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【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）3
[摘要] 原发性小肝癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）的早期诊断与治疗可以明显提高患者的治疗效果与生存率，传统的超声检查对于直径<1 cm 的肿瘤的敏感性较差[1]，随着超声技术与仪器的发展，彩色多普勒超声（color Doppler flow imaging，CDFI）、三维成像超声、超声造影以及弹性超声等新技术在SHCC临床诊断中的应用越来越广泛，取得了突破性的进展。本文将对原发性小肝癌超声诊断新进展进行综述。
[关键词] 原发性小肝癌；超声；诊断
目前，我国临床中对于SHCC的诊断采用中国肝癌病理协作组所制定的相关标准[2]，即多个癌结节数目≤2，最大直径总和≤3 cm，单个癌结节最大直径≤3 cm。现阶段临床中SHCC的诊断手段较多，但是传统的二维图像典型性较差，并不能为临床诊断提供定性指标；彩色多普勒超声可以对病灶的血流信号、血流方向及血管的空间分布作出快速评价，但是对于血流速度较慢、位置较深的肿瘤还需要借助多普勒作进一步的检查[3]；实时灰阶谐波超声造影、三维超声以及弹性超声成像技术是近年来新兴的诊断技术，超声造影可以全面反映肝肿瘤增强后的整个变化过程，显示不同肝肿瘤的表现特征，而且能够客观地显示肝肿瘤的灌注情况，在很大程度上提高了肝肿瘤的诊断准确性；三维超声与弹性超声成像操作简便，重复性好，图像结果稳定，为SHCC的诊断与良、恶性肿瘤鉴别提供重要依据。
1二维声像图
SHCC的声像图表现与病灶的大小、生长速度以及其病理学改变密切相关，由于其局部血流相对丰富，坏死组织少，而且成分较为均匀，构成回声的反射源及散射源也就相对较少，因此SHCC超声表现多以低回声表现为主。有报道称[4]，约有50%以上的SHCC超声表现为有包膜和较完整的低回声声晕，后方组织回声略增强，外周声晕是SHCC的重要诊断特征，低回声代表瘤体的集中癌巢组织，是SHCC的基本和原始类型。另外，SHCC的形态多呈圆形或类圆形，大部分有包膜，病灶后方组织略增强的特征性改变。对低回声病灶要询查特异性征像，给予早期确诊，阻止其纵深发展[5]。
2 CDFI及能量多普勒超声
多数学者认为，肿瘤内部或周边探及动脉血流是肝癌的重要表现，SHCC能够产生大量血管生长因子，在病灶周围形成丰富的新生血管以适应肿瘤高速生长的需要，其中90%以上[6]的肿瘤血供以动脉血供为主，CDFI图像特点与血流的丰富程度、肿瘤大小、内部回声以及分化程度高低密切相关[7]。CDFI能够快速评价SHCC的血流信号、血流方向及血管的空间分布，图像表现为彩点状、树干状或彩色镶嵌“簇状”，病灶周围血流呈整圈状或弧状围绕，动脉血流速度增快，阻力指数>0.6[8]；CDFI虽然可以对血流信号的存在、血流方向以及血管的空间分布做出迅速判断，但是对于位置较深的深部肿瘤、血流速度较慢的肿瘤以及少血管肿瘤的局限性较高。
能量多普勒（color Doppler energy imaging，CDE）在检查中不受声束与血管夹角的影响，可以同时显示空间相互成角的血管，将更丰富的血流信息、更多的血管数目显示在同一切面上，而且。CDE提高了信噪比，连续性更好[9]，提高了检出血流的敏感性，因此对血流的敏感性要明显高于传统的彩色多普勒超声，尤其是对低流量低流速的血流信号较为敏感。
3超声造影技术
随着造影成像技术与的超声造影剂的发展，超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）已经成为近年来肝占位性病变临床诊断与鉴别诊断的重要手段之一。肝动脉是典型SHCC的主要血供来源，且多伴有明显的动静脉短路，表现为富血供型肿瘤，其动脉相表现为快速高增强，门脉相即消退为低增强，“快进快出”是肝癌最具特征性的模式。但是，处于不同分化程度的癌细胞其微泡摄取存在明显差异，如早期或分化程度较高的HCC病灶内的新生动脉由于尚未发育成熟，与典型的HCC相比血供较少，而且还同时接受门脉的部分供血，因此门脉相有微泡摄取，造影剂廓清较缓慢，表现为“快进慢出”。
绝大部分的HCC继发于肝硬化，HCC癌细胞多由肝硬化再生结节、不典型增生结节（dysplastic nodules，DN）以及腺瘤样增生等病变逐渐演变而来，DN是HCC的癌前病变，是指肝硬化背景下直径≥1 mm的异型肝细胞增殖所形成的肝内结节，由于缺乏明确的恶性征象，因此普通超声对DN的敏感性较差，而且极易误诊为小肝细胞癌。DN在发展为SHCC的过程中，早期表现为结节内动脉血流减少，之后肿瘤新生血管在血管活性物质的作用下不断生长延伸，动脉血供逐渐增加，门脉血流减少，因此血流动力学变化较复杂，而且DN与早期和高分化HCC存在不同程度的重叠和交叉，在CEUS中可出现相同的增强模式，增加了鉴别诊断的困难。DN以门脉供血为主，其动脉相表现为低增强，部分DN的血供特点可能与肝硬化再生结节相似，动脉相表现为等增强。通常可以根据DN动脉相呈现快速高增强、门脉相及延迟相呈低增强的灌注特点将其与SHCC鉴别开，但是仍有部分病灶难以定性，另外CEUS在低血流灌注肿块中的诊断具有一定的局限性。
4超声弹性成像技术（ultrasonic elastography，UE）
UE以生物组织的弹性（或硬度）与病灶的生物学特性相关为理论基础，利用声辐射力弹性成像原理[10]，可以定性、定量地对于组织的弹性特征进行准确评估，是目前临床中非常重要的诊断手段之一，尤其是在SHCC、乳腺肿瘤的诊断中的应用程度越来越高。
按照施压方式不同UE又可以分为静态/准静态弹性成像、实时组织超声弹性（Real-time tissue elastography，RTE）与声辐射力脉冲成像（acoustic radiation forceimpulse imaging，ARFI）两种[11]，静态弹性成像采用外部机械施压，如探头施压或利用患者的心跳、呼吸施压，用超声探头沿压缩方向（轴向）向组织发射超声波（RF信号），对压缩前后超声回波信号间的时延估计进行复合自相关分析，计算出组织内各点的位移以估计组织应变值，从而推算出组织的弹性系数。RTE根据不同组织弹性系数不同，在施加外力或交变振动后其应变也不相同的原理，收集被测器官在某时间段内的各个片段信号，再通过复合互相关（combine autocorrelation method，CAM）方法对比施加外力或交变振动前后回波信号，来对组织的变形程度进行计算，再利用压迫性弹性成像技术以灰阶或彩色编码的形式成像。ARFI是通过超声对局部组织区域施加短促（一般<1 ms）[12]的辐射压力，使局部组织产生形变后突然终止声辐射力，并在局部组织恢复形变过程中对于各个时间点的应变情况进行记录与对比分析，从而反映出现组织的黏弹特性。 UE在SHCC的良、恶性鉴别中的应用准确性较高，研究证实[13]，绝大多数恶性肿瘤是由坚硬的病变组织组成，病变组织与附近组织粘连导致局部活动度降低，因此其硬度要明显高于良性肿瘤，利用恶性肿瘤的弹性系数大于正常组织及良性病变组织的特征可以为良恶性肿瘤的鉴别诊断提供重要依据[14]。
5三维超声
三维超声的概念最早于1961年由Baum与Greewood[15]最先提出，上世纪90年代，随着计算机技术与超声影像技术的迅猛发展，三维超声成像技术在临床中的应用取得了长足的进步。三维超声技术通过采集一系列距离和角度相等的二维图像，通过插补和平滑后形成容积数据库，再以多平面成像、表面成像、透明成像的方式显示出来，三维图像中包含病变区及其周围组织的全部回声信息，与二维超声相比提供了更为丰富的信息，可以从任意角度对病变区进行观察，而且还可以通过容积重建[16]显示肿瘤的立体形态。
6展望
彩色多普勒显像可以观察病变内部回声.边缘及血流分布等状况，并能清晰显示病变的血流动力学特征，对SHCC的检出率和定性能力较高；临床经验丰富的超声医生可以发现直径 参考文献
[1] 孟繁坤.原发性小肝癌超声诊断新进展[J].实用肝脏病杂志，2013，10（16）：392-394.
[2] 王文平， 毛丽娟， 丁红， 等. 动态三维超声造影在肝肿瘤诊断中的步应用[J].中华医学超声杂志（电子版），2011，8（5）：976-983.
[3] KawadaN，OhkawaK，TanakaS，et a1.Improved diagnosis of well-differentiated hepatocellular carcinoma with Gadolinium ethoxybenzyl diethylene triamlne pentaacetlc acidenhanced magnetic resonance imaging and sonazoid contrast -enhanced ultrasonography[J].Hepatol Res，2010，40（9）：930-936.
[4] 徐金锋，施杨，罗慧，等.超声造影鉴别诊断原发性小肝癌与肝硬化再生结节的应用研究[J].中国超声医学杂志，2010，12（26）：1095-1098.
[5] 高东明.原发性小肝癌的超声诊断[J].中外医疗，2012，31（2）：171.
[6] 陈凤玲，郭亚俐.健康体检超声诊断小肝癌的临床价值[J].中国社区医师，2010，12（239）：151.
[7] 杨广辉，胡春峰，荣玉涛.超声在原发性小肝癌诊断中的临床价值[J].实用医技杂志，2011，9（18）：913-915.
[8] 王知力，董宝玮，梁萍，等. 小肝癌的超声回声水平与其病理组织学的对比分析[J].中国医学影像学杂志，2013，13（1）：23.
[9] Srivastava DN，Mahajan A，Berry M，et al. Colour Doppler flow imaging of focal hepatic lesions[J].Australas Radiol，2012，44（3）：285-289.
[10] Quaia E，Degobbis F，Tona G.Differential patterns of contrast enhancement in different focal liver lesions after injection of the microbubble US contrast agent [J].Sono Vue，2012，5（03）：105-107.
[11] 王贞，致萍，丁红，等.多普勒超声在小肝癌定性诊断中的价值[J].中国超声影像技术，2013，19（1）：63-66.
[12] Tochio H，Kudo M. Afferent and efferent vessels of premalignant and overt hepatocellular carcinoma：observation by color Doppler imaging[J].Intervirology，2014，47（3-5）：144-153.
[13] 刘玉江，胡向东，钱林学，等.小肝癌和肝硬化增生结节的超声造影峰值强度及微血管密度的相关性研究[J].中华医学超声杂志（电子版），2010，07（9）：351-355.
[14] 陈琼.超声造影诊断原发性肝癌的现状及新进展[J].临床肿瘤学杂志，2013，5（9）：225-226.
[15] Nino Murcia M，Rails PW，Jeffriy RB，et a1.Color flow Doppler characterization of focal hepatic lesions[J].AJR，2012，159（6）：1195-1197.
[16] 林振湖，林礼务，杨嘉嘉，等.肝硬化背景下肝癌超声造影增强模式不同的原因分析[J].中国超声医学杂志，2011，27（4）：1039-1041.
作者简介：谢柳萌（1971年12月）女，汉族，广西灵山人，大专学历，主治医师，现任影像科科长，主要从事超声诊断工作
[摘要] 原发性小肝癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）的早期诊断与治疗可以明显提高患者的治疗效果与生存率，传统的超声检查对于直径<1 cm 的肿瘤的敏感性较差[1]，随着超声技术与仪器的发展，彩色多普勒超声（color Doppler flow imaging，CDFI）、三维成像超声、超声造影以及弹性超声等新技术在SHCC临床诊断中的应用越来越广泛，取得了突破性的进展。本文将对原发性小肝癌超声诊断新进展进行综述。
[关键词] 原发性小肝癌；超声；诊断
目前，我国临床中对于SHCC的诊断采用中国肝癌病理协作组所制定的相关标准[2]，即多个癌结节数目≤2，最大直径总和≤3 cm，单个癌结节最大直径≤3 cm。现阶段临床中SHCC的诊断手段较多，但是传统的二维图像典型性较差，并不能为临床诊断提供定性指标；彩色多普勒超声可以对病灶的血流信号、血流方向及血管的空间分布作出快速评价，但是对于血流速度较慢、位置较深的肿瘤还需要借助多普勒作进一步的检查[3]；实时灰阶谐波超声造影、三维超声以及弹性超声成像技术是近年来新兴的诊断技术，超声造影可以全面反映肝肿瘤增强后的整个变化过程，显示不同肝肿瘤的表现特征，而且能够客观地显示肝肿瘤的灌注情况，在很大程度上提高了肝肿瘤的诊断准确性；三维超声与弹性超声成像操作简便，重复性好，图像结果稳定，为SHCC的诊断与良、恶性肿瘤鉴别提供重要依据。
1二维声像图
SHCC的声像图表现与病灶的大小、生长速度以及其病理学改变密切相关，由于其局部血流相对丰富，坏死组织少，而且成分较为均匀，构成回声的反射源及散射源也就相对较少，因此SHCC超声表现多以低回声表现为主。有报道称[4]，约有50%以上的SHCC超声表现为有包膜和较完整的低回声声晕，后方组织回声略增强，外周声晕是SHCC的重要诊断特征，低回声代表瘤体的集中癌巢组织，是SHCC的基本和原始类型。另外，SHCC的形态多呈圆形或类圆形，大部分有包膜，病灶后方组织略增强的特征性改变。对低回声病灶要询查特异性征像，给予早期确诊，阻止其纵深发展[5]。
2 CDFI及能量多普勒超声
多数学者认为，肿瘤内部或周边探及动脉血流是肝癌的重要表现，SHCC能够产生大量血管生长因子，在病灶周围形成丰富的新生血管以适应肿瘤高速生长的需要，其中90%以上[6]的肿瘤血供以动脉血供为主，CDFI图像特点与血流的丰富程度、肿瘤大小、内部回声以及分化程度高低密切相关[7]。CDFI能够快速评价SHCC的血流信号、血流方向及血管的空间分布，图像表现为彩点状、树干状或彩色镶嵌“簇状”，病灶周围血流呈整圈状或弧状围绕，动脉血流速度增快，阻力指数>0.6[8]；CDFI虽然可以对血流信号的存在、血流方向以及血管的空间分布做出迅速判断，但是对于位置较深的深部肿瘤、血流速度较慢的肿瘤以及少血管肿瘤的局限性较高。
能量多普勒（color Doppler energy imaging，CDE）在检查中不受声束与血管夹角的影响，可以同时显示空间相互成角的血管，将更丰富的血流信息、更多的血管数目显示在同一切面上，而且。CDE提高了信噪比，连续性更好[9]，提高了检出血流的敏感性，因此对血流的敏感性要明显高于传统的彩色多普勒超声，尤其是对低流量低流速的血流信号较为敏感。
3超声造影技术
随着造影成像技术与的超声造影剂的发展，超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）已经成为近年来肝占位性病变临床诊断与鉴别诊断的重要手段之一。肝动脉是典型SHCC的主要血供来源，且多伴有明显的动静脉短路，表现为富血供型肿瘤，其动脉相表现为快速高增强，门脉相即消退为低增强，“快进快出”是肝癌最具特征性的模式。但是，处于不同分化程度的癌细胞其微泡摄取存在明显差异，如早期或分化程度较高的HCC病灶内的新生动脉由于尚未发育成熟，与典型的HCC相比血供较少，而且还同时接受门脉的部分供血，因此门脉相有微泡摄取，造影剂廓清较缓慢，表现为“快进慢出”。
绝大部分的HCC继发于肝硬化，HCC癌细胞多由肝硬化再生结节、不典型增生结节（dysplastic nodules，DN）以及腺瘤样增生等病变逐渐演变而来，DN是HCC的癌前病变，是指肝硬化背景下直径≥1 mm的异型肝细胞增殖所形成的肝内结节，由于缺乏明确的恶性征象，因此普通超声对DN的敏感性较差，而且极易误诊为小肝细胞癌。DN在发展为SHCC的过程中，早期表现为结节内动脉血流减少，之后肿瘤新生血管在血管活性物质的作用下不断生长延伸，动脉血供逐渐增加，门脉血流减少，因此血流动力学变化较复杂，而且DN与早期和高分化HCC存在不同程度的重叠和交叉，在CEUS中可出现相同的增强模式，增加了鉴别诊断的困难。DN以门脉供血为主，其动脉相表现为低增强，部分DN的血供特点可能与肝硬化再生结节相似，动脉相表现为等增强。通常可以根据DN动脉相呈现快速高增强、门脉相及延迟相呈低增强的灌注特点将其与SHCC鉴别开，但是仍有部分病灶难以定性，另外CEUS在低血流灌注肿块中的诊断具有一定的局限性。
4超声弹性成像技术（ultrasonic elastography，UE）
UE以生物组织的弹性（或硬度）与病灶的生物学特性相关为理论基础，利用声辐射力弹性成像原理[10]，可以定性、定量地对于组织的弹性特征进行准确评估，是目前临床中非常重要的诊断手段之一，尤其是在SHCC、乳腺肿瘤的诊断中的应用程度越来越高。
按照施压方式不同UE又可以分为静态/准静态弹性成像、实时组织超声弹性（Real-time tissue elastography，RTE）与声辐射力脉冲成像（acoustic radiation forceimpulse imaging，ARFI）两种[11]，静态弹性成像采用外部机械施压，如探头施压或利用患者的心跳、呼吸施压，用超声探头沿压缩方向（轴向）向组织发射超声波（RF信号），对压缩前后超声回波信号间的时延估计进行复合自相关分析，计算出组织内各点的位移以估计组织应变值，从而推算出组织的弹性系数。RTE根据不同组织弹性系数不同，在施加外力或交变振动后其应变也不相同的原理，收集被测器官在某时间段内的各个片段信号，再通过复合互相关（combine autocorrelation method，CAM）方法对比施加外力或交变振动前后回波信号，来对组织的变形程度进行计算，再利用压迫性弹性成像技术以灰阶或彩色编码的形式成像。ARFI是通过超声对局部组织区域施加短促（一般<1 ms）[12]的辐射压力，使局部组织产生形变后突然终止声辐射力，并在局部组织恢复形变过程中对于各个时间点的应变情况进行记录与对比分析，从而反映出现组织的黏弹特性。 UE在SHCC的良、恶性鉴别中的应用准确性较高，研究证实[13]，绝大多数恶性肿瘤是由坚硬的病变组织组成，病变组织与附近组织粘连导致局部活动度降低，因此其硬度要明显高于良性肿瘤，利用恶性肿瘤的弹性系数大于正常组织及良性病变组织的特征可以为良恶性肿瘤的鉴别诊断提供重要依据[14]。
5三维超声
三维超声的概念最早于1961年由Baum与Greewood[15]最先提出，上世纪90年代，随着计算机技术与超声影像技术的迅猛发展，三维超声成像技术在临床中的应用取得了长足的进步。三维超声技术通过采集一系列距离和角度相等的二维图像，通过插补和平滑后形成容积数据库，再以多平面成像、表面成像、透明成像的方式显示出来，三维图像中包含病变区及其周围组织的全部回声信息，与二维超声相比提供了更为丰富的信息，可以从任意角度对病变区进行观察，而且还可以通过容积重建[16]显示肿瘤的立体形态。
6展望
彩色多普勒显像可以观察病变内部回声.边缘及血流分布等状况，并能清晰显示病变的血流动力学特征，对SHCC的检出率和定性能力较高；临床经验丰富的超声医生可以发现直径
[1] 孟繁坤.原发性小肝癌超声诊断新进展[J].实用肝脏病杂志，2013，10（16）：392-394.
[2] 王文平， 毛丽娟， 丁红， 等. 动态三维超声造影在肝肿瘤诊断中的步应用[J].中华医学超声杂志（电子版），2011，8（5）：976-983.
[3] KawadaN，OhkawaK，TanakaS，et a1.Improved diagnosis of well-differentiated hepatocellular carcinoma with Gadolinium ethoxybenzyl diethylene triamlne pentaacetlc acidenhanced magnetic resonance imaging and sonazoid contrast -enhanced ultrasonography[J].Hepatol Res，2010，40（9）：930-936.
[4] 徐金锋，施杨，罗慧，等.超声造影鉴别诊断原发性小肝癌与肝硬化再生结节的应用研究[J].中国超声医学杂志，2010，12（26）：1095-1098.
[5] 高东明.原发性小肝癌的超声诊断[J].中外医疗，2012，31（2）：171.
[6] 陈凤玲，郭亚俐.健康体检超声诊断小肝癌的临床价值[J].中国社区医师，2010，12（239）：151.
[7] 杨广辉，胡春峰，荣玉涛.超声在原发性小肝癌诊断中的临床价值[J].实用医技杂志，2011，9（18）：913-915.
[8] 王知力，董宝玮，梁萍，等. 小肝癌的超声回声水平与其病理组织学的对比分析[J].中国医学影像学杂志，2013，13（1）：23.
[9] Srivastava DN，Mahajan A，Berry M，et al. Colour Doppler flow imaging of focal hepatic lesions[J].Australas Radiol，2012，44（3）：285-289.
[10] Quaia E，Degobbis F，Tona G.Differential patterns of contrast enhancement in different focal liver lesions after injection of the microbubble US contrast agent [J].Sono Vue，2012，5（03）：105-107.
[11] 王贞，致萍，丁红，等.多普勒超声在小肝癌定性诊断中的价值[J].中国超声影像技术，2013，19（1）：63-66.
[12] Tochio H，Kudo M. Afferent and efferent vessels of premalignant and overt hepatocellular carcinoma：observation by color Doppler imaging[J].Intervirology，2014，47（3-5）：144-153.
[13] 刘玉江，胡向东，钱林学，等.小肝癌和肝硬化增生结节的超声造影峰值强度及微血管密度的相关性研究[J].中华医学超声杂志（电子版），2010，07（9）：351-355.
[14] 陈琼.超声造影诊断原发性肝癌的现状及新进展[J].临床肿瘤学杂志，2013，5（9）：225-226.
[15] Nino Murcia M，Rails PW，Jeffriy RB，et a1.Color flow Doppler characterization of focal hepatic lesions[J].AJR，2012，159（6）：1195-1197.
[16] 林振湖，林礼务，杨嘉嘉，等.肝硬化背景下肝癌超声造影增强模式不同的原因分析[J].中国超声医学杂志，2011，27（4）：1039-1041.
作者简介：谢柳萌（1971年12月）女，汉族，广西灵山人，大专学历，主治医师，现任影像科科长，主要从事超声诊断工作