【摘 要】
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目的：分析护理不良事件的原因，以探讨防范对策。方法：应用根本原因分析法对2008年至2011年的护理不良事件75例进行调查分析。结果：系统原因是护理不良事件的根本原因，教育培训是系
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目的：分析护理不良事件的原因，以探讨防范对策。方法：应用根本原因分析法对2008年至2011年的护理不良事件75例进行调查分析。结果：系统原因是护理不良事件的根本原因，教育培训是系统缺陷中最多见的原因。结论；为预防护理不良事件发生，应转变管理理念，强化培训教育，合理使用人力资源，实行人性化管理。
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