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【摘 要】小肠其活动度较为活跃，决定了小肠疾病较胃十二指肠及结直肠疾病的诊治难度高。2001年日本学者率先提出双气囊小肠镜（DBE）的应用，逐渐推出了单气囊小肠镜（SBE）及螺旋式小肠镜。与胶囊内镜相比，小肠镜不仅可以观察全小肠的结构，还可以进行病理采集及镜下治疗，包括止血、内镜黏膜切除术（EMR）、狭窄扩张、辅助ERCP、取异物等。本文将就气囊辅助式小肠镜的临床应用做出简要综述。
【关键词】气囊辅助小肠镜；小肠出血；小肠狭窄；镜下治疗
不明原因消化道出血（GIB）是指出血原因不明，经常规胃肠镜及影像学等检查仍不能明确诊断的消化道出血。约75%患者发现出血源位于小肠。美国胃肠内镜学会建议，胶囊内镜是常规胃肠镜检查阴性、怀疑小肠血管性疾病或黏膜疾病出血患者的首选检查方法。欧洲ESGE指南建议对于行胶囊内镜检查结果为阳性的患者，推荐进一步完善小肠镜检查明确病变。有学者对651例行CE与DBE检查的不明原因消化道出血患者的诊断价值进行了研究，CE的综合诊断率为62%，DBE的综合诊断率为56%，其中胶囊内镜有阳性发现后再进行DBE检查的诊断率为75.0%；在胶囊内镜检查阴性后进行DBE检查，其综合诊断率为27.5%。因此在小肠镜检查前行胶囊内镜检查，诊断率更高。急诊小肠镜（出血72h内）可以提高小肠出血病变特别是血管性疾病的检出率。在急性出血患者中尿素氮/血清肌酐水平（BUN＼Cr）大于81时可优先选择经口进镜，BUN主要由上消化道对血细胞分解入血产生，肌酐水平可反映肾脏灌注量，BUN＼Cr反应不同肾功能状态对血清学BUN水平的影响。张燕双等人根据BUN＼Cr是否大于81将急性小肠出血患者分为升高组及正常组，结果显示升高组患者经口进镜疾病检出率为79.49%，高于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。[1，2]
小腸镜下止血：渗血为主的病灶选用灼烧止血、注射或喷洒止血药物；有裸露血管的动脉性出血可选用钛铗止血或联合聚桂醇硬化剂注射；静脉病变出血采用聚桂醇硬化剂注射；血管扩张性病变或小息肉出血可选用氩离子凝固术（APC）。在一项小肠镜治疗小肠血管性出血的研究中，通过APC、钛铗止血或联合硬化剂注射治疗，止血效果确切，随访期间有50.8%患者出血复发，多见于多发性血管病变患者。对于小肠血管性出血患者，单次小肠镜下治疗可能不足以完全发现及毁损血管性病变，多次检查可降低漏诊率，改善患者预后。
不明原因腹痛在临床并不少见，患者反复行胃镜、结肠镜、腹部彩超及影像学等检查，仍无法确定病因，严重者可影响患者生活质量。不明原因腹痛的常见病因位于小肠。既往相当多的研究中提出不明原因腹痛为仅次于不明原因消化道出血患者的小肠镜适应证。有研究对930例腹痛患者行小肠镜检查，病因诊断率为48.2%。Peng等人[3]对67例不明原因腹痛患者进行小肠镜检查，有41例有阳性发现，其中克罗恩病15例（36.59%），非特异性小肠炎10例（24.39%），肿瘤8例（19.51%），其他肠道疾病8例（19.51%），总诊断率为61.19%。在不明原因腹痛检查中，如通过小肠镜或其他检查检查除外器质性病变，则可考虑为功能性腹痛综合征。
大多数小肠狭窄是由于炎症引起的，克罗恩病（CD）是最常见病因。小肠镜可在直视下明确狭窄部位，使临床医师个体化治疗，延缓手术及并发症的发生，对近端小肠狭窄的诊断有独特的优势。小肠狭窄的内镜下治疗主要包括球囊扩张（EBD）、内镜下狭窄切开、支架植入等方法。24周～48周内干预是治疗克罗恩病所致的小肠狭窄较为适宜的时机。EBD可指导小肠狭窄是否需要手术干预：狭窄长度≥20mm及肠腔扩张的最大直径与正常小肠直径之比≥1.4为小肠狭窄需要手术干预的独立危险因素。一项小肠狭窄的研究[4]中，90%的患者首次狭窄扩张成功，有41.8%的患者接受了第二次扩张。大约2/3行球囊扩张术的患者5年内未再进行手术干预。张敏[5]等人对14例小肠炎症性疾病相关狭窄患者行内镜下EBD及狭窄切开干预，所有患者均成功进行内镜治疗，治疗后腹痛、腹胀等症状均明显缓解，其最常见并发症为消化道出血，保守治疗后均好转，在随访期间所有患者均未再进行手术干预。
小肠息肉起病隐匿，发病率约1.15%，可见于家族性腺瘤性息肉病综合征（FAP）、林奇综合征、Peutz -Jeghers综合征（PJS）、青少年息肉病综合征等，许多疾病被视为癌前病变。小肠息肉切除术可用于FAP、PJS等疾病，理论上在上述疾病中发现良性息肉均应尽量切除。对于偶发的小肠大息肉（>5cm），肠套叠及肠梗阻风险明显增高，也可通过小肠镜切除。但也有人提出，>1cm的小肠息肉尤其是腺瘤，癌变风险较高，建议切除，对于>3cm的息肉，内镜下切除出血、穿孔等发生率明显升高，建议外科手术干预。目前最常见的小肠镜息肉内镜下治疗包括息肉圈套器切除术、粘膜切除术及氩离子凝固术等，对于较大的息肉可行分次分片切除。
4.1 Peutz-Jeghers综合征（PJS）
PJS患者易发生肠套叠、梗阻、消化道出血，其急诊患者通常需要手术治疗，反复的手术治疗可使患者发生短肠综合征。PJS患者出现息肉相关症状的平均年龄为6岁，其中最重要的危险因素是息肉直径>15mm。因此早期诊断及治疗对PJS患者尤为重要。目前建议切除所有大于0.5cm～1cm的息肉，因为>1cm的息肉存在腺瘤成分概率明显升高，癌变可能性较高。张同真[6]指出PJS患者定期随访治疗可减少息肉数量，缩小息肉的最大径。他们建议对于小肠多发性息肉，优先切除较大的息肉，一次性切除最大径>3cm的息肉数量不宜超过5枚；对于最大径>5cm的巨大广基息肉需单独处理，可选择分次甚至分期切除。李蒙等人[7]发现14岁前首次行小肠镜治疗较14岁后行外科手术治疗相比具有统计学意义，14岁前行小肠镜干预起保护性作用，可降低PJS患者外科手术治疗的概率。 4.2 家族性腺瘤性息肉病综合征
FAP典型的特征是成百上千的结肠息肉，小肠息肉也较为常见，其通常为腺瘤，两者不可避免地会发展为恶性肿瘤。结直肠外病变几乎都发生在十二指肠及空肠近端。FAP患者伴有小肠癌的发生率为4%～12%，是普通人群的300倍，小肠癌是FAP患者死亡的第三大病因。在FAP患者中，大于1cm的腺瘤存在高级别异常增生或癌的风险，小肠镜下息肉切除术有可减少外科干预，提高患者的生活质量。有研究发现FAP患者小肠息肉主要发生于空肠，十二指肠腺瘤的存在与小肠腺瘤的存在呈正相关。因此早期通过胃镜或十二指肠镜发现十二指肠腺瘤可提高后期发现小肠息肉的概率。
内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）主要用于胰胆管梗阻中，在解剖位置正常患者ERCP成功率可达到95%。行Billroth Ⅱ胃切除术、胃肠道Roux-en-Y手术的患者胃肠解剖位置明显改变，进镜距离延长至80cm～160cm，输入襻与输出襻间存在夹角，内镜需转过 U形弯进入输入襻，且术后可能存在肠粘连等均增加进镜难度，使十二指肠镜进行ERCP操作有明显的局限性。小肠镜其镜身柔软、有球囊辅助及外套管等特点，其操作较为灵活，在肠道塑性方面有其优势，因此在胃肠解剖位置改变患者的ERCP中起到了重要作用。在一项关于BAE辅助的ERCP的Meta分析中，80.9%的患者使用SBE成功到达十二指肠乳头，69.4%的患者成功进行了胆道造影，手术的成功率为61.7%[8]。对于保留十二指肠乳头的患者，因传统直视小肠镜无抬钳器，进行胆管置管是有难度的，采用双导丝技术、乳头预切及应用透明帽等方法可提高置管成功率。有学者[9]对109例RYGB患者进行123例ERCP手术，插管成功率为67.8%。当选择性胆道置管失败时，采用双导丝技术等方法进行置管，最终插管成功率为95.6%。为了适应小肠镜辅助ERCP的发展，目前已有新型的短型小肠镜，工作长度152cm，工作钳道内径达3.2mm，可以允许大部分常规ERCP附件的使用，使小肠镜在消化道重建术后ERCP的应用前景更加广阔。
小肠镜与胶囊内镜有相互补充的作用，小肠镜具有胶囊内镜所缺乏的诸多优点，如充气、吸引、冲洗、反复观察、取活检和内镜下治疗等。小肠镜下治疗使患者避免或延缓了外科手术干预，降低了短肠综合征等手术并发症的风险。
參考文献
[1] 蔡文聘.尿素氮/血肌酐在鉴别小肠出血部位的作用[J].临床消化病杂志，2016，28（3）：154-156.
[2] 张燕双，李白容，孙涛，等.血清尿素氮与肌酐比值对小肠出血者小肠镜检查进镜途径的指导价值[J].中华消化内镜杂志，2021，38（1）：52-56.
[3] PENG J.The diagnostic value of double-balloon enteroscopy in 67 cases with obscure abdominal pain[J].Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2009，48（2）：111-113.
[4] SHIVASHANKAR R，VARAYIL J E，HARMSEN W S，et al.Outcomes of Endoscopic Therapy for Luminal Strictures in Crohn’s Disease[J].Inflamm Bowel Dis，2018，24（7）：1575-1581.
[5] 张敏，郭勤，刘锐，等.双腔气囊小肠镜对小肠炎症性疾病相关狭窄的治疗[J].中南大学学报（医学版），2019，44（8）：911-915.
[6] 张同真，肖年军，宁守斌.气囊辅助小肠镜分期治疗波伊茨-耶格综合征小肠息肉165例的安全性和有效性随访研究[J].中华消化杂志，2021，41（2）：107-111.
[7] 李蒙，肖年军，周平，等.早期小肠镜干预对Peutz-Jeghers综合征患者的影响[J].空军医学杂志，2019，2（35）：167-169.
[8] INAMDAR S.Systematic review and meta -analysis of single-balloon enteroscopy-assisted ERCP in patients with surgically altered GI anatomy [J].Gastrointest Endosc，2015，82（1）：9-19.
[9] ISHII K.Balloon enteroscopy-assisted ERCP in patients with Roux-en-Y gastrectomy and intact papillae[J]. Gastrointest Endosc，2016，83（2）：377-86.e6.
基金项目：山东省医药卫生科技发展计划《单气囊小肠镜不注气对小肠疾病诊断价值的研究》（2016WS0052）。
【关键词】气囊辅助小肠镜；小肠出血；小肠狭窄；镜下治疗
1 不明原因消化道出血
不明原因消化道出血（GIB）是指出血原因不明，经常规胃肠镜及影像学等检查仍不能明确诊断的消化道出血。约75%患者发现出血源位于小肠。美国胃肠内镜学会建议，胶囊内镜是常规胃肠镜检查阴性、怀疑小肠血管性疾病或黏膜疾病出血患者的首选检查方法。欧洲ESGE指南建议对于行胶囊内镜检查结果为阳性的患者，推荐进一步完善小肠镜检查明确病变。有学者对651例行CE与DBE检查的不明原因消化道出血患者的诊断价值进行了研究，CE的综合诊断率为62%，DBE的综合诊断率为56%，其中胶囊内镜有阳性发现后再进行DBE检查的诊断率为75.0%；在胶囊内镜检查阴性后进行DBE检查，其综合诊断率为27.5%。因此在小肠镜检查前行胶囊内镜检查，诊断率更高。急诊小肠镜（出血72h内）可以提高小肠出血病变特别是血管性疾病的检出率。在急性出血患者中尿素氮/血清肌酐水平（BUN＼Cr）大于81时可优先选择经口进镜，BUN主要由上消化道对血细胞分解入血产生，肌酐水平可反映肾脏灌注量，BUN＼Cr反应不同肾功能状态对血清学BUN水平的影响。张燕双等人根据BUN＼Cr是否大于81将急性小肠出血患者分为升高组及正常组，结果显示升高组患者经口进镜疾病检出率为79.49%，高于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。[1，2]
小腸镜下止血：渗血为主的病灶选用灼烧止血、注射或喷洒止血药物；有裸露血管的动脉性出血可选用钛铗止血或联合聚桂醇硬化剂注射；静脉病变出血采用聚桂醇硬化剂注射；血管扩张性病变或小息肉出血可选用氩离子凝固术（APC）。在一项小肠镜治疗小肠血管性出血的研究中，通过APC、钛铗止血或联合硬化剂注射治疗，止血效果确切，随访期间有50.8%患者出血复发，多见于多发性血管病变患者。对于小肠血管性出血患者，单次小肠镜下治疗可能不足以完全发现及毁损血管性病变，多次检查可降低漏诊率，改善患者预后。
2 不明原因腹痛
不明原因腹痛在临床并不少见，患者反复行胃镜、结肠镜、腹部彩超及影像学等检查，仍无法确定病因，严重者可影响患者生活质量。不明原因腹痛的常见病因位于小肠。既往相当多的研究中提出不明原因腹痛为仅次于不明原因消化道出血患者的小肠镜适应证。有研究对930例腹痛患者行小肠镜检查，病因诊断率为48.2%。Peng等人[3]对67例不明原因腹痛患者进行小肠镜检查，有41例有阳性发现，其中克罗恩病15例（36.59%），非特异性小肠炎10例（24.39%），肿瘤8例（19.51%），其他肠道疾病8例（19.51%），总诊断率为61.19%。在不明原因腹痛检查中，如通过小肠镜或其他检查检查除外器质性病变，则可考虑为功能性腹痛综合征。
3 小肠狭窄
大多数小肠狭窄是由于炎症引起的，克罗恩病（CD）是最常见病因。小肠镜可在直视下明确狭窄部位，使临床医师个体化治疗，延缓手术及并发症的发生，对近端小肠狭窄的诊断有独特的优势。小肠狭窄的内镜下治疗主要包括球囊扩张（EBD）、内镜下狭窄切开、支架植入等方法。24周～48周内干预是治疗克罗恩病所致的小肠狭窄较为适宜的时机。EBD可指导小肠狭窄是否需要手术干预：狭窄长度≥20mm及肠腔扩张的最大直径与正常小肠直径之比≥1.4为小肠狭窄需要手术干预的独立危险因素。一项小肠狭窄的研究[4]中，90%的患者首次狭窄扩张成功，有41.8%的患者接受了第二次扩张。大约2/3行球囊扩张术的患者5年内未再进行手术干预。张敏[5]等人对14例小肠炎症性疾病相关狭窄患者行内镜下EBD及狭窄切开干预，所有患者均成功进行内镜治疗，治疗后腹痛、腹胀等症状均明显缓解，其最常见并发症为消化道出血，保守治疗后均好转，在随访期间所有患者均未再进行手术干预。
4 小肠息肉
小肠息肉起病隐匿，发病率约1.15%，可见于家族性腺瘤性息肉病综合征（FAP）、林奇综合征、Peutz -Jeghers综合征（PJS）、青少年息肉病综合征等，许多疾病被视为癌前病变。小肠息肉切除术可用于FAP、PJS等疾病，理论上在上述疾病中发现良性息肉均应尽量切除。对于偶发的小肠大息肉（>5cm），肠套叠及肠梗阻风险明显增高，也可通过小肠镜切除。但也有人提出，>1cm的小肠息肉尤其是腺瘤，癌变风险较高，建议切除，对于>3cm的息肉，内镜下切除出血、穿孔等发生率明显升高，建议外科手术干预。目前最常见的小肠镜息肉内镜下治疗包括息肉圈套器切除术、粘膜切除术及氩离子凝固术等，对于较大的息肉可行分次分片切除。
4.1 Peutz-Jeghers综合征（PJS）
PJS患者易发生肠套叠、梗阻、消化道出血，其急诊患者通常需要手术治疗，反复的手术治疗可使患者发生短肠综合征。PJS患者出现息肉相关症状的平均年龄为6岁，其中最重要的危险因素是息肉直径>15mm。因此早期诊断及治疗对PJS患者尤为重要。目前建议切除所有大于0.5cm～1cm的息肉，因为>1cm的息肉存在腺瘤成分概率明显升高，癌变可能性较高。张同真[6]指出PJS患者定期随访治疗可减少息肉数量，缩小息肉的最大径。他们建议对于小肠多发性息肉，优先切除较大的息肉，一次性切除最大径>3cm的息肉数量不宜超过5枚；对于最大径>5cm的巨大广基息肉需单独处理，可选择分次甚至分期切除。李蒙等人[7]发现14岁前首次行小肠镜治疗较14岁后行外科手术治疗相比具有统计学意义，14岁前行小肠镜干预起保护性作用，可降低PJS患者外科手术治疗的概率。 4.2 家族性腺瘤性息肉病综合征
FAP典型的特征是成百上千的结肠息肉，小肠息肉也较为常见，其通常为腺瘤，两者不可避免地会发展为恶性肿瘤。结直肠外病变几乎都发生在十二指肠及空肠近端。FAP患者伴有小肠癌的发生率为4%～12%，是普通人群的300倍，小肠癌是FAP患者死亡的第三大病因。在FAP患者中，大于1cm的腺瘤存在高级别异常增生或癌的风险，小肠镜下息肉切除术有可减少外科干预，提高患者的生活质量。有研究发现FAP患者小肠息肉主要发生于空肠，十二指肠腺瘤的存在与小肠腺瘤的存在呈正相关。因此早期通过胃镜或十二指肠镜发现十二指肠腺瘤可提高后期发现小肠息肉的概率。
5 BAE辅助ERCP
内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）主要用于胰胆管梗阻中，在解剖位置正常患者ERCP成功率可达到95%。行Billroth Ⅱ胃切除术、胃肠道Roux-en-Y手术的患者胃肠解剖位置明显改变，进镜距离延长至80cm～160cm，输入襻与输出襻间存在夹角，内镜需转过 U形弯进入输入襻，且术后可能存在肠粘连等均增加进镜难度，使十二指肠镜进行ERCP操作有明显的局限性。小肠镜其镜身柔软、有球囊辅助及外套管等特点，其操作较为灵活，在肠道塑性方面有其优势，因此在胃肠解剖位置改变患者的ERCP中起到了重要作用。在一项关于BAE辅助的ERCP的Meta分析中，80.9%的患者使用SBE成功到达十二指肠乳头，69.4%的患者成功进行了胆道造影，手术的成功率为61.7%[8]。对于保留十二指肠乳头的患者，因传统直视小肠镜无抬钳器，进行胆管置管是有难度的，采用双导丝技术、乳头预切及应用透明帽等方法可提高置管成功率。有学者[9]对109例RYGB患者进行123例ERCP手术，插管成功率为67.8%。当选择性胆道置管失败时，采用双导丝技术等方法进行置管，最终插管成功率为95.6%。为了适应小肠镜辅助ERCP的发展，目前已有新型的短型小肠镜，工作长度152cm，工作钳道内径达3.2mm，可以允许大部分常规ERCP附件的使用，使小肠镜在消化道重建术后ERCP的应用前景更加广阔。
6 小结
小肠镜与胶囊内镜有相互补充的作用，小肠镜具有胶囊内镜所缺乏的诸多优点，如充气、吸引、冲洗、反复观察、取活检和内镜下治疗等。小肠镜下治疗使患者避免或延缓了外科手术干预，降低了短肠综合征等手术并发症的风险。
參考文献
[1] 蔡文聘.尿素氮/血肌酐在鉴别小肠出血部位的作用[J].临床消化病杂志，2016，28（3）：154-156.
[2] 张燕双，李白容，孙涛，等.血清尿素氮与肌酐比值对小肠出血者小肠镜检查进镜途径的指导价值[J].中华消化内镜杂志，2021，38（1）：52-56.
[3] PENG J.The diagnostic value of double-balloon enteroscopy in 67 cases with obscure abdominal pain[J].Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2009，48（2）：111-113.
[4] SHIVASHANKAR R，VARAYIL J E，HARMSEN W S，et al.Outcomes of Endoscopic Therapy for Luminal Strictures in Crohn’s Disease[J].Inflamm Bowel Dis，2018，24（7）：1575-1581.
[5] 张敏，郭勤，刘锐，等.双腔气囊小肠镜对小肠炎症性疾病相关狭窄的治疗[J].中南大学学报（医学版），2019，44（8）：911-915.
[6] 张同真，肖年军，宁守斌.气囊辅助小肠镜分期治疗波伊茨-耶格综合征小肠息肉165例的安全性和有效性随访研究[J].中华消化杂志，2021，41（2）：107-111.
[7] 李蒙，肖年军，周平，等.早期小肠镜干预对Peutz-Jeghers综合征患者的影响[J].空军医学杂志，2019，2（35）：167-169.
[8] INAMDAR S.Systematic review and meta -analysis of single-balloon enteroscopy-assisted ERCP in patients with surgically altered GI anatomy [J].Gastrointest Endosc，2015，82（1）：9-19.
[9] ISHII K.Balloon enteroscopy-assisted ERCP in patients with Roux-en-Y gastrectomy and intact papillae[J]. Gastrointest Endosc，2016，83（2）：377-86.e6.
基金项目：山东省医药卫生科技发展计划《单气囊小肠镜不注气对小肠疾病诊断价值的研究》（2016WS0052）。