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[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）在急性结石性胆囊炎中的临床应用。 方法 将2011年7月～2013年4月期间来我院就诊的165例急性结石性胆囊炎患者随机分为腹腔镜胆囊切除术组（LC，n=105）和常规开腹胆囊切除术组（OC，n=60）。对比研究两组的手术时间，失血量，并发症，平均住院时间及住院费用等，并对急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的手术技巧进行探讨。 结果 LC组无中转开腹，2例术后第2天出现胆漏，给予负压引流治愈，其余103例痊愈出院；OC组中1例术后第2天出现腹腔出血，经保守治疗痊愈。 结论 在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除的处理中，完善术前检查，重视术中胆道造影，仔细解剖胆囊三角，弄清“三管一壶腹”是在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中减少并发症及手术安全的关键。
[关键词] 急性结石性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；胆道造影
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）17-206-03
随着人们生活水平和质量的提高，医学事业的飞速发展，患者对外科手术的期望值也愈来愈高。近二十多年来随着微创外科技术的发展，腹腔镜越来越被大家所欣赏[1]，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的“金标准”术式，以其创伤小、恢复快为明显特点，为广大患者所认同[1]。腹腔镜胆囊切除术（LC）是目前开展数量最多、最普及、最成熟的腹腔镜手术，然而LC也是存在手术难易程度相差最大、潜在风险最高、手术预见性最差的腹腔镜手术。LC仍需遵循开腹胆囊切除术的治疗方法和原则，随着手术经验的不断丰富，器械设备的不断完善，LC的手术适用证正在扩大，既往的许多LC禁忌证目前也转为适应证[2]。笔者就急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的处理方法作一些探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2011年7月～2013年4月，165例因急性结石性胆囊炎或慢性结石性胆囊炎急性发作入住本院行手术治疗的患者，随机分为腹腔镜胆囊切除术组（LC，n=105），其中男47例，女58例，年龄14～82岁，平均（48.2±12.3）岁；常规开腹胆囊切除术组（OC，n=60），其中男23例，女37例，年龄18～78岁，平均（46.5±10.7）岁。两组患者的一般临床资料，包括性别、年龄以及伴发的内科疾患（高血压，糖尿病等）差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 询问病史、体检、并术前查生化全项、三大常规、肝胆胰B超、胸部X光摄片等常规检查。有黄疸史，体检发现黄疸或胆红素高于正常者，若保守治疗后症状缓解，可行内镜下鼻胆管引流（ENBD）等对症处理，黄疸减退，再行手术。
1.2.2 腹腔镜胆囊切除术 患者多采用气管内插管全麻，在腹壁肚脐、剑突下、右侧肋缘下取“三孔”入腹，术中CO2气腹压力一般设置为12～15mm Hg。探查腹腔，钝性分离腹腔内粘连后，小心分离胆囊三角，游离并确认胆囊动脉后，近端用钛夹夹闭，然后用电钩移行电凝并切断。仔细分离出
胆囊管后，经确认无误，紧贴胆囊壶腹钛夹夹闭胆囊管，用改良的输液器软枕头在胆囊管近壶腹处穿刺并推入30%泛影脯安40mL入胆道，在距胆总管约5mm处夹闭胆囊管，摄片。读片，看是否有异常发现（若有胆总管结石，行腹腔镜胆总管探查术，常规放置T管和腹腔引流管，术后1～3个月行T管造影，如无异常则拔管。），经术中造影无异常发现，在胆囊管距胆总管约0.5cm处再夹一道钛夹，用剪刀或电钩切断胆囊管，剥离胆囊，用纱布块檫拭胆囊床及三角区，检查无渗血及渗胆。引流管置小网膜孔处，自右侧肋缘下入孔处引出。取出胆囊，关腹。
1.2.3 开腹胆囊切除术 患者采用硬膜外麻醉或气管内插管全麻，取右侧肋缘下或右侧经腹直肌切口入腹，探查腹腔，常规顺行或顺逆结合切除胆囊。疑有胆总管结石术中经胆囊管造影，根据造影结果决定是否行胆总管切开取石。
1.3 统计学方法
所有数据采用SPSS13.0软件包进行分析。计数资料采用直接计数法计算，两组间的比较采用四格表x2检验。计量资料以（）表示，两组间数据的比较采用t检验。检验水准为α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
LC组无中转开腹，2例术后第2天出现胆漏，给予负压引流治愈，其余103例痊愈出院；OC组中1例术后第2天出现腹腔出血，经保守治疗痊愈。两组间手术时间，失血量，并发症，住院时间，住院费用，术后肠粘连，残余胆囊发生率的比较结果见表1。
3 讨论
3.1 术前对急性结石性胆囊炎患者进行正确的术前评估
LC适用证范围同手术操作者实际水平有很大的关系，如何术前正确预测LC的手术难度是一直困扰肝胆外科LC医生的临床问题[3]。对于一个具体的病例而言，本人认为急性结石性胆囊炎是否行LC，应从以下几方面作为参考：（1）可从患者年龄、性别、病史的长短、胆囊炎发作频率、上腹部手术史、是否肥胖、是否合并高血压及糖尿病等。（2）各种有症状的胆囊结石，包括单纯性胆囊结石，急慢性胆囊结石嵌顿，萎缩性胆囊炎，胆囊充满性结石，有胰腺炎发作史的胆囊结石等。（3）胆囊结石引发急性化脓性胆管炎，急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽并穿孔可能者要及时行LC。以上情况，应灵活对待，若术中解剖不清，粘连严重，手术困难，应以安全第一，可及时中转开腹。（4）已被确诊为非结石性功能障碍的急性胆囊炎，如胆囊排空功能障碍，胆囊吸收、浓缩功能欠佳者。因此，对待急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术一定要综合病史、体检及辅助检查作好术前正确的评估，可进一步提高术前判断LC手术难度的正确性。
3.2 术中处理胆囊三角的手术技巧
在LC中，正确处理胆囊三角内的管道结构是安全实施LC的关键[4]，影响显露胆囊三角的因素不仅增加了手术的困难性，而且也增加了中转开腹手术率和术中误伤的发生率。分清胆囊Calot三角区域的管道结构，尤其胆囊管的确定性分离是安全完成LC的核心。胆囊壶腹是LC术中最重要的标志之一，胆囊壶腹与胆囊管交界部解剖学位置恒定，绝大多数情况下标志清楚，是LC术中需仔细辨认的最重要标志。由于胆囊Calot三角区域粘连、脂肪堆积、胆囊Calot三角区前哨淋巴结炎症性肿大、胆管或血管的变异，可造成胆囊Calot三角区域内结构分离非常困难，尤其是遇见胆囊Calot三角区域致密的无间隙性瘢痕粘连是最困难的一种情况，也是中转开腹的最重要原因，盲目分离极易造成胆道系统的撕裂伤，酿成无法估计的严重后果。 术中暴露胆囊后，在无法明确胆囊壶腹的情况下，解剖胆囊三角应从高往下沿胆囊壁解剖，有时可以从胆囊体部向下解剖。在不明确胆囊壶腹的情况下，不可盲目地从肝十二指肠水平解剖，此时若胆囊管短并且伴有胆囊Calot三角粘连，胆总管极易和胆囊一起被牵拉提起，胆总管后方因无粘连而极易被分离，导致把胆总管误认为胆囊管而被离断。在离断胆囊管后，分离胆囊动脉应尽量靠近抬起的胆囊壁，远离肝外胆管“高位”解剖，这样可避免肝外胆道，特别是右肝管、右肝动脉及副肝管的损伤。
在离断和切开疑似胆囊管前，应明确是胆囊管而非其他管道。常用的方法是明确“三管和壶腹”，即胆囊管，胆总管，肝总管和胆囊壶腹[5]；90%的LC应该很容易暴露，其方法是在游离出疑似胆囊管和剥去部分胆囊三角的脂肪结缔组织后，用吸引器头钝性刮去肝十二指肠韧带的脂肪即可暴露左肝管、右肝管或肝总管、胆总管，不必特意地一味去找出并分离肝总管和胆总管。在个别情况下，暴露肝外胆管并不容易，若刻意追求明确“三管一壶腹”，即肝总管，胆总管，胆囊管和胆囊壶腹的相互关系，必然要向肝外胆管方向过多分离，这样不仅延长了手术时间，而且也增加了出血和损伤肝外胆管的机会。所以，解剖不清时，可以将游离的疑似胆囊管彻底地向胆囊方向分离，尽可能掏空胆囊三角区域内的组织，就能清清楚楚地暴露胆囊壶腹和胆囊管汇合部。如果仍然无法辨认，要果断剪开疑似胆囊管行术中胆道造影，以明确三管的关系；未认清之前，不要盲目施夹及切断，以免造成不必要的手术损伤。另外在处理胆囊三角时，要尽可能少用电凝，以免对右肝管和肝总管形成电灼伤[6]。
当胆囊Calot三角区急性炎症时，应用胆囊分离钳撕破胆囊Calot前、后三角的腹膜，再用吸引器头进行钝性分离，边分离，边吸引，这样可较容易地分出胆囊管和肝总管的间隙。
当胆囊三角呈瘢痕性粘连时，应用胆囊分离钳撕破胆囊Calot前、后三角的腹膜，对无明显的胆囊壶腹形态者，先撕去胆囊后三角的腹膜，脂肪结缔组织，就可以帮助确定前三角的分离区域和解剖水平。然后从正面分离前三角，用分离钳耐心地一点一点地从上往下或从下往上撕去非管道组织。对视野不清晰者，可用吸引器冲洗，并应用吸引器头进行钝性分离，直至分离出胆囊管和胆囊动脉为止。在分离过程中如发现肝总管或右肝管与胆囊严重粘连无法清晰解剖时，应及时果断开腹。
3.3 常规放置腹腔引流管
腹腔镜胆囊切除术术后放置腹腔引流，有助于术后观察有无出血、胆漏，便于及时处理[7]；另外腹腔引流可以排出腹腔内积液，渗液，防止形成腹腔继发脓肿。
3.4 提倡术中胆道造影：
在术中无法充分暴露“三管一壶腹”，而术者又不能正确辨认三管关系时，应经疑似胆囊管穿刺行术中胆道造影[8]。虽然不能预防胆管损伤，但能及时发现胆管损伤，降低胆管损伤造成的后果；因此即使剪开胆总管或肝总管，正确放置T型引流管或进行胆肠吻合术，也不会造成严重后果。
3.5 及时中转开腹或会诊原则
在手术中如果无法正确把握，解剖无法明确时，应及时请具有丰富LC经验的肝胆外科医师会诊或果断中转开腹，一定要避免“心中无底”完成任何1例腹腔镜手术。
[参考文献]
[1] 黄志强.微创外科-不断发展的技术与理念[J].中国实用外科杂志，2010，30（3）：161-163.
[2] 郑民华.腹腔镜技术的现状与展望[J].中国实用外科杂志，2010，30 （3）：164-166.
[3] 宋文周.腹腔镜胆囊切除术515例临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（11）：847-849.
[4] 李栋，周旭坤，李平，等.经脐单孔与三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎的对比分析[J].中国微创外科杂志，2012，12（1）：20-23.
[5] 蔡华杰，叶百亮，韩宇，等.腹腔镜胆囊切除术中Rouviere沟解剖定位及其应用价值研究[J].中国实用外科杂志，2012，32（3）：229-231.
[6] 陈友康，李家琪，达瓦晋美，等.电凝钩在腹腔镜胆囊切除术中的使用技巧及安全性[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（5）：398-399.
[7] 余少鸿，徐来喜，陈先锋，等.急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术中腹腔引流方法改进的作用[J].中国内镜杂志，2009，15（1）：46-50.
[8] 杨晓军，高鹏，司若湟，等.常规/选择性胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用研究[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（9）：1105-1109.
（收稿日期：2013-05-14）
[关键词] 急性结石性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；胆道造影
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）17-206-03
随着人们生活水平和质量的提高，医学事业的飞速发展，患者对外科手术的期望值也愈来愈高。近二十多年来随着微创外科技术的发展，腹腔镜越来越被大家所欣赏[1]，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的“金标准”术式，以其创伤小、恢复快为明显特点，为广大患者所认同[1]。腹腔镜胆囊切除术（LC）是目前开展数量最多、最普及、最成熟的腹腔镜手术，然而LC也是存在手术难易程度相差最大、潜在风险最高、手术预见性最差的腹腔镜手术。LC仍需遵循开腹胆囊切除术的治疗方法和原则，随着手术经验的不断丰富，器械设备的不断完善，LC的手术适用证正在扩大，既往的许多LC禁忌证目前也转为适应证[2]。笔者就急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的处理方法作一些探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2011年7月～2013年4月，165例因急性结石性胆囊炎或慢性结石性胆囊炎急性发作入住本院行手术治疗的患者，随机分为腹腔镜胆囊切除术组（LC，n=105），其中男47例，女58例，年龄14～82岁，平均（48.2±12.3）岁；常规开腹胆囊切除术组（OC，n=60），其中男23例，女37例，年龄18～78岁，平均（46.5±10.7）岁。两组患者的一般临床资料，包括性别、年龄以及伴发的内科疾患（高血压，糖尿病等）差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 询问病史、体检、并术前查生化全项、三大常规、肝胆胰B超、胸部X光摄片等常规检查。有黄疸史，体检发现黄疸或胆红素高于正常者，若保守治疗后症状缓解，可行内镜下鼻胆管引流（ENBD）等对症处理，黄疸减退，再行手术。
1.2.2 腹腔镜胆囊切除术 患者多采用气管内插管全麻，在腹壁肚脐、剑突下、右侧肋缘下取“三孔”入腹，术中CO2气腹压力一般设置为12～15mm Hg。探查腹腔，钝性分离腹腔内粘连后，小心分离胆囊三角，游离并确认胆囊动脉后，近端用钛夹夹闭，然后用电钩移行电凝并切断。仔细分离出
胆囊管后，经确认无误，紧贴胆囊壶腹钛夹夹闭胆囊管，用改良的输液器软枕头在胆囊管近壶腹处穿刺并推入30%泛影脯安40mL入胆道，在距胆总管约5mm处夹闭胆囊管，摄片。读片，看是否有异常发现（若有胆总管结石，行腹腔镜胆总管探查术，常规放置T管和腹腔引流管，术后1～3个月行T管造影，如无异常则拔管。），经术中造影无异常发现，在胆囊管距胆总管约0.5cm处再夹一道钛夹，用剪刀或电钩切断胆囊管，剥离胆囊，用纱布块檫拭胆囊床及三角区，检查无渗血及渗胆。引流管置小网膜孔处，自右侧肋缘下入孔处引出。取出胆囊，关腹。
1.2.3 开腹胆囊切除术 患者采用硬膜外麻醉或气管内插管全麻，取右侧肋缘下或右侧经腹直肌切口入腹，探查腹腔，常规顺行或顺逆结合切除胆囊。疑有胆总管结石术中经胆囊管造影，根据造影结果决定是否行胆总管切开取石。
1.3 统计学方法
所有数据采用SPSS13.0软件包进行分析。计数资料采用直接计数法计算，两组间的比较采用四格表x2检验。计量资料以（）表示，两组间数据的比较采用t检验。检验水准为α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
LC组无中转开腹，2例术后第2天出现胆漏，给予负压引流治愈，其余103例痊愈出院；OC组中1例术后第2天出现腹腔出血，经保守治疗痊愈。两组间手术时间，失血量，并发症，住院时间，住院费用，术后肠粘连，残余胆囊发生率的比较结果见表1。
3 讨论
3.1 术前对急性结石性胆囊炎患者进行正确的术前评估
LC适用证范围同手术操作者实际水平有很大的关系，如何术前正确预测LC的手术难度是一直困扰肝胆外科LC医生的临床问题[3]。对于一个具体的病例而言，本人认为急性结石性胆囊炎是否行LC，应从以下几方面作为参考：（1）可从患者年龄、性别、病史的长短、胆囊炎发作频率、上腹部手术史、是否肥胖、是否合并高血压及糖尿病等。（2）各种有症状的胆囊结石，包括单纯性胆囊结石，急慢性胆囊结石嵌顿，萎缩性胆囊炎，胆囊充满性结石，有胰腺炎发作史的胆囊结石等。（3）胆囊结石引发急性化脓性胆管炎，急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽并穿孔可能者要及时行LC。以上情况，应灵活对待，若术中解剖不清，粘连严重，手术困难，应以安全第一，可及时中转开腹。（4）已被确诊为非结石性功能障碍的急性胆囊炎，如胆囊排空功能障碍，胆囊吸收、浓缩功能欠佳者。因此，对待急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术一定要综合病史、体检及辅助检查作好术前正确的评估，可进一步提高术前判断LC手术难度的正确性。
3.2 术中处理胆囊三角的手术技巧
在LC中，正确处理胆囊三角内的管道结构是安全实施LC的关键[4]，影响显露胆囊三角的因素不仅增加了手术的困难性，而且也增加了中转开腹手术率和术中误伤的发生率。分清胆囊Calot三角区域的管道结构，尤其胆囊管的确定性分离是安全完成LC的核心。胆囊壶腹是LC术中最重要的标志之一，胆囊壶腹与胆囊管交界部解剖学位置恒定，绝大多数情况下标志清楚，是LC术中需仔细辨认的最重要标志。由于胆囊Calot三角区域粘连、脂肪堆积、胆囊Calot三角区前哨淋巴结炎症性肿大、胆管或血管的变异，可造成胆囊Calot三角区域内结构分离非常困难，尤其是遇见胆囊Calot三角区域致密的无间隙性瘢痕粘连是最困难的一种情况，也是中转开腹的最重要原因，盲目分离极易造成胆道系统的撕裂伤，酿成无法估计的严重后果。 术中暴露胆囊后，在无法明确胆囊壶腹的情况下，解剖胆囊三角应从高往下沿胆囊壁解剖，有时可以从胆囊体部向下解剖。在不明确胆囊壶腹的情况下，不可盲目地从肝十二指肠水平解剖，此时若胆囊管短并且伴有胆囊Calot三角粘连，胆总管极易和胆囊一起被牵拉提起，胆总管后方因无粘连而极易被分离，导致把胆总管误认为胆囊管而被离断。在离断胆囊管后，分离胆囊动脉应尽量靠近抬起的胆囊壁，远离肝外胆管“高位”解剖，这样可避免肝外胆道，特别是右肝管、右肝动脉及副肝管的损伤。
在离断和切开疑似胆囊管前，应明确是胆囊管而非其他管道。常用的方法是明确“三管和壶腹”，即胆囊管，胆总管，肝总管和胆囊壶腹[5]；90%的LC应该很容易暴露，其方法是在游离出疑似胆囊管和剥去部分胆囊三角的脂肪结缔组织后，用吸引器头钝性刮去肝十二指肠韧带的脂肪即可暴露左肝管、右肝管或肝总管、胆总管，不必特意地一味去找出并分离肝总管和胆总管。在个别情况下，暴露肝外胆管并不容易，若刻意追求明确“三管一壶腹”，即肝总管，胆总管，胆囊管和胆囊壶腹的相互关系，必然要向肝外胆管方向过多分离，这样不仅延长了手术时间，而且也增加了出血和损伤肝外胆管的机会。所以，解剖不清时，可以将游离的疑似胆囊管彻底地向胆囊方向分离，尽可能掏空胆囊三角区域内的组织，就能清清楚楚地暴露胆囊壶腹和胆囊管汇合部。如果仍然无法辨认，要果断剪开疑似胆囊管行术中胆道造影，以明确三管的关系；未认清之前，不要盲目施夹及切断，以免造成不必要的手术损伤。另外在处理胆囊三角时，要尽可能少用电凝，以免对右肝管和肝总管形成电灼伤[6]。
当胆囊Calot三角区急性炎症时，应用胆囊分离钳撕破胆囊Calot前、后三角的腹膜，再用吸引器头进行钝性分离，边分离，边吸引，这样可较容易地分出胆囊管和肝总管的间隙。
当胆囊三角呈瘢痕性粘连时，应用胆囊分离钳撕破胆囊Calot前、后三角的腹膜，对无明显的胆囊壶腹形态者，先撕去胆囊后三角的腹膜，脂肪结缔组织，就可以帮助确定前三角的分离区域和解剖水平。然后从正面分离前三角，用分离钳耐心地一点一点地从上往下或从下往上撕去非管道组织。对视野不清晰者，可用吸引器冲洗，并应用吸引器头进行钝性分离，直至分离出胆囊管和胆囊动脉为止。在分离过程中如发现肝总管或右肝管与胆囊严重粘连无法清晰解剖时，应及时果断开腹。
3.3 常规放置腹腔引流管
腹腔镜胆囊切除术术后放置腹腔引流，有助于术后观察有无出血、胆漏，便于及时处理[7]；另外腹腔引流可以排出腹腔内积液，渗液，防止形成腹腔继发脓肿。
3.4 提倡术中胆道造影：
在术中无法充分暴露“三管一壶腹”，而术者又不能正确辨认三管关系时，应经疑似胆囊管穿刺行术中胆道造影[8]。虽然不能预防胆管损伤，但能及时发现胆管损伤，降低胆管损伤造成的后果；因此即使剪开胆总管或肝总管，正确放置T型引流管或进行胆肠吻合术，也不会造成严重后果。
3.5 及时中转开腹或会诊原则
在手术中如果无法正确把握，解剖无法明确时，应及时请具有丰富LC经验的肝胆外科医师会诊或果断中转开腹，一定要避免“心中无底”完成任何1例腹腔镜手术。
[参考文献]
[1] 黄志强.微创外科-不断发展的技术与理念[J].中国实用外科杂志，2010，30（3）：161-163.
[2] 郑民华.腹腔镜技术的现状与展望[J].中国实用外科杂志，2010，30 （3）：164-166.
[3] 宋文周.腹腔镜胆囊切除术515例临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（11）：847-849.
[4] 李栋，周旭坤，李平，等.经脐单孔与三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎的对比分析[J].中国微创外科杂志，2012，12（1）：20-23.
[5] 蔡华杰，叶百亮，韩宇，等.腹腔镜胆囊切除术中Rouviere沟解剖定位及其应用价值研究[J].中国实用外科杂志，2012，32（3）：229-231.
[6] 陈友康，李家琪，达瓦晋美，等.电凝钩在腹腔镜胆囊切除术中的使用技巧及安全性[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（5）：398-399.
[7] 余少鸿，徐来喜，陈先锋，等.急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术中腹腔引流方法改进的作用[J].中国内镜杂志，2009，15（1）：46-50.
[8] 杨晓军，高鹏，司若湟，等.常规/选择性胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用研究[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（9）：1105-1109.
（收稿日期：2013-05-14）