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【摘 要】 目的 探讨经眉弓锁孔入路手术治疗前循环动脉瘤的围手术期护理方法。方法 回顾分析我院神经外科41例经眉弓锁孔入路显微外科治疗颅内动脉瘤患者的护理，分析术前准备，术后护理及并发症的临床护理观察。 结果 经过手术治疗和精心护理，41例患者的动脉瘤全部夹闭成功，均未出现与手术入路相关的并发症，无永久性肢体活动障碍；4例合并脑积水者行脑室-腹腔分流术；1例患者死于多器官功能衰竭，其余患者术后恢复良好。结论 有效的手术治疗及精心的围手术期护理观察，是颅内动脉瘤显微手术取得成功的关键。
【关键词】 颅内动脉瘤 锁孔入路 手术治疗 围手术期护理
【中图分类号】 R472.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0131-02
在微创神经外科学领域，锁孔入路显微手术具有手术切口小、恢复快和外观影响小等优点，已广泛应用于颅内动脉瘤手术治疗[1]。而精心的围手术期护理，保证患者安全度过围手术期，也是手术成功的关键。现将我院神经外科2010年5月～2013年12月采用眉弓锁孔入路手术治疗前循环动脉瘤病人41例（43个）的围手术期护理报告如下。
1 临床资料
本组41例前循环动脉瘤患者，男19例，女22例，年龄30～68岁，平均47岁。入院后均行CT检查，经DSA确诊28例，经CTA确诊13例。36例患者以自发蛛网膜下腔出血（aSAH）发病，5例以动眼神经麻痹发病。其中单发性动脉瘤39例，多发性动脉瘤2例；其中颈内动脉-后交通动脉瘤20个，前交通动脉瘤16个，大脑中动脉动脉瘤7个。术前Hunt-Hes分级Ⅰ级9例，Ⅱ级17例，Ⅲ级15例。
2 结果
41例患者颅内动脉瘤经眉弓锁孔入路显微手术夹闭成功，均未出现与手术入路相关的并发症；术后配合医生观察发现4例合并脑积水者全部行脑室-腹腔分流术；1例患者死于多器官功能衰竭，其余患者术后恢复良好。
3 围手术期护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理護理：aSAH发病后最初2～12 h内的再出血风险最高，动脉瘤再出血患者病死率极高，存活者功能恢复亦预后不良，往往会使患者产生强烈的恐惧、担心、紧张等负面情绪。护理人员应注意加强患者的心理护理，向病人介绍相关动脉瘤的专科知识，以及眉弓锁孔微侵袭手术治疗方式，治疗效果及预后，解除患者的心理负担及疑虑，使其保持良好的心态配合医生的治疗，避免情绪波动导致动脉瘤再次破裂出血。
3.1.2 基础护理：（1） 收入NICU病房，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧，严密监测生命体征和神经系统变化。（2）绝对卧床休息，床头抬高30°，保持病房安静，减少外界刺激，限制探视。（3）合理调整饮食，必要时给予大便软化剂，保持排便通畅。（4）床上小便困难、血流动力学不稳定和水电解质平衡失调者给予留置导尿，严格记录24小时出入量。（5）控制aSAH后早期高血压直到动脉瘤夹闭，血压控制的基础水平尚无定论，必须考虑患者的基础血压水平，使收缩压维持在120～150mmHg，注意血压的波动比血压的绝对值更重要，同时避免低血压导致脑缺血。（6）aSAH病人入院后尽早开始给予尼莫地平治疗可显著减少脑血管痉挛引起的神经损伤和死亡，遵医嘱给予静脉或口服尼莫地平。（7）对于无法早期行动脉瘤夹闭、再出血风险很高的患者，给予短期（<72 h）抗纤溶药物（氨基己酸或氨甲环酸）治疗，注意预防下肢深静脉血栓形成，给予高于膝部的弹力袜。（8）严格执行其他医嘱用药，给予质子泵抑制剂减少应激性溃疡危险，合理预防性应用抗癫痫药物，维持水电解质平衡，及适当的镇静镇痛等对症处理。
3.1.3 术前准备：患者术前无需剃除眉毛，遵医嘱完善相关术前检查、抽血配血及药物过敏试验，术前禁食12小时，禁饮8小时，术前晚不能安静入睡者给予必要的镇静镇痛，注意防止术前感冒。
3.2 术后护理
3.2.1 术后监测和护理：术后严密监测患者生命体征，记录24小时出入量，观察意识及瞳孔变化，对于术后病情迅速恶化者，考虑颅内出血或脑积水，应及时通知医生，进行头部CT扫描，并配合医生采取相应的处理。
3.2.2 颅内高压的护理：保持头部抬高30°具有降低颅内压效果而又不致影响脑供血；术后清醒患者摆正头部，避免扭曲颈静脉，保持静脉回流通畅；行脑室外引流减压者，保持引流管滴液口位于外耳孔上10～20 cm；控制高血压，避免低血压（收缩压<90mmHg）和低氧血症（pO2< 60mmHg）引起的脑缺血性损害；遵医嘱常规给予甘露醇脱水治疗，注意监测电解质、肾功能变化。
3.2.3 脑血管痉挛的护理：aSAH后脑血管痉挛形成原因可能与脑水肿形成、颅内压增高及全脑缺血等一系列病理过程有关[2]。最新版动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南认为过早使用3H疗法（高血压、高容量、高稀释）不仅无助于改善临床预后，反而增加患者发生心功能不全风险。提出对于大部分患者维持体液平衡和正常循环血容量预防迟发性脑缺血，尤其是避免高血流量可能更为有益，而仅对症状性血管痉挛患者排除心功能不全或血压极高的情况后行3H治疗[3]。
3.2.4 发热的护理：发热是aSAH患者最常见的并发症，包括感染性因素和非感染性因素（脑室积血和脑血管痉挛等），有效控制发热可改善功能转归[4]。对于发热病人，遵医嘱给予物理降温或药物降温，并积极查找和处理导致发热的原发病。
3.2.5 深静脉血栓形成的护理：深静脉血栓形成是aSAH患者的一种相对常见的并发症，一旦发生肺栓塞后致死率高达50%，使用弹力袜和气压装置可以降低患者深静脉血栓形成率，建议用于所有aSAH病人。对于动脉瘤已夹闭患者，排除出血风险或侵袭性操作，可以考虑给予普通肝素5000U每12小时皮下注射。存在抗凝禁忌者注意定期行静脉超声检查。 3.2.6 特殊并发症的护理：（1）aSAH后低钠血症：aSAH后低钠血症患者迟发性脑梗死的发生率约是正常患者的3倍。 SIADH（抗利尿激素分泌不当）和CSW（脑性耗盐）都可以引起尿钠增加和低钠血症，二者常规实验室检查结果相同，但SIADH细胞外液容量是正常或升高，而CSW是降低。应注意为治疗SIADH而限制液体入量对CSW患者则是危险的；补液治疗CSW时，注意可能并发肺水肿、低钾血症和高血压，需加强电解质监测和临床观察。（2）aSAH后心脏问题：aSAH后出现的高儿茶酚胺状态可诱发心肌顿抑和急性心力衰竭，可合并心律失常和心电图异常，偶尔aSAH导致的心电图异常难与急性心梗相鉴别，注意监测心功能和血流动力学变化。（3）脑积水的护理：对aSAH后出现急性脑室扩大并伴有意识障碍的患者，需行脑室穿刺术脑脊液分流，注意保持术后脑室外引流管的通畅；而对aSAH后合并慢性癥状性脑积水的患者，则需行永久性脑室分流术，应定期按压阀门检查分流管是否通畅。如有异常应及时通知医生处理。（4）癫痫的护理：aSAH患者预防性使用抗癫痫药物的临床证据有限[5]，但在aSAH急性期可能有所帮助，长时间使用抗癫痫药物可能造成严重的药物不良反应，甚至有加重血管痉挛及迟发性脑缺血的风险。
4 讨论
经眉弓锁孔入路手术治疗前循环动脉瘤较之传统开颅手术，具有手术切口小、术后恢复快、术后感染发生率低等优点，且术后外观满意，更容易被患者接受。正确的围手术期护理观察和控制，亦是手术疗效的重要保障。做好充分的术前准备及术后严密的病情观察，才能减少并发症的发生，确保手术治疗的良好效果。
参考文献
[1]Park HS， Park SK， Han YM. Microsurgical experience with supraorbital keyhole operations on anterior circulation aneurysms [J]. J Korean Neurosurg Soc， 2009， 46（2）： 103-108.
[2]Pluta RM， Hansen-Schwartz J， Dreier J， et a1. Cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage：time for a new world of thought [J]. Neurol Res， 2009， 31： 151-158.
【关键词】 颅内动脉瘤 锁孔入路 手术治疗 围手术期护理
【中图分类号】 R472.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0131-02
在微创神经外科学领域，锁孔入路显微手术具有手术切口小、恢复快和外观影响小等优点，已广泛应用于颅内动脉瘤手术治疗[1]。而精心的围手术期护理，保证患者安全度过围手术期，也是手术成功的关键。现将我院神经外科2010年5月～2013年12月采用眉弓锁孔入路手术治疗前循环动脉瘤病人41例（43个）的围手术期护理报告如下。
1 临床资料
本组41例前循环动脉瘤患者，男19例，女22例，年龄30～68岁，平均47岁。入院后均行CT检查，经DSA确诊28例，经CTA确诊13例。36例患者以自发蛛网膜下腔出血（aSAH）发病，5例以动眼神经麻痹发病。其中单发性动脉瘤39例，多发性动脉瘤2例；其中颈内动脉-后交通动脉瘤20个，前交通动脉瘤16个，大脑中动脉动脉瘤7个。术前Hunt-Hes分级Ⅰ级9例，Ⅱ级17例，Ⅲ级15例。
2 结果
41例患者颅内动脉瘤经眉弓锁孔入路显微手术夹闭成功，均未出现与手术入路相关的并发症；术后配合医生观察发现4例合并脑积水者全部行脑室-腹腔分流术；1例患者死于多器官功能衰竭，其余患者术后恢复良好。
3 围手术期护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理護理：aSAH发病后最初2～12 h内的再出血风险最高，动脉瘤再出血患者病死率极高，存活者功能恢复亦预后不良，往往会使患者产生强烈的恐惧、担心、紧张等负面情绪。护理人员应注意加强患者的心理护理，向病人介绍相关动脉瘤的专科知识，以及眉弓锁孔微侵袭手术治疗方式，治疗效果及预后，解除患者的心理负担及疑虑，使其保持良好的心态配合医生的治疗，避免情绪波动导致动脉瘤再次破裂出血。
3.1.2 基础护理：（1） 收入NICU病房，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧，严密监测生命体征和神经系统变化。（2）绝对卧床休息，床头抬高30°，保持病房安静，减少外界刺激，限制探视。（3）合理调整饮食，必要时给予大便软化剂，保持排便通畅。（4）床上小便困难、血流动力学不稳定和水电解质平衡失调者给予留置导尿，严格记录24小时出入量。（5）控制aSAH后早期高血压直到动脉瘤夹闭，血压控制的基础水平尚无定论，必须考虑患者的基础血压水平，使收缩压维持在120～150mmHg，注意血压的波动比血压的绝对值更重要，同时避免低血压导致脑缺血。（6）aSAH病人入院后尽早开始给予尼莫地平治疗可显著减少脑血管痉挛引起的神经损伤和死亡，遵医嘱给予静脉或口服尼莫地平。（7）对于无法早期行动脉瘤夹闭、再出血风险很高的患者，给予短期（<72 h）抗纤溶药物（氨基己酸或氨甲环酸）治疗，注意预防下肢深静脉血栓形成，给予高于膝部的弹力袜。（8）严格执行其他医嘱用药，给予质子泵抑制剂减少应激性溃疡危险，合理预防性应用抗癫痫药物，维持水电解质平衡，及适当的镇静镇痛等对症处理。
3.1.3 术前准备：患者术前无需剃除眉毛，遵医嘱完善相关术前检查、抽血配血及药物过敏试验，术前禁食12小时，禁饮8小时，术前晚不能安静入睡者给予必要的镇静镇痛，注意防止术前感冒。
3.2 术后护理
3.2.1 术后监测和护理：术后严密监测患者生命体征，记录24小时出入量，观察意识及瞳孔变化，对于术后病情迅速恶化者，考虑颅内出血或脑积水，应及时通知医生，进行头部CT扫描，并配合医生采取相应的处理。
3.2.2 颅内高压的护理：保持头部抬高30°具有降低颅内压效果而又不致影响脑供血；术后清醒患者摆正头部，避免扭曲颈静脉，保持静脉回流通畅；行脑室外引流减压者，保持引流管滴液口位于外耳孔上10～20 cm；控制高血压，避免低血压（收缩压<90mmHg）和低氧血症（pO2< 60mmHg）引起的脑缺血性损害；遵医嘱常规给予甘露醇脱水治疗，注意监测电解质、肾功能变化。
3.2.3 脑血管痉挛的护理：aSAH后脑血管痉挛形成原因可能与脑水肿形成、颅内压增高及全脑缺血等一系列病理过程有关[2]。最新版动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南认为过早使用3H疗法（高血压、高容量、高稀释）不仅无助于改善临床预后，反而增加患者发生心功能不全风险。提出对于大部分患者维持体液平衡和正常循环血容量预防迟发性脑缺血，尤其是避免高血流量可能更为有益，而仅对症状性血管痉挛患者排除心功能不全或血压极高的情况后行3H治疗[3]。
3.2.4 发热的护理：发热是aSAH患者最常见的并发症，包括感染性因素和非感染性因素（脑室积血和脑血管痉挛等），有效控制发热可改善功能转归[4]。对于发热病人，遵医嘱给予物理降温或药物降温，并积极查找和处理导致发热的原发病。
3.2.5 深静脉血栓形成的护理：深静脉血栓形成是aSAH患者的一种相对常见的并发症，一旦发生肺栓塞后致死率高达50%，使用弹力袜和气压装置可以降低患者深静脉血栓形成率，建议用于所有aSAH病人。对于动脉瘤已夹闭患者，排除出血风险或侵袭性操作，可以考虑给予普通肝素5000U每12小时皮下注射。存在抗凝禁忌者注意定期行静脉超声检查。 3.2.6 特殊并发症的护理：（1）aSAH后低钠血症：aSAH后低钠血症患者迟发性脑梗死的发生率约是正常患者的3倍。 SIADH（抗利尿激素分泌不当）和CSW（脑性耗盐）都可以引起尿钠增加和低钠血症，二者常规实验室检查结果相同，但SIADH细胞外液容量是正常或升高，而CSW是降低。应注意为治疗SIADH而限制液体入量对CSW患者则是危险的；补液治疗CSW时，注意可能并发肺水肿、低钾血症和高血压，需加强电解质监测和临床观察。（2）aSAH后心脏问题：aSAH后出现的高儿茶酚胺状态可诱发心肌顿抑和急性心力衰竭，可合并心律失常和心电图异常，偶尔aSAH导致的心电图异常难与急性心梗相鉴别，注意监测心功能和血流动力学变化。（3）脑积水的护理：对aSAH后出现急性脑室扩大并伴有意识障碍的患者，需行脑室穿刺术脑脊液分流，注意保持术后脑室外引流管的通畅；而对aSAH后合并慢性癥状性脑积水的患者，则需行永久性脑室分流术，应定期按压阀门检查分流管是否通畅。如有异常应及时通知医生处理。（4）癫痫的护理：aSAH患者预防性使用抗癫痫药物的临床证据有限[5]，但在aSAH急性期可能有所帮助，长时间使用抗癫痫药物可能造成严重的药物不良反应，甚至有加重血管痉挛及迟发性脑缺血的风险。
4 讨论
经眉弓锁孔入路手术治疗前循环动脉瘤较之传统开颅手术，具有手术切口小、术后恢复快、术后感染发生率低等优点，且术后外观满意，更容易被患者接受。正确的围手术期护理观察和控制，亦是手术疗效的重要保障。做好充分的术前准备及术后严密的病情观察，才能减少并发症的发生，确保手术治疗的良好效果。
参考文献
[1]Park HS， Park SK， Han YM. Microsurgical experience with supraorbital keyhole operations on anterior circulation aneurysms [J]. J Korean Neurosurg Soc， 2009， 46（2）： 103-108.
[2]Pluta RM， Hansen-Schwartz J， Dreier J， et a1. Cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage：time for a new world of thought [J]. Neurol Res， 2009， 31： 151-158.