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[摘 要]核电厂的事故可能带来难以挽回的影响，运行经验反馈作为一项管理工具，在国内外的核电厂中得到了广泛应用。对于原有纵深防御中存在缺陷，通过采取相应的、有效的经验反馈措施来改善或维持核设施的安全水平。本文简要介绍了核电厂运行经验反馈体系的概况以及包括前期培训、事件处理及纠正措施的制定和实施、事件后培训和工作平台应用在内的体系运作方法。之后从管理措施上归纳了如何更好的运作运行经验反馈体系，最后对运行经验反馈体系在核电厂中的应用进行了总结与展望。
[关键词]经验反馈 事件分析 运行 核安全
中图分类号：TM623 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）47-0306-01
早期核设施的设计主要是建立在研究、分析的基础上，缺乏充足的工程经验与实验验证。在核设施的运行中，还会不断出现一些故障，导致其原有的安全水平下降。借助于运行经验反馈，通过对运行中所发生的事件进行分析，使人们能够及时识别出导致安全水平下降的一些隐患。
1 运行经验反馈体系概况
核电厂运行经验反馈从已发生的或者发生未遂的安全事件入手，进行总结与综合分析，吸取经验教训，找出尚未解决的典型安全问题，从而采取相应的纠正措施，以达到预防事故，改善或维持核设施安全水平的目的。因此，发现安全隐患，分析异常事件，总结经验教训至关重要。
1.1 管理程序
运行经验反馈管理工作是核电厂安全运行的一项重要活动，遵循各个电厂的《经验反馈管理规程》等管理性文件。核电厂鼓励员工及时且如实地报告运行中发生的各种异常情况（包括未遂事件），提倡透明的报告制度。经验反馈管理部门通过员工提交的异常报告对异常事件信息进行有效的管理，并通过多种方式和途径（如培训、研讨、交流会、报告等）对其中的经验教训进行归纳、总结和利用。
1.2 组织机构
运行经验反馈工作通常由核电厂公司级成员负责领导及全面布置，由相关职能部门的经验反馈工作负责人和经验反馈工程师负责对运行中的经验反馈信息进行管理，对异常事件进行跟踪及总结，由核电厂员工发现异常事件，负责准确快捷的上报异常事件情况，并按照相关职能部门要求对异常事件进行分析。
2 经验反馈体系运作
2.1 前期培训
员工是异常事件或紧急情况的最先发现者，其有责任和义务第一时间反馈现场情况，按要求填写相应的异常事件报告。培训是运作运行经验反馈的重要途径。前期培训的目的是让员工了解经验反馈体系及其应用流程，明确员工在经验反馈工作中的义务和责任，指导员工填写异常事件报告。
2.2 事件处理及纠正措施的制定和实施
核电厂异常（未遂）事件处理过程可以分为以下三个阶段：
第一阶段：事件的报告及分级。核电厂员工在发现符合事件报告准则的各类异常或事件时立即通过异常事件单报告事件，之后经过部门审查的事件单由相关经验反馈管理部门分级后签发。
第二阶段：事件的调查及原因分析。事件发生后相关部门立即组织调查。经验反馈负责人和经验反馈工程师就相应事件进行初步分析，并讨论确定事件调查的主办部门以及下一步的调查方向。之后由事件调查的主办部门进行根本原因分析和制定纠正措施。
第三阶段：纠正措施的落实和跟踪。各相关部门按照事件报告的要求严格执行纠正措施并按期完成。若不能按期完成，责任部门必须向电厂经验反馈管理部门说明情况，提出延期申请。经公司级主管领导审评后方能延期。经验反馈负责人负责纠正措施的跟踪，监督纠正措施的落实情况，督促纠正措施的執行，并定期向公司级主管领导汇报纠正措施的执行情况。
2.3 事件后培训
事件后的经验总结和培训针对各部门经验反馈负责人员、经验反馈工程师及各专业工作负责人。此类培训重点对已发生的事件进行总结、分析和学习，以便最后将经验教训体现在实际工作中。
报告形成后，电厂经验反馈管理部门组织各部门经验反馈负责人及相关工作负责人进行学习，各部门同样进行相关的学习培训。通过培训使得每位员工都能认识到这些事件反映出来的问题，汲取经验教训并最终利用到以后的工作中。
2.4 工作平台
核电厂经验反馈工作可通过工作平台办理，将经验反馈工作流程与计算机权限管理技术合为一体。从最初的异常事件报告到最后的事件分析及纠正措施都可以通过网络完成填写、提交、审核等，实现对纠正措施的跟踪。工作平台方便快捷的实现了经验反馈的整个工作流程。
核电厂经验反馈工作平台即为经验反馈工作的数据库。员工在填写异常事件报告的同时就是在给数据库录入数据。经验反馈工作平台设立的查询功能，可以帮助使用者跟踪系统或设备的运行情况，方便快捷的查询到所需要的信息。
3 管理措施
3.1 完善运行经验反馈组织体系，明确经验反馈工作责任
要做好运行经验反馈工作，首先要建立起运行经验反馈的体系，同时明确体系中各单位的职责。其次，要建立运行经验反馈工作的流程，明确运行经验反馈体系运作的机制和主要的做法及反馈的形式。最后，结合其他一些的相关管理和交流活动协助完成经验反馈工作。经验反馈工作中的交流很重要，通过例会和交流会对事件深度分析的结果进行通报，以避免类似事件的发生。
3.2 合理应用根本原因分析和二级分析
所有事件，包括小事件和未遂事件按照不同级别进行处理，按照事件的严重程度和复杂程度分析到相应深度；
对于后果或影响较大的事件和重发事件要进行二级分析，要审查反应堆的设计、目前状态、规程、实践和运行历史，确定可能导致同类事件潜在的薄弱环节，并制定纠正行动；
要重视原因分析以及二级分析的组织工作，并且进行趋势统计，在趋势统计的基础上进行深入的二级分析，目的是确定导致趋势变化的原因，制定纠正行动计划供运行经验反馈例会讨论实施，以预防重要事件的发生。 3.3 建立经验反馈数据库
汲取国内外先进运行经验反馈技术的经验，建立经验反馈数据库。由经验反馈工程师负责将异常事件报告、经验教训总结及纠正措施执行报告等汇总，并且输入到运行经验反馈数据库中。运行经验反馈数据库设立多种查询功能，可以帮助员工方便快捷地查询到所需要的信息，避免安全隐患的发生和异常事件的再次发生。
4 总结与展望
对于运行经验反馈管理应做到倡导核安全文化、鼓励事件分析的透明度以及强调经验反馈。加强核安全文化教育、重视对事件的经验反馈、增强风险意识、强调对人因事件处理的透明度，这些有效的措施使得人因事件的数量和比例大幅下降，把人因失误消灭在萌芽状态，避免事件的进一步发展。
4.1 成功运行经验反馈体系经验总结
（1）核电厂领导的大力支持和全体员工的理解，是运行经验反馈工作开展的前提条件。
（2）完整的经验反馈程序的编制，高素质经验反馈负责人员的培养，方便快捷的运行经验反馈工作平台的建立，是运行经验反馈工作运作的保障。
（3）运行经验反馈工作前期的培训，是切实反馈经验教训的实践依靠。
（4）将运行经验反馈作为安全文化的一部分进行宣传和教育，是提高运行人员安全意识的重要手段。
4.2 运行经验反馈工作的展望
（1）加强与其他核电厂关于运行经验反馈体系的沟通、学习，交流运作运行经验反馈的实践经验。
（2）随着安全标准的提高，运行密度的改变，需要不断完善本单位运行经验反馈体系，为其高效的运作提供有据可依的条件。
參考文献
[1] 郝晓峰.民用核设施运行经验反馈[J].核动力工程，1998，19（1）：83-87
[2] 孙国臣，朱立新，王小海.对美国核管会运行经验反馈的研究[J].核安全，2011，1（1）：65-69
[3] 陈睿，杨堤，吴问广.国内运行核电厂经验反馈在新建电厂应用的研究[J].核安全，2010（4）：19-24
[4] 范正平.核电厂运行事件分析方法[J].核动力工程，1991，12（6）：18-22
[5] 邹平国，张丽英，张文中. 核电工程设备监理经验反馈体系的构建[J]，核动力工程，2009，30（4）：100-104
[6] 周海.建立工程经验反馈体系促进核电建设科学发展[J].核电建设，2009，2（3）
[7] 朱晓峰，李恺，李淑英. 建立核电经验反馈体系[J].新能源，2008
[8] 孙海东，陈志刚.田湾核电站运行经验反馈体系简介[J].
[关键词]经验反馈 事件分析 运行 核安全
中图分类号：TM623 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）47-0306-01
早期核设施的设计主要是建立在研究、分析的基础上，缺乏充足的工程经验与实验验证。在核设施的运行中，还会不断出现一些故障，导致其原有的安全水平下降。借助于运行经验反馈，通过对运行中所发生的事件进行分析，使人们能够及时识别出导致安全水平下降的一些隐患。
1 运行经验反馈体系概况
核电厂运行经验反馈从已发生的或者发生未遂的安全事件入手，进行总结与综合分析，吸取经验教训，找出尚未解决的典型安全问题，从而采取相应的纠正措施，以达到预防事故，改善或维持核设施安全水平的目的。因此，发现安全隐患，分析异常事件，总结经验教训至关重要。
1.1 管理程序
运行经验反馈管理工作是核电厂安全运行的一项重要活动，遵循各个电厂的《经验反馈管理规程》等管理性文件。核电厂鼓励员工及时且如实地报告运行中发生的各种异常情况（包括未遂事件），提倡透明的报告制度。经验反馈管理部门通过员工提交的异常报告对异常事件信息进行有效的管理，并通过多种方式和途径（如培训、研讨、交流会、报告等）对其中的经验教训进行归纳、总结和利用。
1.2 组织机构
运行经验反馈工作通常由核电厂公司级成员负责领导及全面布置，由相关职能部门的经验反馈工作负责人和经验反馈工程师负责对运行中的经验反馈信息进行管理，对异常事件进行跟踪及总结，由核电厂员工发现异常事件，负责准确快捷的上报异常事件情况，并按照相关职能部门要求对异常事件进行分析。
2 经验反馈体系运作
2.1 前期培训
员工是异常事件或紧急情况的最先发现者，其有责任和义务第一时间反馈现场情况，按要求填写相应的异常事件报告。培训是运作运行经验反馈的重要途径。前期培训的目的是让员工了解经验反馈体系及其应用流程，明确员工在经验反馈工作中的义务和责任，指导员工填写异常事件报告。
2.2 事件处理及纠正措施的制定和实施
核电厂异常（未遂）事件处理过程可以分为以下三个阶段：
第一阶段：事件的报告及分级。核电厂员工在发现符合事件报告准则的各类异常或事件时立即通过异常事件单报告事件，之后经过部门审查的事件单由相关经验反馈管理部门分级后签发。
第二阶段：事件的调查及原因分析。事件发生后相关部门立即组织调查。经验反馈负责人和经验反馈工程师就相应事件进行初步分析，并讨论确定事件调查的主办部门以及下一步的调查方向。之后由事件调查的主办部门进行根本原因分析和制定纠正措施。
第三阶段：纠正措施的落实和跟踪。各相关部门按照事件报告的要求严格执行纠正措施并按期完成。若不能按期完成，责任部门必须向电厂经验反馈管理部门说明情况，提出延期申请。经公司级主管领导审评后方能延期。经验反馈负责人负责纠正措施的跟踪，监督纠正措施的落实情况，督促纠正措施的執行，并定期向公司级主管领导汇报纠正措施的执行情况。
2.3 事件后培训
事件后的经验总结和培训针对各部门经验反馈负责人员、经验反馈工程师及各专业工作负责人。此类培训重点对已发生的事件进行总结、分析和学习，以便最后将经验教训体现在实际工作中。
报告形成后，电厂经验反馈管理部门组织各部门经验反馈负责人及相关工作负责人进行学习，各部门同样进行相关的学习培训。通过培训使得每位员工都能认识到这些事件反映出来的问题，汲取经验教训并最终利用到以后的工作中。
2.4 工作平台
核电厂经验反馈工作可通过工作平台办理，将经验反馈工作流程与计算机权限管理技术合为一体。从最初的异常事件报告到最后的事件分析及纠正措施都可以通过网络完成填写、提交、审核等，实现对纠正措施的跟踪。工作平台方便快捷的实现了经验反馈的整个工作流程。
核电厂经验反馈工作平台即为经验反馈工作的数据库。员工在填写异常事件报告的同时就是在给数据库录入数据。经验反馈工作平台设立的查询功能，可以帮助使用者跟踪系统或设备的运行情况，方便快捷的查询到所需要的信息。
3 管理措施
3.1 完善运行经验反馈组织体系，明确经验反馈工作责任
要做好运行经验反馈工作，首先要建立起运行经验反馈的体系，同时明确体系中各单位的职责。其次，要建立运行经验反馈工作的流程，明确运行经验反馈体系运作的机制和主要的做法及反馈的形式。最后，结合其他一些的相关管理和交流活动协助完成经验反馈工作。经验反馈工作中的交流很重要，通过例会和交流会对事件深度分析的结果进行通报，以避免类似事件的发生。
3.2 合理应用根本原因分析和二级分析
所有事件，包括小事件和未遂事件按照不同级别进行处理，按照事件的严重程度和复杂程度分析到相应深度；
对于后果或影响较大的事件和重发事件要进行二级分析，要审查反应堆的设计、目前状态、规程、实践和运行历史，确定可能导致同类事件潜在的薄弱环节，并制定纠正行动；
要重视原因分析以及二级分析的组织工作，并且进行趋势统计，在趋势统计的基础上进行深入的二级分析，目的是确定导致趋势变化的原因，制定纠正行动计划供运行经验反馈例会讨论实施，以预防重要事件的发生。 3.3 建立经验反馈数据库
汲取国内外先进运行经验反馈技术的经验，建立经验反馈数据库。由经验反馈工程师负责将异常事件报告、经验教训总结及纠正措施执行报告等汇总，并且输入到运行经验反馈数据库中。运行经验反馈数据库设立多种查询功能，可以帮助员工方便快捷地查询到所需要的信息，避免安全隐患的发生和异常事件的再次发生。
4 总结与展望
对于运行经验反馈管理应做到倡导核安全文化、鼓励事件分析的透明度以及强调经验反馈。加强核安全文化教育、重视对事件的经验反馈、增强风险意识、强调对人因事件处理的透明度，这些有效的措施使得人因事件的数量和比例大幅下降，把人因失误消灭在萌芽状态，避免事件的进一步发展。
4.1 成功运行经验反馈体系经验总结
（1）核电厂领导的大力支持和全体员工的理解，是运行经验反馈工作开展的前提条件。
（2）完整的经验反馈程序的编制，高素质经验反馈负责人员的培养，方便快捷的运行经验反馈工作平台的建立，是运行经验反馈工作运作的保障。
（3）运行经验反馈工作前期的培训，是切实反馈经验教训的实践依靠。
（4）将运行经验反馈作为安全文化的一部分进行宣传和教育，是提高运行人员安全意识的重要手段。
4.2 运行经验反馈工作的展望
（1）加强与其他核电厂关于运行经验反馈体系的沟通、学习，交流运作运行经验反馈的实践经验。
（2）随着安全标准的提高，运行密度的改变，需要不断完善本单位运行经验反馈体系，为其高效的运作提供有据可依的条件。
參考文献
[1] 郝晓峰.民用核设施运行经验反馈[J].核动力工程，1998，19（1）：83-87
[2] 孙国臣，朱立新，王小海.对美国核管会运行经验反馈的研究[J].核安全，2011，1（1）：65-69
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[4] 范正平.核电厂运行事件分析方法[J].核动力工程，1991，12（6）：18-22
[5] 邹平国，张丽英，张文中. 核电工程设备监理经验反馈体系的构建[J]，核动力工程，2009，30（4）：100-104
[6] 周海.建立工程经验反馈体系促进核电建设科学发展[J].核电建设，2009，2（3）
[7] 朱晓峰，李恺，李淑英. 建立核电经验反馈体系[J].新能源，2008
[8] 孙海东，陈志刚.田湾核电站运行经验反馈体系简介[J].