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【摘 要】 目的 探讨微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症观察重点及干预护理要点。方法 回顾性分析本院 2012年 1 月 ～ 2013年 12 月收治的70例的临床资料和术后观察及护理体会。结果 138例患者围手术期间出现并发症包括感染、出血、肾造瘘口的周围性漏尿等，经早观察发现和尽早采取治疗干预，患者均康复出院。结论 微创经皮肾镜碎石取石术是治疗泌尿系结石安全、有效的方法，术后严密细致的病情观察和早期有效的护理干预，能提高微创经皮肾镜钬激光碎石术后患者疗效、减少预防并发症的发生。
【关键词】 微创性 经皮肾镜 钬激光碎石 护理
微创经皮肾镜取石术（MPCNL）是泌尿外科治疗上尿路结石的首选方法之一[1]，与开放手术相比具有创伤小、并发症少、恢复快、可重复等优点而逐渐普及，有关文献报道MPCNL术后并发症发生率为5%～14%[2-3]。2012年1月-2013年 12 月，我院行微创经皮肾镜钬激光碎石138例，术后护理人员通过有针对性的病情观察，出现并发症5例，通过及早采取有效的干预治疗，均治愈康复出院，现将有关结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院 2012 年 3 月 -2013 年 12 月收治的单发肾盏结石患者138 例，均伴疼痛或存在局部梗阻症状，未行冲击波治疗或冲击波治疗失败。男 76 例，女62例，年龄 23～66 岁，平均（47.5±6.8）岁；上盏结石 23 例，中盏结石 28 例，下盏结石 19 例。均采用MPCNL方法治疗并进行回顾性分析出现并发症的有5例，其中2例感染、1例出血、2例肾造瘘口周围性漏尿，对其实施处理措施并细心干预护理之后，患者均恢复健康并出院。
1.2 手术方法
患者均行腰麻或连续硬膜外麻醉，术前取截石位行患侧输尿管镜逆行插管，再改俯卧位，超声引导下行经皮肾脏穿刺，穿刺后见尿液滴出提示穿刺成功，经穿刺针放置导丝，扩张肾穿刺通道至 F16，留置 Peel-a-way 鞘为工作通道，置入Wolf F8/9.8 输尿管镜，行钬激光碎石，碎石功率 60 W，并灌注冲洗，时间1-3h，术后给予密切的观察及护理。
1.3 结果
138例患者手术全部顺利完成，其中126例患者一次性结石取尽，9例患者二次取石，3例患者三次取石，术后继发出血1例、尿外渗2例、感染2例，并发症发生率4%，138例患者均恢复良，康复出院。
2 观察与护理
2.1 术后一般观察与护理
2.1.1 患者手术结束回病房，护士应与麻醉师认真详细交接生命体征、术中出血、用药等情况及管道情况。给予持续心电监护，密切观察生命体征的变化；患者未清醒时给予去枕平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅，患者完全清醒后，鼓励患者做有效咳嗽、深呼吸，定时翻身，叩背，如痰液黏稠者，可给予雾化吸入预防肺部感染。若出现寒颤、烦躁、呼吸急促、高热等症状，应警惕尿脓毒症的发生。MPCNL术后休克是一种潜在感染下手术介入引发的特殊尿脓毒症，早期诊断重要的标志是生命体征的早期恶化表现，因此，一旦发现生命体征异常应予以高度重视[4]，积极配合医生及早进行干预处理。
2.1.2 加强营养，促进机体恢复：术后禁食禁水， 排气后由流质逐渐改为半流质饮食。根据具体情况给予高蛋白，高维生素易消化的饮食，应鼓励多食蔬菜、水果等粗纤维饮食，鼓励患者多饮水，每天饮水量不少于 2000 ml，预防大便干燥，减少引起腹内压增高的因素。
2.2 出血的观察及护理
2.2.1 出血是经皮肾镜碎石取石术最常见、最严重的并发症[5]。一般情况下术后有不同程度的肉眼血尿，通过补液、止血治疗术后 1～2 d 可逐渐变淡，如护理人员观察到术区敷料有渗血、腹部切口有膨出情况及肾造瘘管引流出大量鲜血并伴有血压下降，脉搏快而弱，应及时通知医生，可夹闭引流管 1～3 h，使肾、输尿管内压力升高，形成压迫性止血达到止血的目的[6]，如仍无缓解，可行高选择性肾动脉栓塞或开放手术止血。本组1例出现术后出血，为复杂性肾结石患者，系二期碎石取石，因结石过大、手术时间过长为引起出血的主要原因。经夹闭肾造瘘管，嘱患者卧床制动，并遵医嘱迅速应用止血药物而控制。
2.2.2 要注意保持大便通畅，防止用力排便，腹压增加，减少出血发生。根据手中情况，叮嘱患者卧床休息 3～7 d，观察尿色变化，避免剧烈活动以免发生出血，待尿液颜色转清无明显出血迹象时可适当下床活动；对老年及体质较弱者，应尽早协助床上肢体活动。
2.3 感染的观察及护理
术后感染是M PCNL 术后最常见的并发症。术前存在感染是PCNL术后感染的主要原因，若对于术前合并基础疾病的病人就应长期监测相关指标，及时发现异常。术后置有肾造瘘管、双J管和导尿管，也是造成感染的高危因素，保持各引流管通畅对预防术后感染十分重要。術后患者血压稳定让患者取半卧位，便于引流，防止引流不畅引起梗阻造成肾盂内压升高。定时更换引流装置，可采用防返流引流袋，引流袋应低于患侧腰部，并妥善固定，严格无菌操作，防止逆行感染进一步加重病情。注意查看是否存在造瘘管周围漏尿、敷料潮湿和堵塞，有渗出及时更换敷料，保持切口清洁；定时挤压肾造瘘管及尿管，防止管腔扭曲、受压，准确记录引流量及颜色。严密观察体温变化，并做好尿道口护理，保持会阴部清洁干燥，预防尿路感染。有研究[6]显示：手术时间长、肾盂高压冲洗、冲洗液外渗等可导致组织结构破坏，增加尿脓毒症和后续治疗的风险。因此，护士除关注患者术后情况外.还与手术医生沟通交流.了解患者术中情况，如手术时间长短、出血量多少、有无冲洗液外渗等，对手术时间长等高危因素患者特别加以重视。本组2例术后感染主要发生于术2d～5d内，体温超过 38.5 ℃，给予双氯芬酸钠栓塞肛同时嘱患者多饮温水同时抽血并送细菌培养，行加强抗炎治疗后均得以康复， 无感染性休克发生。 2.4 尿外渗的观察及护理
尿外渗多由于扩张时损伤肾脏致其穿孔所致，另外血块或碎石堵塞肾造瘘管，使引流不畅出现尿外渗。术后应严密观察肾造瘘管引流液量及颜色，保持引流通畅，定时挤压肾造瘘管，如有堵塞可用生理盐水低压冲洗。注意局部敷料渗湿情况，若患者出现腹胀、腹痛等表现及有压痛、反跳痛、腹部移动性浊音等腹部体征，可能有肾周积尿的可能，应及时报告医生处理。本组发生尿外渗2 例，1例经向远端挤压造瘘管数次，另 1 例采用生理鹽水低压冲洗造瘘管后引流通畅而漏尿停止。
3 讨论
微创经皮肾镜取石术因创伤小、恢复快、不良反应少，受到医学工作者及患者的欢迎，在临床肾结石治疗中占据越来越重要的地位。但在我们的实际操作过程中，由于技术水平和经验的因素，并发症的出现是难免的，术后感染、出血等并发症如果不能及时发现并进行有效干预，可能导致患者手术失败甚至死亡。对此，护士应有充分的认识和高度的警惕，多学习相关知识，对术后患者加强对出血、感染的观察和控制，给予针对性干预护理从而提高疗效、减少预防并发症的发生，是患者健康恢复的重要保证。
参考文献
[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：855.856.
[2] Malhotra SK， Khaitan A，Goswami AK， et al. Monitoring of irrigation fluidabsorption during percutaneous nephrolithotripsy： The use of 1% ethanolas a marker[J]. Anaesthesia， 2001， 56（11）： 1103-1106.
[3] 刘忠泽， 李世俊， 张福庆， 等. 微创经皮肾镜取石术手术并发症分析[ J] .中华泌尿外科杂志， 2006， 27（ 7） ： 447-449.
[4] 张丽萍， 文艳， 方莉萍. 经皮肾镜取石术后尿脓毒症休克的观察与护理. [J].中华护理杂志，2014，49（3）：279-281.
[5] 韩振藩，李冰清.泌尿外科手术并发症[M].北京：人民卫生出版社，1995：452.
[6] Gehring H，Nahm W，Zimmemlann K，et a1.Irrigating fluid absorption during percutaneous nephrolithotripsy[J].ActaAnaesthesiol Scand，1999，43：316—321.
【关键词】 微创性 经皮肾镜 钬激光碎石 护理
微创经皮肾镜取石术（MPCNL）是泌尿外科治疗上尿路结石的首选方法之一[1]，与开放手术相比具有创伤小、并发症少、恢复快、可重复等优点而逐渐普及，有关文献报道MPCNL术后并发症发生率为5%～14%[2-3]。2012年1月-2013年 12 月，我院行微创经皮肾镜钬激光碎石138例，术后护理人员通过有针对性的病情观察，出现并发症5例，通过及早采取有效的干预治疗，均治愈康复出院，现将有关结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院 2012 年 3 月 -2013 年 12 月收治的单发肾盏结石患者138 例，均伴疼痛或存在局部梗阻症状，未行冲击波治疗或冲击波治疗失败。男 76 例，女62例，年龄 23～66 岁，平均（47.5±6.8）岁；上盏结石 23 例，中盏结石 28 例，下盏结石 19 例。均采用MPCNL方法治疗并进行回顾性分析出现并发症的有5例，其中2例感染、1例出血、2例肾造瘘口周围性漏尿，对其实施处理措施并细心干预护理之后，患者均恢复健康并出院。
1.2 手术方法
患者均行腰麻或连续硬膜外麻醉，术前取截石位行患侧输尿管镜逆行插管，再改俯卧位，超声引导下行经皮肾脏穿刺，穿刺后见尿液滴出提示穿刺成功，经穿刺针放置导丝，扩张肾穿刺通道至 F16，留置 Peel-a-way 鞘为工作通道，置入Wolf F8/9.8 输尿管镜，行钬激光碎石，碎石功率 60 W，并灌注冲洗，时间1-3h，术后给予密切的观察及护理。
1.3 结果
138例患者手术全部顺利完成，其中126例患者一次性结石取尽，9例患者二次取石，3例患者三次取石，术后继发出血1例、尿外渗2例、感染2例，并发症发生率4%，138例患者均恢复良，康复出院。
2 观察与护理
2.1 术后一般观察与护理
2.1.1 患者手术结束回病房，护士应与麻醉师认真详细交接生命体征、术中出血、用药等情况及管道情况。给予持续心电监护，密切观察生命体征的变化；患者未清醒时给予去枕平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅，患者完全清醒后，鼓励患者做有效咳嗽、深呼吸，定时翻身，叩背，如痰液黏稠者，可给予雾化吸入预防肺部感染。若出现寒颤、烦躁、呼吸急促、高热等症状，应警惕尿脓毒症的发生。MPCNL术后休克是一种潜在感染下手术介入引发的特殊尿脓毒症，早期诊断重要的标志是生命体征的早期恶化表现，因此，一旦发现生命体征异常应予以高度重视[4]，积极配合医生及早进行干预处理。
2.1.2 加强营养，促进机体恢复：术后禁食禁水， 排气后由流质逐渐改为半流质饮食。根据具体情况给予高蛋白，高维生素易消化的饮食，应鼓励多食蔬菜、水果等粗纤维饮食，鼓励患者多饮水，每天饮水量不少于 2000 ml，预防大便干燥，减少引起腹内压增高的因素。
2.2 出血的观察及护理
2.2.1 出血是经皮肾镜碎石取石术最常见、最严重的并发症[5]。一般情况下术后有不同程度的肉眼血尿，通过补液、止血治疗术后 1～2 d 可逐渐变淡，如护理人员观察到术区敷料有渗血、腹部切口有膨出情况及肾造瘘管引流出大量鲜血并伴有血压下降，脉搏快而弱，应及时通知医生，可夹闭引流管 1～3 h，使肾、输尿管内压力升高，形成压迫性止血达到止血的目的[6]，如仍无缓解，可行高选择性肾动脉栓塞或开放手术止血。本组1例出现术后出血，为复杂性肾结石患者，系二期碎石取石，因结石过大、手术时间过长为引起出血的主要原因。经夹闭肾造瘘管，嘱患者卧床制动，并遵医嘱迅速应用止血药物而控制。
2.2.2 要注意保持大便通畅，防止用力排便，腹压增加，减少出血发生。根据手中情况，叮嘱患者卧床休息 3～7 d，观察尿色变化，避免剧烈活动以免发生出血，待尿液颜色转清无明显出血迹象时可适当下床活动；对老年及体质较弱者，应尽早协助床上肢体活动。
2.3 感染的观察及护理
术后感染是M PCNL 术后最常见的并发症。术前存在感染是PCNL术后感染的主要原因，若对于术前合并基础疾病的病人就应长期监测相关指标，及时发现异常。术后置有肾造瘘管、双J管和导尿管，也是造成感染的高危因素，保持各引流管通畅对预防术后感染十分重要。術后患者血压稳定让患者取半卧位，便于引流，防止引流不畅引起梗阻造成肾盂内压升高。定时更换引流装置，可采用防返流引流袋，引流袋应低于患侧腰部，并妥善固定，严格无菌操作，防止逆行感染进一步加重病情。注意查看是否存在造瘘管周围漏尿、敷料潮湿和堵塞，有渗出及时更换敷料，保持切口清洁；定时挤压肾造瘘管及尿管，防止管腔扭曲、受压，准确记录引流量及颜色。严密观察体温变化，并做好尿道口护理，保持会阴部清洁干燥，预防尿路感染。有研究[6]显示：手术时间长、肾盂高压冲洗、冲洗液外渗等可导致组织结构破坏，增加尿脓毒症和后续治疗的风险。因此，护士除关注患者术后情况外.还与手术医生沟通交流.了解患者术中情况，如手术时间长短、出血量多少、有无冲洗液外渗等，对手术时间长等高危因素患者特别加以重视。本组2例术后感染主要发生于术2d～5d内，体温超过 38.5 ℃，给予双氯芬酸钠栓塞肛同时嘱患者多饮温水同时抽血并送细菌培养，行加强抗炎治疗后均得以康复， 无感染性休克发生。 2.4 尿外渗的观察及护理
尿外渗多由于扩张时损伤肾脏致其穿孔所致，另外血块或碎石堵塞肾造瘘管，使引流不畅出现尿外渗。术后应严密观察肾造瘘管引流液量及颜色，保持引流通畅，定时挤压肾造瘘管，如有堵塞可用生理盐水低压冲洗。注意局部敷料渗湿情况，若患者出现腹胀、腹痛等表现及有压痛、反跳痛、腹部移动性浊音等腹部体征，可能有肾周积尿的可能，应及时报告医生处理。本组发生尿外渗2 例，1例经向远端挤压造瘘管数次，另 1 例采用生理鹽水低压冲洗造瘘管后引流通畅而漏尿停止。
3 讨论
微创经皮肾镜取石术因创伤小、恢复快、不良反应少，受到医学工作者及患者的欢迎，在临床肾结石治疗中占据越来越重要的地位。但在我们的实际操作过程中，由于技术水平和经验的因素，并发症的出现是难免的，术后感染、出血等并发症如果不能及时发现并进行有效干预，可能导致患者手术失败甚至死亡。对此，护士应有充分的认识和高度的警惕，多学习相关知识，对术后患者加强对出血、感染的观察和控制，给予针对性干预护理从而提高疗效、减少预防并发症的发生，是患者健康恢复的重要保证。
参考文献
[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：855.856.
[2] Malhotra SK， Khaitan A，Goswami AK， et al. Monitoring of irrigation fluidabsorption during percutaneous nephrolithotripsy： The use of 1% ethanolas a marker[J]. Anaesthesia， 2001， 56（11）： 1103-1106.
[3] 刘忠泽， 李世俊， 张福庆， 等. 微创经皮肾镜取石术手术并发症分析[ J] .中华泌尿外科杂志， 2006， 27（ 7） ： 447-449.
[4] 张丽萍， 文艳， 方莉萍. 经皮肾镜取石术后尿脓毒症休克的观察与护理. [J].中华护理杂志，2014，49（3）：279-281.
[5] 韩振藩，李冰清.泌尿外科手术并发症[M].北京：人民卫生出版社，1995：452.
[6] Gehring H，Nahm W，Zimmemlann K，et a1.Irrigating fluid absorption during percutaneous nephrolithotripsy[J].ActaAnaesthesiol Scand，1999，43：316—321.