者共计48例，女性28例，男性20例，年龄跨度23~74岁。择期手术患者42例，急诊手术患者6例，结石嵌顿与急性胆囊炎患者共计10例，出现慢性萎缩性胆囊炎及结石患者18例，结石嵌顿或者是充满结石患者共计20例。
1.2手术方法
使用气管插管全麻4孔法来进行手术，将二氧化碳气腹压设置为13mmHg。患者采用斜体位，头高脚低，将镜头进入腹腔之后，查看胆囊炎症和周围的情形。在所有的48例手术中，顺利完成Calot三角解剖的患者为42例。“三管一壶腹”结构清晰，并且在手术是在LC下完成，有6例患者因为Calot三角解剖相对来讲较为困难，因此转开腹手术。
2结果
全部48例患者采取腹腔镜胆囊切除手术42例，其余6位患者采取转开腹手术，在转开腹手术中，有择期患者1例，急诊2例，主要是患者胆囊三角区粘连非常紧密，出现冰冻状2例，胆囊管增粗和结石嵌顿患者1例。住院时间平均LC4d，其中中转入开腹手术为12d，手术后并没有出现并发症，出现渗血渗液需要放入引流管的患者为10例，在手术后2~5d内可以直接拔出引流管，该组患者内没有出现胆瘘、胆管损伤的情况。手术之后，患者并没有出现并发症，出现较多渗血患者需要放置引流管的占到了10例，手术后2~5d内需要及时拔管，该组内并没有出现手术死亡的情况，也没有出现黄疸等相关并发症。
3讨论
3.1急性胆囊炎
急性胆囊炎患者在初期一般是充血水肿轻，解剖层还可以进行分离，然而分离的时候会出现渗血的情况，并且组织相对较为脆弱，很难全部显现Calot三角解剖结构，手术难度大大增加，这时候应该是紧紧靠近胆囊壁将粘连加以分离，如果是局部性质的粘连，则采用钝性分离法。对那些胆囊出现显著肿大张力高的患者，需要采取穿刺减压，再对当囊壶腹部进行解剖。将胆囊三角区全部显现出来，三角区后方浆膜撑开或者是使用纱布条进行钝性分离；在对胆囊管进行解剖时，需要进行边冲洗边分离，然后确定三管之间的关系[1-2]。能将LC手术顺利完成，针对Calot三角区解剖存在一定困难的患者，需要转入开腹手术。
3.2慢性萎缩性胆囊炎
慢性萎缩性胆囊炎患者的当囊壁显著增厚，并且沿着胆囊壶腹部将纤维增厚的浆膜层切开[3]。贴紧胆囊壶的腹部，使用分离钳来对已经纤维化的结缔组织进行分离，将胆囊动脉、胆囊管等进行解剖。及时确认“三管一壶腹”结构，这样钛夹应该在肝总管与胆囊管的上方是空虚，能顺利完成该LC手术，对那些非正常结构患者，不能坚持使用规范的当囊切除手术，将粘连部分进行强制性分开，而需要将大部分胆囊切除，可以使用逆行切除法或者是将胆囊切开后将结石取出[4]。将胆囊大部分经手术切除，胆囊床内的当囊壁采用带电的凝棒烧灼破坏黏膜出血，手术结束后，放置乳胶管进行引流。该组内的5例患者采取逆行法来完成LC，3例患者胆囊中的大部分切除手术完成LC。在手术中遇到困难的患者，创面分离大，胆囊出现破溃污染严重的，都应该设定胆管引流术，手术之后保持引流管畅通，仔细观察引流液的性质与量，手术中解剖胆囊较为困难的患者需要使用中转手术，该组内的转开腹的3例患者，不能将胆囊三角进行强行分离，避免对胆管造成损伤。
3.3慢性胆囊炎结石嵌顿
慢性胆囊炎结石嵌顿患者，采取减压的方式，这样对Calot三角解剖非常有利。首先，将嵌顿结石推至胆囊腔内，如果出现困难的话，将嵌顿结石口内靠近胆囊侧剪开小口子，将结石取出，将胆囊壶腔提起，锐性与钝性分离相互结合，如果是胆囊很难剥离，可以使用刮吸方法，一边剪一边进行电凝，该组内的1例结石患者出现分离结石嵌顿困难，不能对Calot三角解剖，就采用转腹腔手术。腹腔内的胆囊切除手术应该科学把握手术时机，结石嵌顿的慢性胆囊炎患者，慢性萎缩性胆囊炎充石患者，急性胆囊炎并结石嵌顿患者都不应请求进行腹腔的高成功率。科学处理好意外情况，中转后开腹手术，是确保腹腔镜手术的安全与疗效，大大降低各类LC并发症，提升手术成功率。此外，手术后，放入的引流管极为重要，能发现并处理出血、副损伤以及胆漏等情况，确保手术能取得较好的效果。一般来讲，LC术置管引流的方式特点为：①急性胆囊炎胆囊床止血效果不好；②急慢性炎症粘连的患者粘连需要分离的组织多，渗血、渗液患者较多；③胆囊管夹闭不满意，胆囊积脓，腹腔受到污染的患者。该组内的10位患者在手术之后放入引流管，每天在30ml左右，最少10ml，在手术2d内可以拔管，其中1例患者迷走胆管漏的情况，治疗5天后痊愈。
参考文献：
[1]杨建新,徐泽.腹腔镜胆囊切除术难度相关因素分析[J].中国内镜杂志,1999,5(4):23-24
[2]曹文智,柴满荣,张爱国,等.腹腔镜胆囊切除术2136例无严重并发症的体会[J].中国现代医生,2008,46(36):45-46
[3]吴源泉,周海军.胆囊结石并急性胆囊炎腹腔镜手术体会[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(6):46-47
[4]白宏治,张银峰,陈飞,等.腹腔镜胆囊切除术160例临床分析[J].中国医药导报,2010,7(9):149-150
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石；胆囊炎
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0032-02
腹腔镜胆囊切除术（LC）因创伤小，手术之后恢复快等优势，赢得患者认可。除患者有显著的手术禁忌症，全部的急慢性胆囊炎、胆囊结石患者都可以采取LC，然而，这势必导致手术难度增加，出现严重并发症，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
该组患者共计48例，女性28例，男性20例，年龄跨度23~74岁。择期手术患者42例，急诊手术患者6例，结石嵌顿与急性胆囊炎患者共计10例，出现慢性萎缩性胆囊炎及结石患者18例，结石嵌顿或者是充满结石患者共计20例。
1.2手术方法
使用气管插管全麻4孔法来进行手术，将二氧化碳气腹压设置为13mmHg。患者采用斜体位，头高脚低，将镜头进入腹腔之后，查看胆囊炎症和周围的情形。在所有的48例手术中，顺利完成Calot三角解剖的患者为42例。“三管一壶腹”结构清晰，并且在手术是在LC下完成，有6例患者因为Calot三角解剖相对来讲较为困难，因此转开腹手术。
2结果
全部48例患者采取腹腔镜胆囊切除手术42例，其余6位患者采取转开腹手术，在转开腹手术中，有择期患者1例，急诊2例，主要是患者胆囊三角区粘连非常紧密，出现冰冻状2例，胆囊管增粗和结石嵌顿患者1例。住院时间平均LC4d，其中中转入开腹手术为12d，手术后并没有出现并发症，出现渗血渗液需要放入引流管的患者为10例，在手术后2~5d内可以直接拔出引流管，该组患者内没有出现胆瘘、胆管损伤的情况。手术之后，患者并没有出现并发症，出现较多渗血患者需要放置引流管的占到了10例，手术后2~5d内需要及时拔管，该组内并没有出现手术死亡的情况，也没有出现黄疸等相关并发症。
3讨论
3.1急性胆囊炎
急性胆囊炎患者在初期一般是充血水肿轻，解剖层还可以进行分离，然而分离的时候会出现渗血的情况，并且组织相对较为脆弱，很难全部显现Calot三角解剖结构，手术难度大大增加，这时候应该是紧紧靠近胆囊壁将粘连加以分离，如果是局部性质的粘连，则采用钝性分离法。对那些胆囊出现显著肿大张力高的患者，需要采取穿刺减压，再对当囊壶腹部进行解剖。将胆囊三角区全部显现出来，三角区后方浆膜撑开或者是使用纱布条进行钝性分离；在对胆囊管进行解剖时，需要进行边冲洗边分离，然后确定三管之间的关系[1-2]。能将LC手术顺利完成，针对Calot三角区解剖存在一定困难的患者，需要转入开腹手术。
3.2慢性萎缩性胆囊炎
慢性萎缩性胆囊炎患者的当囊壁显著增厚，并且沿着胆囊壶腹部将纤维增厚的浆膜层切开[3]。贴紧胆囊壶的腹部，使用分离钳来对已经纤维化的结缔组织进行分离，将胆囊动脉、胆囊管等进行解剖。及时确认“三管一壶腹”结构，这样钛夹应该在肝总管与胆囊管的上方是空虚，能顺利完成该LC手术，对那些非正常结构患者，不能坚持使用规范的当囊切除手术，将粘连部分进行强制性分开，而需要将大部分胆囊切除，可以使用逆行切除法或者是将胆囊切开后将结石取出[4]。将胆囊大部分经手术切除，胆囊床内的当囊壁采用带电的凝棒烧灼破坏黏膜出血，手术结束后，放置乳胶管进行引流。该组内的5例患者采取逆行法来完成LC，3例患者胆囊中的大部分切除手术完成LC。在手术中遇到困难的患者，创面分离大，胆囊出现破溃污染严重的，都应该设定胆管引流术，手术之后保持引流管畅通，仔细观察引流液的性质与量，手术中解剖胆囊较为困难的患者需要使用中转手术，该组内的转开腹的3例患者，不能将胆囊三角进行强行分离，避免对胆管造成损伤。
3.3慢性胆囊炎结石嵌顿
慢性胆囊炎结石嵌顿患者，采取减压的方式，这样对Calot三角解剖非常有利。首先，将嵌顿结石推至胆囊腔内，如果出现困难的话，将嵌顿结石口内靠近胆囊侧剪开小口子，将结石取出，将胆囊壶腔提起，锐性与钝性分离相互结合，如果是胆囊很难剥离，可以使用刮吸方法，一边剪一边进行电凝，该组内的1例结石患者出现分离结石嵌顿困难，不能对Calot三角解剖，就采用转腹腔手术。腹腔内的胆囊切除手术应该科学把握手术时机，结石嵌顿的慢性胆囊炎患者，慢性萎缩性胆囊炎充石患者，急性胆囊炎并结石嵌顿患者都不应请求进行腹腔的高成功率。科学处理好意外情况，中转后开腹手术，是确保腹腔镜手术的安全与疗效，大大降低各类LC并发症，提升手术成功率。此外，手术后，放入的引流管极为重要，能发现并处理出血、副损伤以及胆漏等情况，确保手术能取得较好的效果。一般来讲，LC术置管引流的方式特点为：①急性胆囊炎胆囊床止血效果不好；②急慢性炎症粘连的患者粘连需要分离的组织多，渗血、渗液患者较多；③胆囊管夹闭不满意，胆囊积脓，腹腔受到污染的患者。该组内的10位患者在手术之后放入引流管，每天在30ml左右，最少10ml，在手术2d内可以拔管，其中1例患者迷走胆管漏的情况，治疗5天后痊愈。
参考文献：
[1]杨建新,徐泽.腹腔镜胆囊切除术难度相关因素分析[J].中国内镜杂志,1999,5(4):23-24
[2]曹文智,柴满荣,张爱国,等.腹腔镜胆囊切除术2136例无严重并发症的体会[J].中国现代医生,2008,46(36):45-46
[3]吴源泉,周海军.胆囊结石并急性胆囊炎腹腔镜手术体会[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(6):46-47
[4]白宏治,张银峰,陈飞,等.腹腔镜胆囊切除术160例临床分析[J].中国医药导报,2010,7(9):149-150