论文部分内容阅读
【摘 要】 目的 了解痛风患者出院后的治疗依从性现状，探讨影响因素，为患者进行健康教育提供依据。方法 对2014年1月～2014年12月在我院风湿免疫科住院就诊的痛风患者，根据年龄将痛风患者分为中青年组（<60岁）和老年组（≥60岁），出院3个月时对入组患者进行按时服药、合理饮食、戒酒、门诊复查4个维度的治疗依从性现状电话随访。结果 痛风患者治疗依从性良好者25例（占29.76%），依从性差或不依从者59例（占70.24 %）。中青年组治疗依从性良好者9例（占21.43%），老年组治疗依从性良好者16例（占38.10%）；治疗依从性由高到低依次为按时服药、戒酒、合理饮食、门诊复查。依从性差的原因排序为治疗因素、自身因素、知识缺乏、家属不支持。结论 痛风患者出院后治疗依从性低，其依从性高低与诸多因素有关，医护人员应针对患者的具体情况，实施有针对性的干预措施以提高其治疗依从性。
【关键词】 痛风 治疗依从性 影响因素
痛风（gout）是一种单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能损害[1]。目前美国成年人痛风患病率为3.9%，在我国的患病率约为0.15%～0.67%，接近甚至高于常见的风湿性疾病，患病率较以前有明显升高【2】。痛风患者由于病程长、疗效慢、服药时间长，对服药、饮食等治疗依从性差。本研究旨在调查痛风患者治疗依从性现状，并分析影响因素，以便更有效地进行健康教育，指导临床护理。
1 对象与方法
1.1 研究对象
对2014年1月～2014年12月在我院风湿免疫科住院就诊的178例痛风患者，根据年龄将痛风患者分为中青年组（<60岁）和老年组（≥60岁），再按照随机数字表法选取84例痛风患者，分为中青年组和老年组各42例，其中男67例、女17例，年龄24～90岁，平均（60.35±13.73）岁，文化程度初中及以上29例，初中以下55例，平均病程109月。研究对象的纳入标准：（1） 符合美国风湿病学学院（ACR）1997年关于痛风的诊断标准且病史半年以上；（2）患者意识清楚，自愿参与本研究；（3）年龄≥18岁。剔除意识障碍、语言交流障碍患者，两组患者性别、文化程度、病程等资料差异无统计学意义（ P>0.05） ，所有患者均知情同意，住院期间均已接受过护理人员痛风知识的健康教育。
1.2 方法
1.2.1 研究方法
为研究对象按要求建立电子健康档案，档案内容包括疾病诊疗记录、一般资料、生活习惯、营养状况、工作行为及疾病相关知识的掌握情况等。出院3个月时对入组患者进行治疗依从性现状电话随访。档案及问卷由经过培训的课题组成员完成，统一指导用语，共电话随访患者84例，有效率100% 。
1.2.2 治疗依从性量表 笔者在参阅文献[3-4]及专家咨询的基础上自行设计。问卷从按时服药、合理饮食、戒酒、门诊复查4个维度的12个条目方面进行测量，采用Likert 4点计分法，从“根本做不到” 至“完全做到” 分别赋予1～4分，评估执行4项医嘱的难易程度。依从性良好是指能规范遵守医嘱，依从程度>90%；依从性差或不依从是指因故不能很好完成，漏缺执行医嘱内容、自行更改医嘱或完全不按医嘱执行，自购药物及滥用药物等，依从程度≤90%[5]。问卷总分l2～48分，得分越高代表患者的依从性越好，本研究以问卷得分>43.2分（依从度>90%）为依从性良好，≤43.2分（依从度≤9O%）为依从性差或不依从。
1.3 统计学方法
应用SPSS 17.0软件，对研究对象的一般资料、依从性各维度平均标准分进行统计描述，计量资料以（x±S）表示，采用t检验，计数资料以例数或百分比表示，治疗依从性以pearson求相关性分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
痛风患者的一般资料详见表1。
2.2 两组患者治疗依从性得分情况
两组痛风患者中治疗依从性良好者25例（占29.76%），依从性差或不依从者59例（占70.24 %）。中青年组治疗依从性良好者9例（占21.43%），老年组治疗依从性良好者16例（占38.10%）；治疗依从性由高到低依次为按时服药、戒酒、合理饮食、门诊复查。两组痛风患者治疗依从性行为得分情况详见表2。
2.3 影响治疗依从性行为的因素
对年龄、病程、文化程度、职业各维度及治疗依从性以pearson求相关性分析，文化程度与治疗依从性有相关性，详见表3。
3 讨论
3.1 痛风患者治疗依从性现状
治疗依从性[5]是指患者遵从医疗忠告及按医嘱服药的程度，强调患者在维持一种治疗方案中的持续性和参与性。患者对治疗的低依从性在临床中普遍存在，发达国家慢性疾病患者平均依从性只有50%。本研究结果显示，痛风患者治疗依从性良好者仅占29.76%。从依从性各维度得分情况可见，痛风患者药物治疗依从性得分相对较高，门诊复查依从性得分最低。提示患者对常规药物治疗的疗效比较关注，希望能通过药物治疗控制病情、缓解疼痛；但对痛风疾病相关知识的认识不足，不了解定时门诊血尿酸复查及药物调整对控制病程进展的重要性。患者治疗依从性好坏是影响治疗效果的关键因素之一，患者对痛风防治知识掌握越多，遵医行为就越好，治疗依从性和治疗效果就越好。如何提高出院患者门诊复查治疗依从性，值得进一步研究。
3.2 个人属性对痛风患者治疗依从性的影响
本研究显示，老年组痛风患者的治疗依从性高于中青年组，其中在按时服药、戒酒方面依从性高，比较有差异，可能与老年人生活稳定、重视疾病预后、易养成良好的服药习惯有关，而中青年人忙于工作、应酬，自认为身体好，对疾病不重视。另外，不同文化程度比较，文化程度高的患者，门诊复查治疗依从性高于文盲患者，提醒我们要对各层次人群进行区别健康教育。分析治疗依从性差的原因，主要包括四方面：治疗因素（医疗费用昂贵、担心药物不良反应）、自身因素（消极心理、自控能力差）、知识缺乏（不了解血尿酸目标控制值、并发症严重性不了解）及家属对患者治疗不支持，需要加强痛风健康知晓率宣教，取得家庭、社会的支持。 3.3 护理对策
3.3.1 改进健康教育流程
欧洲抗风湿联盟（EULAR）会议流行病学调查数据显示：痛风患者在疾病认识上广泛存在误区，缺乏规范降尿酸治疗的知识，而且患者用药依从性较差。对痛风患者治疗依从性，采取评估---宣教—评价---出院电话随访的流程，对患者文化程度、知识掌握情况评估，采取群体宣教与个性化宣教结合方式，重点强调达标治疗的理念，宣教血尿酸的达标值，让患者知道，痛风是血尿酸过高引起，只有降低血尿酸，才有可能“治愈”痛风。让患者知晓饮食、服药、及门诊复查的重要性，出院前再次评价，及时电话随访。
3.3.2 采取多样化健康教育形式
通过建立患者健康档案为桥梁，成立痛风患者俱乐部、组建QQ群、微信圈，定时发布痛风饮食、治疗用药等知识，每月进行健康知识讲座，发放宣教小册子，患者之间可互相交流、介绍好的经验并结交朋友，以互动式进行讲座，更能增强患者对医务人员的信任及对治疗方案的认可。对文化程度高的患者， 以QQ 群、微信圈及个性化教育为主，对文化程度低及记忆力差的患者，可发放印有图片的小册子，定期互动健康知识讲座为主，进行多次反复宣教，并采取提问式，以加深患者记忆。
3.3.3 加强沟通，提高社会和家庭的支持
患者的态度直接影响治疗依从性，消极的心理因素可直接影响患者的生理与病理过程，降低治疗效果，及时关注患者的心理状态，帮助患者应对和接受来自家庭和社会的帮助，并重视对患者家庭成员的健康教育，进行服药、生活方式等干预，以提高其治疗依从性及生存质量。
参考文献
[1]中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2011，15（6）：410-413.
[2]Zeng QY，chen R，Darmawan J，et al.Rheumatic disease in china.Arthritis Res Ther，2008，10：R17.
[3]朱桂华，王永志，童宗武，等.中文版风湿病治疗依从性问卷的信度和效度研究[J].中国全科医学，2013，16（8）：2803-2805.
[4]赵义，李嗣钊，李小霞，等.痛风患者医疗认知行为问卷调查分析[J].北京医学，2011，33（1）：15-17.
[5]王红红，周俊，黄玲，等.艾滋病患者高效抗逆转录病毒治疗依从性及生存质量分析[J]. 中华护理杂志，2008，43（9）：776-779.
【关键词】 痛风 治疗依从性 影响因素
痛风（gout）是一种单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能损害[1]。目前美国成年人痛风患病率为3.9%，在我国的患病率约为0.15%～0.67%，接近甚至高于常见的风湿性疾病，患病率较以前有明显升高【2】。痛风患者由于病程长、疗效慢、服药时间长，对服药、饮食等治疗依从性差。本研究旨在调查痛风患者治疗依从性现状，并分析影响因素，以便更有效地进行健康教育，指导临床护理。
1 对象与方法
1.1 研究对象
对2014年1月～2014年12月在我院风湿免疫科住院就诊的178例痛风患者，根据年龄将痛风患者分为中青年组（<60岁）和老年组（≥60岁），再按照随机数字表法选取84例痛风患者，分为中青年组和老年组各42例，其中男67例、女17例，年龄24～90岁，平均（60.35±13.73）岁，文化程度初中及以上29例，初中以下55例，平均病程109月。研究对象的纳入标准：（1） 符合美国风湿病学学院（ACR）1997年关于痛风的诊断标准且病史半年以上；（2）患者意识清楚，自愿参与本研究；（3）年龄≥18岁。剔除意识障碍、语言交流障碍患者，两组患者性别、文化程度、病程等资料差异无统计学意义（ P>0.05） ，所有患者均知情同意，住院期间均已接受过护理人员痛风知识的健康教育。
1.2 方法
1.2.1 研究方法
为研究对象按要求建立电子健康档案，档案内容包括疾病诊疗记录、一般资料、生活习惯、营养状况、工作行为及疾病相关知识的掌握情况等。出院3个月时对入组患者进行治疗依从性现状电话随访。档案及问卷由经过培训的课题组成员完成，统一指导用语，共电话随访患者84例，有效率100% 。
1.2.2 治疗依从性量表 笔者在参阅文献[3-4]及专家咨询的基础上自行设计。问卷从按时服药、合理饮食、戒酒、门诊复查4个维度的12个条目方面进行测量，采用Likert 4点计分法，从“根本做不到” 至“完全做到” 分别赋予1～4分，评估执行4项医嘱的难易程度。依从性良好是指能规范遵守医嘱，依从程度>90%；依从性差或不依从是指因故不能很好完成，漏缺执行医嘱内容、自行更改医嘱或完全不按医嘱执行，自购药物及滥用药物等，依从程度≤90%[5]。问卷总分l2～48分，得分越高代表患者的依从性越好，本研究以问卷得分>43.2分（依从度>90%）为依从性良好，≤43.2分（依从度≤9O%）为依从性差或不依从。
1.3 统计学方法
应用SPSS 17.0软件，对研究对象的一般资料、依从性各维度平均标准分进行统计描述，计量资料以（x±S）表示，采用t检验，计数资料以例数或百分比表示，治疗依从性以pearson求相关性分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
痛风患者的一般资料详见表1。
2.2 两组患者治疗依从性得分情况
两组痛风患者中治疗依从性良好者25例（占29.76%），依从性差或不依从者59例（占70.24 %）。中青年组治疗依从性良好者9例（占21.43%），老年组治疗依从性良好者16例（占38.10%）；治疗依从性由高到低依次为按时服药、戒酒、合理饮食、门诊复查。两组痛风患者治疗依从性行为得分情况详见表2。
2.3 影响治疗依从性行为的因素
对年龄、病程、文化程度、职业各维度及治疗依从性以pearson求相关性分析，文化程度与治疗依从性有相关性，详见表3。
3 讨论
3.1 痛风患者治疗依从性现状
治疗依从性[5]是指患者遵从医疗忠告及按医嘱服药的程度，强调患者在维持一种治疗方案中的持续性和参与性。患者对治疗的低依从性在临床中普遍存在，发达国家慢性疾病患者平均依从性只有50%。本研究结果显示，痛风患者治疗依从性良好者仅占29.76%。从依从性各维度得分情况可见，痛风患者药物治疗依从性得分相对较高，门诊复查依从性得分最低。提示患者对常规药物治疗的疗效比较关注，希望能通过药物治疗控制病情、缓解疼痛；但对痛风疾病相关知识的认识不足，不了解定时门诊血尿酸复查及药物调整对控制病程进展的重要性。患者治疗依从性好坏是影响治疗效果的关键因素之一，患者对痛风防治知识掌握越多，遵医行为就越好，治疗依从性和治疗效果就越好。如何提高出院患者门诊复查治疗依从性，值得进一步研究。
3.2 个人属性对痛风患者治疗依从性的影响
本研究显示，老年组痛风患者的治疗依从性高于中青年组，其中在按时服药、戒酒方面依从性高，比较有差异，可能与老年人生活稳定、重视疾病预后、易养成良好的服药习惯有关，而中青年人忙于工作、应酬，自认为身体好，对疾病不重视。另外，不同文化程度比较，文化程度高的患者，门诊复查治疗依从性高于文盲患者，提醒我们要对各层次人群进行区别健康教育。分析治疗依从性差的原因，主要包括四方面：治疗因素（医疗费用昂贵、担心药物不良反应）、自身因素（消极心理、自控能力差）、知识缺乏（不了解血尿酸目标控制值、并发症严重性不了解）及家属对患者治疗不支持，需要加强痛风健康知晓率宣教，取得家庭、社会的支持。 3.3 护理对策
3.3.1 改进健康教育流程
欧洲抗风湿联盟（EULAR）会议流行病学调查数据显示：痛风患者在疾病认识上广泛存在误区，缺乏规范降尿酸治疗的知识，而且患者用药依从性较差。对痛风患者治疗依从性，采取评估---宣教—评价---出院电话随访的流程，对患者文化程度、知识掌握情况评估，采取群体宣教与个性化宣教结合方式，重点强调达标治疗的理念，宣教血尿酸的达标值，让患者知道，痛风是血尿酸过高引起，只有降低血尿酸，才有可能“治愈”痛风。让患者知晓饮食、服药、及门诊复查的重要性，出院前再次评价，及时电话随访。
3.3.2 采取多样化健康教育形式
通过建立患者健康档案为桥梁，成立痛风患者俱乐部、组建QQ群、微信圈，定时发布痛风饮食、治疗用药等知识，每月进行健康知识讲座，发放宣教小册子，患者之间可互相交流、介绍好的经验并结交朋友，以互动式进行讲座，更能增强患者对医务人员的信任及对治疗方案的认可。对文化程度高的患者， 以QQ 群、微信圈及个性化教育为主，对文化程度低及记忆力差的患者，可发放印有图片的小册子，定期互动健康知识讲座为主，进行多次反复宣教，并采取提问式，以加深患者记忆。
3.3.3 加强沟通，提高社会和家庭的支持
患者的态度直接影响治疗依从性，消极的心理因素可直接影响患者的生理与病理过程，降低治疗效果，及时关注患者的心理状态，帮助患者应对和接受来自家庭和社会的帮助，并重视对患者家庭成员的健康教育，进行服药、生活方式等干预，以提高其治疗依从性及生存质量。
参考文献
[1]中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2011，15（6）：410-413.
[2]Zeng QY，chen R，Darmawan J，et al.Rheumatic disease in china.Arthritis Res Ther，2008，10：R17.
[3]朱桂华，王永志，童宗武，等.中文版风湿病治疗依从性问卷的信度和效度研究[J].中国全科医学，2013，16（8）：2803-2805.
[4]赵义，李嗣钊，李小霞，等.痛风患者医疗认知行为问卷调查分析[J].北京医学，2011，33（1）：15-17.
[5]王红红，周俊，黄玲，等.艾滋病患者高效抗逆转录病毒治疗依从性及生存质量分析[J]. 中华护理杂志，2008，43（9）：776-779.