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【摘要】 目的 探讨原发性肝细胞癌合并门静脉高压症的外科处理方法。
方法 对36例原发性肝细胞癌合并门静脉高压症的患者行手术治疗，其中20例患者肝功能为Child A级，15例为Child B级，1例Child C级。经保肝支持治疗后达到肝功能Child A级；切除肝癌的同时行脾动脉结扎5例，脾切除＋胃底贲门周围血管缝扎7例，行脾切除+贲门周围血管离断术24例。结果 36例中有35例术后3～6个月血小板均恢复正常，白细胞在术后1～3个月恢复正常，术后5例于半年内死亡，10例于3年内死亡，1例术后3天死于肝功能衰竭，9例仍在随访中，术后随访病例中无上消化道出血发生，脾功能亢进得到改善。结论 肝癌合并门静脉高压症的手术处理，要以有效的治疗肝癌为原则。同时根据病人的个体情况处理门静脉高压症是确保肝癌治疗后的病人顺利恢复和降低肝癌治疗后的并发症发生率及病死率的关键。
【关键词】 原发性肝癌；门静脉高压症；脾切除术；门奇静脉离断术
文章编号：1003-1383(2008)01-0036-02中图分类号：R 657.34文献标识码：A
原发性肝癌多在肝炎后肝硬化的基础上发生，因此肝癌合并门静脉高压在临床上非常常见［1］。肝癌合并门静脉高压时往往会出现食管静脉曲张、凝血功能障碍等合并症，病人在术后极易发生肝功能衰竭，上消化道出血等严重并发症，甚至危及生命。因此，在治疗肝癌的同时能否处理好同时并存的门静脉高压症直接关系到肝癌病人的预后。在外科其手术治疗适当与否，又关系到肝癌手术的疗效和病人术后能否顺利恢复。我院1995年10月～2006年10月对36例原发性肝细胞癌合并门静脉高压症的患者行手术治疗，现就其临床资料进行总结并就其外科处理加以分析。
资料与方法
1.一般资料 36例中，男30例，女6例;年龄34～62岁，平均45岁7个月。入院时20例患者肝功能为Child A级，15例为Child B级，1例Child C级。6例曾有柏油样便病史，鼻衄史10例；36例均有不同程度的脾脏增大和脾功能亢进，白细胞减少20例((2.6×109～3.7×109/ L)，血小板减少29例(3.0×109～8.1×109/L)，PT均超过正常3 s以上;经胃镜证实食管下段轻度静脉曲张15例，重度静脉曲张21例;左肝癌14例，右肝癌18例，左右叶肝癌4例;肿瘤直径3.0～ 9.0 cm，平均5.8 cm，其中有完整包膜25例，无包膜11例;10例术中单次肝门阻断时限为10 min, 26例为15 min,阻断次数1次19例，2次10例，3次7例，阻断间隔5～ 10 min, 6例采用选择性血流阻断切除肿瘤，30例采用第一肝门血流完全阻断切除肿瘤;术后病理确诊为肝细胞癌31例，胆管细胞癌5例。
2.治疗方法 入院后经保肝，应用维生素K1和输白蛋白、新鲜血浆等支持治疗7～14 天后达到肝功能Child A级。切除肝癌的同时，行脾动脉结扎5例，脾切除＋胃底贲门周围血管缝扎7例，行脾切除+贲门周围血管离断术24例。术后常规应用保肝药、极化液和维生素K1，间断给予白蛋白和新鲜血浆，术中创面渗血严重或术后出血者给予血小板和立止血等;腹水明显而不易消退者同时给予利尿、纠正低蛋白血症，并应用有效足量的抗生素，定期复查血象和肝功能。
结果
术后并发右侧胸腔积液6例，经定期胸腔穿刺和保肝支持治疗消退。右侧膈下积液5例，1例为引流管阻塞经重新置管冲洗，积液消失;另4例经B超定位穿刺抽吸积液消失，无感染发生。36例中有35例术后3～ 6个月血小板均恢复正常，白细胞在术后1～ 3个月恢复正常，术后5例于半年内死亡，10例于3年内死亡，1例术后3天死于肝功能衰竭，9例仍在随访中，术后随访病例中无上消化道出血发生，脾功能亢进得到改善。
讨论
目前，对于肝癌合并肝硬化、门静脉高压症的治疗仍存在一些争议，主要存在于术前肝功能的准确评价，手术适应证及时机的把握，手术方式的选择等方面。
1.术前肝功能的正确评估及充分改善肝脏功能，以提高手术的耐受性 肝功能状况是制约肝癌合并门静脉高压症病人生存的重要因素，也是外科医生处理肝癌合并门静脉高压症病人的一个必须优先考虑的前提。有报道一组28例肝癌合并门静脉高压症接受手术治疗，结果显示术前肝功能评估为Child C级者，不论做了何种针对门静脉高压症的手术，术后均发生了出血［2］。而另一组45例病人中肝功能Child A级24例，B级21例，病人均接受了单独脾切除或脾切除联合门奇静脉断流术，术后仅1例发生上消化道出血［3］。由此看出，术前肝功能状况直接影响到病人的预后。肝功能的Child分级仍是目前临床上最为常用的肝功能评估方法。肝功能可以耐受手术却未能及时得到有效治疗会影响病人的预后，但肝功能不能耐受的病人盲目手术，会增加术后发生肝功能衰竭、上消化道出血等严重并发症的危险。我们认为，
肝功能Child A ,B级可以耐受手术治疗，Child C则不宜手术。本组20例患者肝功能为Child A级，15例为Child B级，术后恢复良好，而1例Child C级虽经术前保肝和输白蛋白、新鲜血浆等支持治疗好转，但术后3天仍死于肝功能衰竭和上消化道大出血。
2.手术治疗的适应证 肝癌合并门静脉高压症的手术指征，首先是考虑对于肝癌能否进行手术处理。如病人的肝功能尚处于Child A级，或经短期保肝治疗，由原Child B级改善达到A级者; 我们认为有下列条件时可争取手术:①病人全身情况良好，心、肺及肾功能无严重损害; ②肝癌可手术切除，无肝外转移;③肝功能代偿良好，血清总蛋白＞60 g/ L，白蛋白＞35 g/ L,蛋白电泳γ球蛋白＜28% ,凝血酶原时间纠正后不低于50%。肝功能Child B级经积极保肝治疗可纠正到Child A级并稳定2周以上;④曾有消化道出血史者，应注意纠正贫血，使血红蛋白＞90 g/ L;⑤曾有腹水者，应在腹水消失、停用利尿剂2周后无腹水生成。肿瘤局限于半肝而又无需行规则性半肝切除者，可考虑在行肝癌肝叶切除的同时，依据不同的情况选择不同的联合手术术式来处理门静脉高压症。
3.门静脉高压症手术方式的选择 对于是否有必要对食管胃底曲张静脉进行预防性处理尚存在争议。合理的治疗方案应该在治疗肝癌的同时亦兼顾到预防食道静脉破裂出血、纠正脾功能亢进和防止术后肝功能衰竭。对具备手术条件的病人可行手术治疗，可在手术切除肝癌的同时行脾切除加门奇断流术，这样既不延误肝癌治疗，又能达到治疗门静脉高压症的目的。有报道肿瘤切除联合脾切除治疗肝癌合并门静脉高压、巨脾血小板减少症，术后死亡率和并发症发生率分别为9.1%和27.3%，5年总体及无瘤生存率达66.7%［4，5］。因此肿瘤切除联合脾切除、门奇断流术是治疗此类病人的有效手段。有学者认为，在联合手术术式的选择上，应遵循简单、有效的原则［6］。在慢性肝炎和肝硬化条件下，局部切除可最大限度地保留正常肝组织，不仅能显著提高肝癌切除率，降低手术病死率，而且可取得与规则性肝切除相仿的远期疗效。因此，肝癌合并门静脉高压症时应以不规则性、局部根治性切除为主。为减少手术创伤，要求熟练的操作和配合，术中应注意尽量缩短肝门阻断时间，减少术中失血量，避免低血压，对于易于操作的小肝癌可不阻断肝门。门静脉高压症伴脾肿大、脾功能亢进者可在切除肝癌后仅行脾动脉结扎，可达到降低门静脉高压的目的。术后短期内减轻脾功能亢进，可改善凝血机能和增加残肝的动脉供血以利肝功能恢复，又避免了不必要的手术创伤，也有利于降低肝叶切除术后并发症的发生率。门静脉高压症伴巨脾和中度以下食管静脉曲张者，在切除肝癌后应同时行脾切除和胃底、贲门周围血管缝扎，以降低门静脉高压和减轻食管静脉曲张程度。并应避免肝创面的对拢缝合，以免损伤肝内门静脉和肝静脉血流，反而加重门静脉高压症。门静脉高压症伴中度以上食管、胃底静脉曲张者应在切除肝癌的同时，行脾切除+门奇静脉断流术。本组切除肝癌的同时，行脾动脉结扎5例，脾切除＋胃底贲门周围血管缝扎7例，行脾切除+贲门周围血管离断术24例。手术的难度和出血量无明显增加，术中患者无死亡，术后无严重并发症发生。
总之，对于肝癌合并门静脉高压症的手术处理，首先是以有效的治疗肝癌为原则。同时根据病人的个体情况处理门静脉高压症是确保肝癌治疗后的病人顺利恢复和降低肝癌治疗后的并发症发生率及病死率的关键。
参考文献
［1］吴孟超.原发性肝癌外科治疗进展［J］.华人消化杂志，1998, 6: 921-923.
［2］杨 威，王国俊，丁思勤.肝癌伴门静脉高压症的外科处理28例报告［J］.中华普通外科杂志，2002, 17: 200-201.
［3］刘兴国，李朝龙，林建华，等.肝癌合并门静脉高压症的联合手术治疗［J］.第一军医大学学报，2002, 22:1106-1108.
［4］Lin MC,Wu CC,Ho WL,et al.Concomitant splenectomy for hypersplenic thrombocytopenia in hepatic resection for hepatocellular carcinoma［J］.Hepatogastroenterology, 1999, 46: 630-634.
［5］李 华，杨广顺，潘玉昆，等.原发性肝癌合并门脉高压症的手术治疗［J］.中国肿瘤临床, 1996, 23: 597-598.
［6］杨甲梅. 肝癌合并门静脉高压症的手术治疗［J］.腹部外科，2007,20:83-84.
(收稿日期：2007-10-19 修回日期：2007-12-25）
(编辑：潘明志)
方法 对36例原发性肝细胞癌合并门静脉高压症的患者行手术治疗，其中20例患者肝功能为Child A级，15例为Child B级，1例Child C级。经保肝支持治疗后达到肝功能Child A级；切除肝癌的同时行脾动脉结扎5例，脾切除＋胃底贲门周围血管缝扎7例，行脾切除+贲门周围血管离断术24例。结果 36例中有35例术后3～6个月血小板均恢复正常，白细胞在术后1～3个月恢复正常，术后5例于半年内死亡，10例于3年内死亡，1例术后3天死于肝功能衰竭，9例仍在随访中，术后随访病例中无上消化道出血发生，脾功能亢进得到改善。结论 肝癌合并门静脉高压症的手术处理，要以有效的治疗肝癌为原则。同时根据病人的个体情况处理门静脉高压症是确保肝癌治疗后的病人顺利恢复和降低肝癌治疗后的并发症发生率及病死率的关键。
【关键词】 原发性肝癌；门静脉高压症；脾切除术；门奇静脉离断术
文章编号：1003-1383(2008)01-0036-02中图分类号：R 657.34文献标识码：A
原发性肝癌多在肝炎后肝硬化的基础上发生，因此肝癌合并门静脉高压在临床上非常常见［1］。肝癌合并门静脉高压时往往会出现食管静脉曲张、凝血功能障碍等合并症，病人在术后极易发生肝功能衰竭，上消化道出血等严重并发症，甚至危及生命。因此，在治疗肝癌的同时能否处理好同时并存的门静脉高压症直接关系到肝癌病人的预后。在外科其手术治疗适当与否，又关系到肝癌手术的疗效和病人术后能否顺利恢复。我院1995年10月～2006年10月对36例原发性肝细胞癌合并门静脉高压症的患者行手术治疗，现就其临床资料进行总结并就其外科处理加以分析。
资料与方法
1.一般资料 36例中，男30例，女6例;年龄34～62岁，平均45岁7个月。入院时20例患者肝功能为Child A级，15例为Child B级，1例Child C级。6例曾有柏油样便病史，鼻衄史10例；36例均有不同程度的脾脏增大和脾功能亢进，白细胞减少20例((2.6×109～3.7×109/ L)，血小板减少29例(3.0×109～8.1×109/L)，PT均超过正常3 s以上;经胃镜证实食管下段轻度静脉曲张15例，重度静脉曲张21例;左肝癌14例，右肝癌18例，左右叶肝癌4例;肿瘤直径3.0～ 9.0 cm，平均5.8 cm，其中有完整包膜25例，无包膜11例;10例术中单次肝门阻断时限为10 min, 26例为15 min,阻断次数1次19例，2次10例，3次7例，阻断间隔5～ 10 min, 6例采用选择性血流阻断切除肿瘤，30例采用第一肝门血流完全阻断切除肿瘤;术后病理确诊为肝细胞癌31例，胆管细胞癌5例。
2.治疗方法 入院后经保肝，应用维生素K1和输白蛋白、新鲜血浆等支持治疗7～14 天后达到肝功能Child A级。切除肝癌的同时，行脾动脉结扎5例，脾切除＋胃底贲门周围血管缝扎7例，行脾切除+贲门周围血管离断术24例。术后常规应用保肝药、极化液和维生素K1，间断给予白蛋白和新鲜血浆，术中创面渗血严重或术后出血者给予血小板和立止血等;腹水明显而不易消退者同时给予利尿、纠正低蛋白血症，并应用有效足量的抗生素，定期复查血象和肝功能。
结果
术后并发右侧胸腔积液6例，经定期胸腔穿刺和保肝支持治疗消退。右侧膈下积液5例，1例为引流管阻塞经重新置管冲洗，积液消失;另4例经B超定位穿刺抽吸积液消失，无感染发生。36例中有35例术后3～ 6个月血小板均恢复正常，白细胞在术后1～ 3个月恢复正常，术后5例于半年内死亡，10例于3年内死亡，1例术后3天死于肝功能衰竭，9例仍在随访中，术后随访病例中无上消化道出血发生，脾功能亢进得到改善。
讨论
目前，对于肝癌合并肝硬化、门静脉高压症的治疗仍存在一些争议，主要存在于术前肝功能的准确评价，手术适应证及时机的把握，手术方式的选择等方面。
1.术前肝功能的正确评估及充分改善肝脏功能，以提高手术的耐受性 肝功能状况是制约肝癌合并门静脉高压症病人生存的重要因素，也是外科医生处理肝癌合并门静脉高压症病人的一个必须优先考虑的前提。有报道一组28例肝癌合并门静脉高压症接受手术治疗，结果显示术前肝功能评估为Child C级者，不论做了何种针对门静脉高压症的手术，术后均发生了出血［2］。而另一组45例病人中肝功能Child A级24例，B级21例，病人均接受了单独脾切除或脾切除联合门奇静脉断流术，术后仅1例发生上消化道出血［3］。由此看出，术前肝功能状况直接影响到病人的预后。肝功能的Child分级仍是目前临床上最为常用的肝功能评估方法。肝功能可以耐受手术却未能及时得到有效治疗会影响病人的预后，但肝功能不能耐受的病人盲目手术，会增加术后发生肝功能衰竭、上消化道出血等严重并发症的危险。我们认为，
肝功能Child A ,B级可以耐受手术治疗，Child C则不宜手术。本组20例患者肝功能为Child A级，15例为Child B级，术后恢复良好，而1例Child C级虽经术前保肝和输白蛋白、新鲜血浆等支持治疗好转，但术后3天仍死于肝功能衰竭和上消化道大出血。
2.手术治疗的适应证 肝癌合并门静脉高压症的手术指征，首先是考虑对于肝癌能否进行手术处理。如病人的肝功能尚处于Child A级，或经短期保肝治疗，由原Child B级改善达到A级者; 我们认为有下列条件时可争取手术:①病人全身情况良好，心、肺及肾功能无严重损害; ②肝癌可手术切除，无肝外转移;③肝功能代偿良好，血清总蛋白＞60 g/ L，白蛋白＞35 g/ L,蛋白电泳γ球蛋白＜28% ,凝血酶原时间纠正后不低于50%。肝功能Child B级经积极保肝治疗可纠正到Child A级并稳定2周以上;④曾有消化道出血史者，应注意纠正贫血，使血红蛋白＞90 g/ L;⑤曾有腹水者，应在腹水消失、停用利尿剂2周后无腹水生成。肿瘤局限于半肝而又无需行规则性半肝切除者，可考虑在行肝癌肝叶切除的同时，依据不同的情况选择不同的联合手术术式来处理门静脉高压症。
3.门静脉高压症手术方式的选择 对于是否有必要对食管胃底曲张静脉进行预防性处理尚存在争议。合理的治疗方案应该在治疗肝癌的同时亦兼顾到预防食道静脉破裂出血、纠正脾功能亢进和防止术后肝功能衰竭。对具备手术条件的病人可行手术治疗，可在手术切除肝癌的同时行脾切除加门奇断流术，这样既不延误肝癌治疗，又能达到治疗门静脉高压症的目的。有报道肿瘤切除联合脾切除治疗肝癌合并门静脉高压、巨脾血小板减少症，术后死亡率和并发症发生率分别为9.1%和27.3%，5年总体及无瘤生存率达66.7%［4，5］。因此肿瘤切除联合脾切除、门奇断流术是治疗此类病人的有效手段。有学者认为，在联合手术术式的选择上，应遵循简单、有效的原则［6］。在慢性肝炎和肝硬化条件下，局部切除可最大限度地保留正常肝组织，不仅能显著提高肝癌切除率，降低手术病死率，而且可取得与规则性肝切除相仿的远期疗效。因此，肝癌合并门静脉高压症时应以不规则性、局部根治性切除为主。为减少手术创伤，要求熟练的操作和配合，术中应注意尽量缩短肝门阻断时间，减少术中失血量，避免低血压，对于易于操作的小肝癌可不阻断肝门。门静脉高压症伴脾肿大、脾功能亢进者可在切除肝癌后仅行脾动脉结扎，可达到降低门静脉高压的目的。术后短期内减轻脾功能亢进，可改善凝血机能和增加残肝的动脉供血以利肝功能恢复，又避免了不必要的手术创伤，也有利于降低肝叶切除术后并发症的发生率。门静脉高压症伴巨脾和中度以下食管静脉曲张者，在切除肝癌后应同时行脾切除和胃底、贲门周围血管缝扎，以降低门静脉高压和减轻食管静脉曲张程度。并应避免肝创面的对拢缝合，以免损伤肝内门静脉和肝静脉血流，反而加重门静脉高压症。门静脉高压症伴中度以上食管、胃底静脉曲张者应在切除肝癌的同时，行脾切除+门奇静脉断流术。本组切除肝癌的同时，行脾动脉结扎5例，脾切除＋胃底贲门周围血管缝扎7例，行脾切除+贲门周围血管离断术24例。手术的难度和出血量无明显增加，术中患者无死亡，术后无严重并发症发生。
总之，对于肝癌合并门静脉高压症的手术处理，首先是以有效的治疗肝癌为原则。同时根据病人的个体情况处理门静脉高压症是确保肝癌治疗后的病人顺利恢复和降低肝癌治疗后的并发症发生率及病死率的关键。
参考文献
［1］吴孟超.原发性肝癌外科治疗进展［J］.华人消化杂志，1998, 6: 921-923.
［2］杨 威，王国俊，丁思勤.肝癌伴门静脉高压症的外科处理28例报告［J］.中华普通外科杂志，2002, 17: 200-201.
［3］刘兴国，李朝龙，林建华，等.肝癌合并门静脉高压症的联合手术治疗［J］.第一军医大学学报，2002, 22:1106-1108.
［4］Lin MC,Wu CC,Ho WL,et al.Concomitant splenectomy for hypersplenic thrombocytopenia in hepatic resection for hepatocellular carcinoma［J］.Hepatogastroenterology, 1999, 46: 630-634.
［5］李 华，杨广顺，潘玉昆，等.原发性肝癌合并门脉高压症的手术治疗［J］.中国肿瘤临床, 1996, 23: 597-598.
［6］杨甲梅. 肝癌合并门静脉高压症的手术治疗［J］.腹部外科，2007,20:83-84.
(收稿日期：2007-10-19 修回日期：2007-12-25）
(编辑：潘明志)