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摘要：报告了7例经EBUS-TBNA诊断性治疗纵膈囊性病变患者的围手术期护理经验，主要包括：术前做好患者心理护理、完善术前准备工作，术中严密观察病人的生命体征、配合医生做好对症处理，术后加强心理护理，严密观察患者病情变化，做好体位护理、疼痛护理、饮食护理，7例患者均顺利康复出院，随访至今无复发。
关键词：EBUS-TBNA诊断性治疗；纵膈囊性病变；护理体会
纵膈囊性病变在临床纵膈病变中较为少见，囊性病变的内容物为液性或以液性为主，一般经X线及胸部CT难以发现肿块以液体为主。囊性病变绝大部分为良性病变，小的病变一般无临床症状，不需要特殊治疗，较大的会产生一系列的症状，需要进行治疗[1]。传统的外科手术治疗存在创伤大、并发症多、复发后再治疗困难等问题。近年来，随着支气管镜介入治疗的开展，EBUS-TBNA（超声引导下支气管镜针吸活检术）用于诊断性治疗纵膈囊性病变具有治愈率高、创伤微小、发症少、操作简便、可重复治疗等优点被广泛采用。现回顾性研究我科2012-2013年我科7例应用EBUS-TBNA诊断性治疗纵膈囊性病变的应用体会，现汇报如下：
1 临床资料和方法
1.1 一般资料 7例患者中男5例，女2例。行EBUS-TBNA前均未
明确诊断纵膈肿块为囊性。其中2例无明显临床症状为体检发现，其余5例不同程度的胸痛及活动后呼吸困难的症状。
1.2 方法
1.2.1 术前准备术前常规检查心电图、血肝肾功能、血糖、乙肝表面抗原及肺CT，并对患者一般情况进行初步评估，操作前签署知情同意书。禁食水4～6 h。术前30m in肌注阿托品0.5 mg及苯巴比妥0.1 g。用2%利多卡因喷雾法行鼻咽部表面麻醉3次。给予吸氧，心电监护。准备好穿刺针等相应物品。
1.2.2 操作方法患者平卧位，经鼻进入常规电子支气管镜（Olympus公司，BF-IT260型），纤维支气管镜操作过程中局部用2%利多卡因表面麻醉，在退电子支气管镜时对于穿刺部位加强利多卡因的应用以便在下一步穿刺时减轻患者的不适症状。于患者双肩下垫软枕，充分开放气道，静脉推注力月西2毫克及芬太尼0.025毫克进行麻醉。经口进入超声支气管镜（Olympus公司），变换屏幕为超声信号，探测到肿块位置时，有2例屏幕显示为水流样信号，其余5例和普通淋巴结信号无分别。固定好超声支气管镜位置，于穿刺孔插入EBUS用穿刺针（Olympus公司），出鞘后将穿刺针送至穿刺部位，用穿刺针内导丝用力来回戳针尖前面组织5至6次后拔出导丝，连接负压空针，可见到负压空针内自动回抽进液体。妥善固定穿刺针的位置，直至囊内液体抽吸完毕。其中2例由穿刺针注入无水酒精软化囊壁。抽液、注药完毕后退出穿刺针，退出支气管镜。
1.2.3 术后处理 调整患者体位为半坐卧位，24小时内卧床休息为主，2小时后无明显呛咳反应可进软食，鼓励有效咳嗽，告知家属痰中带血丝为正常反应，告知其穿刺结果具体报告的时间，将抽吸標本及时送检。
2 结果
7例患者病检结果均为良性，其中1例囊肿>5厘米者由于囊肿位置靠近心包，患者活动后有明显呼吸困难的症状，在术后两天行胸腔镜囊肿切除术；例囊肿3厘米左右行无水酒精注射3日后出院；余4例<3厘米均2日后出院。所有病人随访至今无载复发，恢复良好。
3 讨论
纵膈囊性病变主要包括先天性和获得性两种。前者多为单纯性囊肿，后者包括感染性、外伤性、肿瘤性、寄生虫性等。然而除非较大的囊性病变在核磁共振中可发现为囊性可能性大，在常规的检查中很难明确为囊性。纵膈肿块都易于侵犯邻近器官和结构，如气管、支气管、肺、心脏、膈神经、上腔静脉及双侧无名静脉等，这使得其麻醉诱导、维持、术后管理变得复杂而困难。纵膈麻醉的三大并发症：气管支气管压迫、肺动脉及心脏压迫、上腔静脉综合征，其中最常见的是气道压迫[2]。纵膈囊性病变大多为良性病变，良性病变在经历传统的外科手术风险高，创伤大，恢复困难。应用EBUS-TBNA诊断性治疗纵膈囊性病变大大降低了手术的风险，缩短了住院日，减轻了病人的负担。但由于是高精尖的仪器加上是有创的操作，病人高度紧张，术前术后的护理显得尤为重要。具体护理措施如下：
3.1术前护理
3.1.1 心理护理 患者术前诊断不明确担心疾病预后，对于先进设备诊断性治疗持怀疑态度，同时对于有创操作产生极大的心理恐惧。护士应提前一天访视患者，简单介绍内镜治疗的优点及操作过程，告诉患者治疗过程中的轻微不适，如何应对。积极利用其社会关系对其鼓励，减轻其恐惧感，缓解紧张及焦虑情绪，增强战胜疾病的信心。
3.1.2 常规护理 禁食水6-8小时，术前30分钟肌肉注射肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g，用1% 丁卡因喷雾法行鼻咽部表面麻醉3次。予以吸氧及心电监护。
3.2 术中护理 支气管镜在患者意识清楚的情况下经鼻进入气道，可引起患者明显呛咳不适，气道痉挛，手术时间被迫延长。支气管镜进入敏感部位如会厌、隆突、病变周围，提前注入2%利多卡因2-3ml，可有效缓解患者呛咳症状，保证手术顺利进行，明显缓解患者不适。穿刺针插入超声支气管镜后一定先出鞘再将穿刺针送至病变部位以防止划伤支气管镜。抽吸囊性病变内的液体时妥善固定支气管镜，以防将囊肿壁刺破导致胸腔感染。严密观察病人的生命体征及主观症状，发现问题及时通知医生配合处理。
3.3 术后护理 由于全身少量应用麻醉药物告知患者24小时内卧床休息为主。2小时后无明显呛咳症状可进软食。囊性病变介入治疗很少有严重发症，术后常见反应为发热、局疼痛等。局部疼痛可能由于酒精产生的直接刺激作用或酒精外渗入胸腔所致，多为能够忍受的隐痛，一般持续3～5 天自行消退，严重持续疼痛应排除有感染等情况。准确告知家属关注的抽吸液的病检结果出报告的时间。
综上所述，EBUS-TBNA诊断性治疗纵膈囊性病变能够在微创条件下达到与外科开胸手术同样的效果。由于其集诊断治疗一起，对病人配合度要求较高。护士在此手术中术前访视患者，术中针对性的事实预见性护理，术后实行护理干预大大提高了病人的配合度，规避了护理风险，有效的保证了手术的顺利进行。
参考文献：
[1]邬冬芳.囊性病首选介入性超声.医药与保健，2009，2（1）：35.
[2]Ronald DM.米勒麻醉学[M].6 版.北京：北京大学医学出版社，2006：1926-1928.
关键词：EBUS-TBNA诊断性治疗；纵膈囊性病变；护理体会
纵膈囊性病变在临床纵膈病变中较为少见，囊性病变的内容物为液性或以液性为主，一般经X线及胸部CT难以发现肿块以液体为主。囊性病变绝大部分为良性病变，小的病变一般无临床症状，不需要特殊治疗，较大的会产生一系列的症状，需要进行治疗[1]。传统的外科手术治疗存在创伤大、并发症多、复发后再治疗困难等问题。近年来，随着支气管镜介入治疗的开展，EBUS-TBNA（超声引导下支气管镜针吸活检术）用于诊断性治疗纵膈囊性病变具有治愈率高、创伤微小、发症少、操作简便、可重复治疗等优点被广泛采用。现回顾性研究我科2012-2013年我科7例应用EBUS-TBNA诊断性治疗纵膈囊性病变的应用体会，现汇报如下：
1 临床资料和方法
1.1 一般资料 7例患者中男5例，女2例。行EBUS-TBNA前均未
明确诊断纵膈肿块为囊性。其中2例无明显临床症状为体检发现，其余5例不同程度的胸痛及活动后呼吸困难的症状。
1.2 方法
1.2.1 术前准备术前常规检查心电图、血肝肾功能、血糖、乙肝表面抗原及肺CT，并对患者一般情况进行初步评估，操作前签署知情同意书。禁食水4～6 h。术前30m in肌注阿托品0.5 mg及苯巴比妥0.1 g。用2%利多卡因喷雾法行鼻咽部表面麻醉3次。给予吸氧，心电监护。准备好穿刺针等相应物品。
1.2.2 操作方法患者平卧位，经鼻进入常规电子支气管镜（Olympus公司，BF-IT260型），纤维支气管镜操作过程中局部用2%利多卡因表面麻醉，在退电子支气管镜时对于穿刺部位加强利多卡因的应用以便在下一步穿刺时减轻患者的不适症状。于患者双肩下垫软枕，充分开放气道，静脉推注力月西2毫克及芬太尼0.025毫克进行麻醉。经口进入超声支气管镜（Olympus公司），变换屏幕为超声信号，探测到肿块位置时，有2例屏幕显示为水流样信号，其余5例和普通淋巴结信号无分别。固定好超声支气管镜位置，于穿刺孔插入EBUS用穿刺针（Olympus公司），出鞘后将穿刺针送至穿刺部位，用穿刺针内导丝用力来回戳针尖前面组织5至6次后拔出导丝，连接负压空针，可见到负压空针内自动回抽进液体。妥善固定穿刺针的位置，直至囊内液体抽吸完毕。其中2例由穿刺针注入无水酒精软化囊壁。抽液、注药完毕后退出穿刺针，退出支气管镜。
1.2.3 术后处理 调整患者体位为半坐卧位，24小时内卧床休息为主，2小时后无明显呛咳反应可进软食，鼓励有效咳嗽，告知家属痰中带血丝为正常反应，告知其穿刺结果具体报告的时间，将抽吸標本及时送检。
2 结果
7例患者病检结果均为良性，其中1例囊肿>5厘米者由于囊肿位置靠近心包，患者活动后有明显呼吸困难的症状，在术后两天行胸腔镜囊肿切除术；例囊肿3厘米左右行无水酒精注射3日后出院；余4例<3厘米均2日后出院。所有病人随访至今无载复发，恢复良好。
3 讨论
纵膈囊性病变主要包括先天性和获得性两种。前者多为单纯性囊肿，后者包括感染性、外伤性、肿瘤性、寄生虫性等。然而除非较大的囊性病变在核磁共振中可发现为囊性可能性大，在常规的检查中很难明确为囊性。纵膈肿块都易于侵犯邻近器官和结构，如气管、支气管、肺、心脏、膈神经、上腔静脉及双侧无名静脉等，这使得其麻醉诱导、维持、术后管理变得复杂而困难。纵膈麻醉的三大并发症：气管支气管压迫、肺动脉及心脏压迫、上腔静脉综合征，其中最常见的是气道压迫[2]。纵膈囊性病变大多为良性病变，良性病变在经历传统的外科手术风险高，创伤大，恢复困难。应用EBUS-TBNA诊断性治疗纵膈囊性病变大大降低了手术的风险，缩短了住院日，减轻了病人的负担。但由于是高精尖的仪器加上是有创的操作，病人高度紧张，术前术后的护理显得尤为重要。具体护理措施如下：
3.1术前护理
3.1.1 心理护理 患者术前诊断不明确担心疾病预后，对于先进设备诊断性治疗持怀疑态度，同时对于有创操作产生极大的心理恐惧。护士应提前一天访视患者，简单介绍内镜治疗的优点及操作过程，告诉患者治疗过程中的轻微不适，如何应对。积极利用其社会关系对其鼓励，减轻其恐惧感，缓解紧张及焦虑情绪，增强战胜疾病的信心。
3.1.2 常规护理 禁食水6-8小时，术前30分钟肌肉注射肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g，用1% 丁卡因喷雾法行鼻咽部表面麻醉3次。予以吸氧及心电监护。
3.2 术中护理 支气管镜在患者意识清楚的情况下经鼻进入气道，可引起患者明显呛咳不适，气道痉挛，手术时间被迫延长。支气管镜进入敏感部位如会厌、隆突、病变周围，提前注入2%利多卡因2-3ml，可有效缓解患者呛咳症状，保证手术顺利进行，明显缓解患者不适。穿刺针插入超声支气管镜后一定先出鞘再将穿刺针送至病变部位以防止划伤支气管镜。抽吸囊性病变内的液体时妥善固定支气管镜，以防将囊肿壁刺破导致胸腔感染。严密观察病人的生命体征及主观症状，发现问题及时通知医生配合处理。
3.3 术后护理 由于全身少量应用麻醉药物告知患者24小时内卧床休息为主。2小时后无明显呛咳症状可进软食。囊性病变介入治疗很少有严重发症，术后常见反应为发热、局疼痛等。局部疼痛可能由于酒精产生的直接刺激作用或酒精外渗入胸腔所致，多为能够忍受的隐痛，一般持续3～5 天自行消退，严重持续疼痛应排除有感染等情况。准确告知家属关注的抽吸液的病检结果出报告的时间。
综上所述，EBUS-TBNA诊断性治疗纵膈囊性病变能够在微创条件下达到与外科开胸手术同样的效果。由于其集诊断治疗一起，对病人配合度要求较高。护士在此手术中术前访视患者，术中针对性的事实预见性护理，术后实行护理干预大大提高了病人的配合度，规避了护理风险，有效的保证了手术的顺利进行。
参考文献：
[1]邬冬芳.囊性病首选介入性超声.医药与保健，2009，2（1）：35.
[2]Ronald DM.米勒麻醉学[M].6 版.北京：北京大学医学出版社，2006：1926-1928.