基本信息

　　小璇（化名），女，14岁，初三学生，主动预约前来。
　　主诉问题：进入初三后，自我感觉无法适应当下的学习环境，并有逐渐加重的趋势；至第一次阶段性测试后，由于考试成绩不理想，便开始表现出情绪紧张和躯体不适等症状；此后一段时间，焦虑感明显增强，至首次来咨询室时，症状已持续数周。
　　初步测试结果：首次心理咨询中，对小璇进行了焦虑自评量表（SAS）的测试，结果为标准分57分，支持目前轻度焦虑状态的判断。
　　初步诊断情况：小璇为轻度焦虑症。

案例背景

　　小璇一家生活在上海市，父母事业有成，双方都因忙于工作，很少和孩子沟通。小璇作为家中独女，一直被寄予厚望，父母都希望孩子能考入重点高中。与母亲相比，父亲更看重孩子的学习成绩，性格也比较强势，因此母亲基本上都听父亲的安排。
　　小璇在外地读小学时，学习成绩非常拔尖；初中跟随父母来到上海，一开始因为地区教材的差异，英语学习有些跟不上，但她通过坚持不懈地努力学习，后期英语水平有所提升，综合成绩已能稳定在班级第5名左右。
　　初二时，新增了一门物理学科，而小璇比较擅长文科，所以初二成绩开始下滑。进入初三后，又新增了一门理科——化学，她发现班里一些原本综合成绩没她好的学生，到了初三都窜了上来，让她感到压力很大，以至于第一次阶段考试的排名跌出了前10，自认为已经尽力的她焦虑情绪有所加重，并且出现躯体症状——频繁去卫生间，有时在课上或考试中也会去；而考试时由于心情焦虑不安，无法沉稳应对，思绪紊乱，做题速度与以前相比有明显下降。

成因分析与目标设置

　　1.症状成因分析
　　通过语言交流、资料搜集和案例分析，并结合心理测试，我认为小璇的问题是进入初三毕业班阶段后，因不适应导致的焦虑状态。引起小璇情绪焦虑的形成性因素主要有以下3个方面：
　　（1）家庭沟通因素
　　小璇父亲过度“望女成凤”，认为孩子只有进入名校才能立足社会，因此从小要求小璇力争成绩优秀。而父母平时与小璇缺少有效沟通，更多关注的是学习成绩，忽略了情感关爱和抚慰，导致小璇在学习方面感到“压力山大”，焦虑情绪油然而生。
　　（2）个人调适因素
　　小璇存在多方面的认知偏差，包括对学习、考试、升学的认知曲解，对身体不适的忽视，以及自我认识的选择性消极关注等，在个人调节和适应能力方面有所欠缺，这是其产生焦虑情绪的内在因素。
　　（3）学业规划因素
　　由于小璇既往的成绩比较优秀，如小学是“拔尖生”，初中的前两年成绩也不错，因此在学业规划方面目标较高，全家都将目标锁定在“进市重点高中”。但进入初三后，小璇遭遇理科难题，考试成绩排名也因此受到影响，产生自我怀疑与失落感，使她逐渐背负了一定的精神压力。
　　2.咨询目标设置
　　通过初步咨询，在与小璇相互讨论的基础上，拟定了以下心理辅导目标设置。
　　近期目标：首先建立良好的咨访关系；通过全面搜集、分析资料，结合心理测试，初步确定其问题。
　　中期目标：整合运用认知行为技术，缓解焦虑症状，削弱负面情绪和负性想法。
　　远期目标：帮助其建立更为稳固的认知体系，建立适切的自我意识，提升适应能力；增进家庭的支持。

干预计划与完成情况

　　预期咨询干预共8次，历时8周，每周1次，有1周因考试没来。
　　1.第一阶段：搜集相关信息，建立关系，初步确定为焦虑状态
　　第一周（初诊）：一开始，小璇表现得较拘谨，称这次考试没考好，自己压力大。后通过共情、倾听、鼓励和积极关注，与小璇建立了良好沟通关系，达成信任。进一步搜集资料，并进行了SAS量表测试，初步判定为情绪焦虑状态。
　　在此阶段的访谈中，我发现小璇对自己频繁去卫生间这一情况，有较为强烈的担心、恐惧，于是我建议她先排除器质性疾病，得到了小璇的同意。
　　第二周：上次咨询结束后，小璇经过泌尿系统检查，排除了器质性疾病的可能，更加明确了焦虑状态的诊断。随后，引导小璇认识情绪焦虑，并告诉她焦虑普遍存在，以及焦虑的积极意义。肯定了小璇“想考好”的正面意义，但过度施加压力会有负面影响。随即，我们共同拟定目标：缓解焦虑，而非完全消除焦虑。

　　2.第二阶段：认知干预、放松训练
　　（1）运用认知干预技术，共同完成认知调整作业。
　　通过逐次访谈，我发现小璇的错误认知主要集中在以下两个方面：
　　角色地位变化诱发的焦虑情绪。初三之前的成绩都不错，但随着理科学科的加入，她优等生位置不保。特别是初三第一次阶段性测试，对她造成了较大的心理落差，由于缺乏心理准备，导致她自我评价失真，认为无法实现“考重点高中”的目标，因此产生焦虑烦躁的情绪。
　　外在学习因素的压力调适不足。由于现有教材与原先地区教材存在差异，来上海以后小璇一直在奋起直追，通过努力才使排名跻身前列。自从初二开始学习物理，她文科优势减弱，心理压力增大，加之在物理、化学课堂上不够活跃，课后不敢提问，导致成绩不佳，排名跌出优等生行列，加剧了焦虑情绪。
　　在本阶段具体干预的措施上，首先基于小璇的情况，共同制定了包括學习和情绪记录的目标表格（表1、表2）；再通过运用认知干预技术，共同分析认知调整记录表，识别在具体日期和情境下出现的负性想法，记录相应情绪和程度，以及伴随的行为。其次，同时运用挑战、辩论、协同检验等技术，对负性想法进行质疑，发现其中的曲解成分；再通过查找其中出现频率较高的负性想法，提炼其主题内容，进一步总结出小璇的功能失调性想法。接着，帮助小璇进入改正自发负面想法的阶段，运用再归因、增强客观性与透视能力等技术，找到更加合理的认知进行替代，并再次记录此时的情绪及伴随的行为。最后，每次辅导结束前，布置认知作业，继续寻找和纠正常见的认知偏差，每天完善记录表，巩固效果；在每次辅导时，把上一次布置的认知作业带来讨论，一步一步地循序渐进。

　　以上，通过有效沟通，消除误会，降低家庭给小璇带来的压力。

个案评估

　　1.效果评估
　　经过干预治疗和心理辅导，小璇学习了认知行为的调整方法，并能完成心理作业，运用认知行为技术纠正部分认知偏差，降低了焦虑水平，加强了亲子沟通。
　　在期末考试后、寒假前的最后一次咨询中，小璇感受到了成长。她表示：初三下学期需要完成的心理成长任务，包括对自我全面、稳定、客观的认识，进一步缓解焦虑情绪，以及学习生涯的思考、时间管理和亲子关系等。
　　2.不足之处
　　时间有限，在咨询的深度和广度上还有待进一步的提升。远期目标尚未达到，家庭干预未能很好地进行。小璇谈到父亲对她的影响很大，看到父亲还会比较紧张。另外，父亲因工作繁忙，时间不稳定，令咨询周期加长。
　　（编辑 王圆程）