论文部分内容阅读
【摘 要】 达芬奇机器人胃癌术后护理常规护理内容基本成熟，体位管理是研究热点，普遍认为以45°半坐卧位为主的交替卧位可使患者获益，疼痛护理等护理内容亟待规范化。营养支持与胃肠道护理是胃癌术后重点、要点，早期肠内营养支持可使患者获益，但相较于其他消化道恶性肿瘤手术在降低重大并发症方面无明显优势，护理研究集中在营养不良的评估，肠外营养支持的管路选择以及辅剂应用，肠内营养支持管饲途径、营养制剂选择、支持时机选择、温度控制策略、喂养方式、胃残余量检测方面，针对术后心理护理、康复外科护理普遍持支持态度。
【关键词】 胃癌 达芬奇机器人 护理
我国是恶性肿瘤发病率最高的国家，胃癌是恶性肿瘤第1位，我国胃癌患者占全世界的41%左右，且因饮食结构改变、人口老龄化，发病率仍逐年上升[1]。近年来，因胃癌筛查技术的普及以及进步，居民体检意识的增强，早中期胃癌检出率呈上升趋势，使绝大多数胃癌患者获得手术根治机会[2]。近年来，达芬奇机器人被广泛用于手术治疗，多项Meta分析显示，相较于单纯的腹腔镜手术，达芬奇机器人辅助治疗胃癌，可有效减轻创伤，尽管手术时间延长，但出血量、肛门排气时间、术后住院时间下降，同时可确保淋巴结清扫数量，不会增加术后并发症发生发生风险，相信随着经验积累、医师手术技术水平的进步，达芬奇机器人的优势将更加突出[3-4]。当然，需注意的是，手术不可避免存在创伤性，高质量的术后护理非常必要，有助于加速患者康复，本次研究试就达芬奇机器人胃癌术后护理研究进展进行概述。
1 常规护理
与其他腹腔镜一样，达芬奇机器人辅助胃癌术后也需要体位管理、病情监护的基本护理。护理争议较少，针对体位管理主要争议在于体位对于疼痛、肺炎等并发症的影响，有报道显示交替卧位可减轻腹腔镜术后疼痛。一项基于8篇文献的Meta显示，45°半坐卧位可降低VAP发生风险，胃癌患者不乏老年人、机能较差者，术后呼吸机支持必不可少，体位管理非常必要[5]。其他诸如疼痛护理、治疗护理等护理内容较少，缺乏特异性，绝大多数研究认为规范化的疼痛护理、按摩、穴位刺激等可提高镇痛效果，规范化健康教育科健康教育的质量，但研究者的偏好对结果影响较大。
2 营养支持与胃肠道管理
消化系統恶性肿瘤患者易出现营养不良，加之术前禁水食、手术应激等原因，容易导致营养不良，国外研究显示胃癌围手术期营养不良发生率为20%～60%，高龄增加营养不良发生风险[6]。从肿瘤免疫学的角度，营养不良不仅会增加压疮、医院感染等并发症发生风险，还可能影响肿瘤细胞活动，从而影响根治效果，术后营养支持的胃癌术后护理的要点。Meta分析胃肠道肿瘤手术患者早期肠内营养支持是非常必要的，可缩短排气时间，但不能改善免疫、营养指标，获益不如其他手术明显，可能与胃癌手术时间、住院时间较短、创伤应激相对较轻有关[7]。
2.1 营养不良的评估
营养状况评估尚无明确的标准，评价方法主要包括包括临床检查、人体检测、生化、实验室检查、人体组成测定、综合性营养评价等，综合营养评价又主要包括主观全面营养评估法（SGA）、营养风险筛查2002（NRS）、简易营养评价法（MNA）、营养不良筛查工具等。张晓峰等一项研究对比了MNA-SF、PG-SGA在老年肿瘤患者中的筛查结果，结果显示MNA-SF、PG-SGA灵敏度分别为55.7%、68.3%，特异度为45.1%、89.7%，以前白蛋白为标准，灵敏度分别为67.1%、75.2%，51.0%、93.1%，其认为以PC-SCA评价为宜，另一项对比研究显示营养不良者确实存在多种营养素不足，需要更全面的营养干预[8-9]。
2.2 肠外营养支持
胃癌患者术后早期肠内营养支持，首选外周输入，绝大多数患者选择中央静脉导管（或植入泵）植入，因手术技术的进步，静脉营养支持时间越来越短。静脉营养支持可在肠内营养支持后补足不足部分，可联合辅助制剂输入，绝大多数研究显示辅助制剂可降低并发症发生风险，改善免疫状态。Meta分析显示，腹部手术患者早期应用低氮低热量肠外营养支持，可较好地控制血糖水平，降低并发症的发生率，缩短术后住院时间，降低病人的医疗费用，另一项Meta分析显示消化道肿瘤患者术后联合谷氨酰胺双肽，可改善免疫功能[10-11]。一项基于19篇RCT文献的Meta分析，联合结构脂肪乳，可提高血浆白蛋白水平、改善肝功能[12]。高俊等一项基于5个随机对照研究的Meta分析显示，胃癌患者术后联合w-3多不饱和脂肪酸肠外营养支持，可改善患者免疫功能[13]。
2.3 肠内营养支持
干预肠内营养支持的研究主要集中在途经选择、营养制剂、支持时机、支持温度、喂养方式、胃残余量检测等。经导管方式主要包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃/空肠造瘘管，经鼻置入最为普遍，置管方便，适用于误吸率发生率较低的患者，胃食管反流、吞咽功能障碍、意识障碍禁用，导管选择依赖于医师。对于营养支持的试剂，Meta分析显示添加膳食纤维可改善患者预后，增加患者耐受性，但对感染、低血糖等并发症影响尚不清楚，近年来越来越多的研究支持免疫营养，Meta分析也证实患者可从中获益[14-16]。对于肠内营养支持的启动时机，尚存在争议，多数研究支持早期应用，大量报道显示可能肠内以及肠外营养支持存在时间窗，前文提到机器人辅助手术肠道功能恢复时间更早，这有助于早期肠内营养支持的开展。对于肠内营养支持液体温度也存在较大的争议，国外推荐室温即可，国内认为需接近或略高于人体温度，营养液温度与腹胀等症状关系密切，动物研究显示接近动物体温可减轻对胃肠道黏膜的损伤，温度对营养素成分稳定性的影响也有待深入研究。营养液温度控制主要包括直接加热、水浴加热、加热装置管外夹持加热，夹持位置应据流速、管饲类型、环境温度、加热器的效率选择，一般认为25ml/h速度下，在距鼻孔7～15cm为宜，护理时需预防加热器故障。对于肠内营养支持的喂养方式，Meta分析显示推荐泵入鼻饲法，可降低胃潴留、反流、误吸、吸入性肺炎、腹胀发生风险，但不会降低堵管风险[17]。针对胃残余量的检测，系统评价显示是有必要的，但监测次数过多可能增加并发症发生风险，监测的方法也亟待规范化。 3 小结
近年來，有关于胃癌术后护理干预研究越来越多，主要集中在快速康复护理、心理护理上，绝大多数研究显示患者可从中获益，营养支持也是快速康复护理的重要组成部分。但无论是护理干预、还是具体的护理策略研究，研究结果都亟待规范化，缺乏规范的标准，今后有必要建立达芬奇机器人辅助治疗胃癌术后规范化护理流程。
参考文献
[1]高婷，李超，梁 锌，等.中国癌症流行的国际比较[J].中国肿瘤，2016，25（6）：409-411.
[2]章武战，章国东，陈俊华，胃蛋白酶原I、II测定在胃癌早期诊断中的研究[J].中国卫生检验杂志，2014，24（12）：1718-1819.
[3]刘永永，王 琛，康迎新，等.机器人与腹腔镜行胃癌手术近期疗效比较的meta分析[J].腹腔镜外科杂志，2014，19（7）：490-496.
[4]吉国锋，陶有茂，张涛，等.机器人与腹腔镜手术治疗胃癌的近期疗效对比 Meta 分析[J].中国普通外科杂志，2015，24（4）：528-546.
[5]毛雅芬，孙晓.不同体位预防呼吸机相关性肺炎有效性的meta分析[J].护理研究，2013，27（5）：1270-1274.
[6]方玉，杨锐，王艳莉，等.消化系统恶性肿瘤患者围手术期营养支持现况调查[J].肠外与肠内营养，2012，19（01）： 16-20.
[7]李建成.胃癌根治术后肠内营养与肠外营养支持的Meta分析[J].中国中西医结合外科杂志，2013，19（5）：505-508.
[8]张晓峰，苏宁，贾若苹，等.不同筛查工具对老年肿瘤患者营养筛查的比较[J].中国食物与营养，2014，20（12）：69-72.
[9]张晓峰，苏宁，贾若苹，等.老年肿瘤患者的膳食调查和营养状况评价[J].中国食物与营养，2014，20（5）：81-83.
[10]康 凯，舒晓亮，姬舒荣，等.低氮低热量肠外营养对腹部手术病人疗效及预后影响的Meta分析[J].肠外与肠内营养，2013，20（6）：332-337.
[11]宋莉，戴丹，邓继红.国内谷氨酰胺双肽增强的肠外营养对消化道肿瘤患者术后免疫功能影响的Meta分析[J].中国医院药学杂志，2010，30（6）：489-493.
[12]沈娟，孔薇，徐丙发，等.添加结构脂肪乳的肠外营养支持治疗方案疗效和安全性的meta分析[J].中国新药与临床杂志，2016，35（4）：276-281.
[13]高俊，王静东，王琦三，等.含-3多不饱和脂肪酸的肠外营养对胃癌病人免疫功能影响的Meta分析[J].肠外与肠内营养，2012，22（2）：107-111.
[14]杨纲，伍晓汀，周勇，等.膳食纤维在肠内营养中应用的系统评价[J].中国临床营养杂志，2012，13（3）：164-165.
[15]周 松， 刘永刚， 张国祥，等.膳食纤维在肠内营养治疗中应用的文献分析[J].肠外肠内营养，2015，22（2）：101-105.
[16]武丽桂，郭苗苗，袁玲.消化道肿瘤病人术后肠内免疫营养支持对感染性并发症及住院时间影响的系统综述和Meta分析[J].护理研究，2014，28（11）：3957-3965.
[17]杨建国， 张军，杨宝义，等.肠内营养泵鼻饲和间歇灌注鼻饲减少肠内营养并发症效果的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2014，14（2）：197-204.
作者简介：任美虹，1994年9月，女，四川达州人，大专，护士，机器人胃癌术后护理
【关键词】 胃癌 达芬奇机器人 护理
我国是恶性肿瘤发病率最高的国家，胃癌是恶性肿瘤第1位，我国胃癌患者占全世界的41%左右，且因饮食结构改变、人口老龄化，发病率仍逐年上升[1]。近年来，因胃癌筛查技术的普及以及进步，居民体检意识的增强，早中期胃癌检出率呈上升趋势，使绝大多数胃癌患者获得手术根治机会[2]。近年来，达芬奇机器人被广泛用于手术治疗，多项Meta分析显示，相较于单纯的腹腔镜手术，达芬奇机器人辅助治疗胃癌，可有效减轻创伤，尽管手术时间延长，但出血量、肛门排气时间、术后住院时间下降，同时可确保淋巴结清扫数量，不会增加术后并发症发生发生风险，相信随着经验积累、医师手术技术水平的进步，达芬奇机器人的优势将更加突出[3-4]。当然，需注意的是，手术不可避免存在创伤性，高质量的术后护理非常必要，有助于加速患者康复，本次研究试就达芬奇机器人胃癌术后护理研究进展进行概述。
1 常规护理
与其他腹腔镜一样，达芬奇机器人辅助胃癌术后也需要体位管理、病情监护的基本护理。护理争议较少，针对体位管理主要争议在于体位对于疼痛、肺炎等并发症的影响，有报道显示交替卧位可减轻腹腔镜术后疼痛。一项基于8篇文献的Meta显示，45°半坐卧位可降低VAP发生风险，胃癌患者不乏老年人、机能较差者，术后呼吸机支持必不可少，体位管理非常必要[5]。其他诸如疼痛护理、治疗护理等护理内容较少，缺乏特异性，绝大多数研究认为规范化的疼痛护理、按摩、穴位刺激等可提高镇痛效果，规范化健康教育科健康教育的质量，但研究者的偏好对结果影响较大。
2 营养支持与胃肠道管理
消化系統恶性肿瘤患者易出现营养不良，加之术前禁水食、手术应激等原因，容易导致营养不良，国外研究显示胃癌围手术期营养不良发生率为20%～60%，高龄增加营养不良发生风险[6]。从肿瘤免疫学的角度，营养不良不仅会增加压疮、医院感染等并发症发生风险，还可能影响肿瘤细胞活动，从而影响根治效果，术后营养支持的胃癌术后护理的要点。Meta分析胃肠道肿瘤手术患者早期肠内营养支持是非常必要的，可缩短排气时间，但不能改善免疫、营养指标，获益不如其他手术明显，可能与胃癌手术时间、住院时间较短、创伤应激相对较轻有关[7]。
2.1 营养不良的评估
营养状况评估尚无明确的标准，评价方法主要包括包括临床检查、人体检测、生化、实验室检查、人体组成测定、综合性营养评价等，综合营养评价又主要包括主观全面营养评估法（SGA）、营养风险筛查2002（NRS）、简易营养评价法（MNA）、营养不良筛查工具等。张晓峰等一项研究对比了MNA-SF、PG-SGA在老年肿瘤患者中的筛查结果，结果显示MNA-SF、PG-SGA灵敏度分别为55.7%、68.3%，特异度为45.1%、89.7%，以前白蛋白为标准，灵敏度分别为67.1%、75.2%，51.0%、93.1%，其认为以PC-SCA评价为宜，另一项对比研究显示营养不良者确实存在多种营养素不足，需要更全面的营养干预[8-9]。
2.2 肠外营养支持
胃癌患者术后早期肠内营养支持，首选外周输入，绝大多数患者选择中央静脉导管（或植入泵）植入，因手术技术的进步，静脉营养支持时间越来越短。静脉营养支持可在肠内营养支持后补足不足部分，可联合辅助制剂输入，绝大多数研究显示辅助制剂可降低并发症发生风险，改善免疫状态。Meta分析显示，腹部手术患者早期应用低氮低热量肠外营养支持，可较好地控制血糖水平，降低并发症的发生率，缩短术后住院时间，降低病人的医疗费用，另一项Meta分析显示消化道肿瘤患者术后联合谷氨酰胺双肽，可改善免疫功能[10-11]。一项基于19篇RCT文献的Meta分析，联合结构脂肪乳，可提高血浆白蛋白水平、改善肝功能[12]。高俊等一项基于5个随机对照研究的Meta分析显示，胃癌患者术后联合w-3多不饱和脂肪酸肠外营养支持，可改善患者免疫功能[13]。
2.3 肠内营养支持
干预肠内营养支持的研究主要集中在途经选择、营养制剂、支持时机、支持温度、喂养方式、胃残余量检测等。经导管方式主要包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃/空肠造瘘管，经鼻置入最为普遍，置管方便，适用于误吸率发生率较低的患者，胃食管反流、吞咽功能障碍、意识障碍禁用，导管选择依赖于医师。对于营养支持的试剂，Meta分析显示添加膳食纤维可改善患者预后，增加患者耐受性，但对感染、低血糖等并发症影响尚不清楚，近年来越来越多的研究支持免疫营养，Meta分析也证实患者可从中获益[14-16]。对于肠内营养支持的启动时机，尚存在争议，多数研究支持早期应用，大量报道显示可能肠内以及肠外营养支持存在时间窗，前文提到机器人辅助手术肠道功能恢复时间更早，这有助于早期肠内营养支持的开展。对于肠内营养支持液体温度也存在较大的争议，国外推荐室温即可，国内认为需接近或略高于人体温度，营养液温度与腹胀等症状关系密切，动物研究显示接近动物体温可减轻对胃肠道黏膜的损伤，温度对营养素成分稳定性的影响也有待深入研究。营养液温度控制主要包括直接加热、水浴加热、加热装置管外夹持加热，夹持位置应据流速、管饲类型、环境温度、加热器的效率选择，一般认为25ml/h速度下，在距鼻孔7～15cm为宜，护理时需预防加热器故障。对于肠内营养支持的喂养方式，Meta分析显示推荐泵入鼻饲法，可降低胃潴留、反流、误吸、吸入性肺炎、腹胀发生风险，但不会降低堵管风险[17]。针对胃残余量的检测，系统评价显示是有必要的，但监测次数过多可能增加并发症发生风险，监测的方法也亟待规范化。 3 小结
近年來，有关于胃癌术后护理干预研究越来越多，主要集中在快速康复护理、心理护理上，绝大多数研究显示患者可从中获益，营养支持也是快速康复护理的重要组成部分。但无论是护理干预、还是具体的护理策略研究，研究结果都亟待规范化，缺乏规范的标准，今后有必要建立达芬奇机器人辅助治疗胃癌术后规范化护理流程。
参考文献
[1]高婷，李超，梁 锌，等.中国癌症流行的国际比较[J].中国肿瘤，2016，25（6）：409-411.
[2]章武战，章国东，陈俊华，胃蛋白酶原I、II测定在胃癌早期诊断中的研究[J].中国卫生检验杂志，2014，24（12）：1718-1819.
[3]刘永永，王 琛，康迎新，等.机器人与腹腔镜行胃癌手术近期疗效比较的meta分析[J].腹腔镜外科杂志，2014，19（7）：490-496.
[4]吉国锋，陶有茂，张涛，等.机器人与腹腔镜手术治疗胃癌的近期疗效对比 Meta 分析[J].中国普通外科杂志，2015，24（4）：528-546.
[5]毛雅芬，孙晓.不同体位预防呼吸机相关性肺炎有效性的meta分析[J].护理研究，2013，27（5）：1270-1274.
[6]方玉，杨锐，王艳莉，等.消化系统恶性肿瘤患者围手术期营养支持现况调查[J].肠外与肠内营养，2012，19（01）： 16-20.
[7]李建成.胃癌根治术后肠内营养与肠外营养支持的Meta分析[J].中国中西医结合外科杂志，2013，19（5）：505-508.
[8]张晓峰，苏宁，贾若苹，等.不同筛查工具对老年肿瘤患者营养筛查的比较[J].中国食物与营养，2014，20（12）：69-72.
[9]张晓峰，苏宁，贾若苹，等.老年肿瘤患者的膳食调查和营养状况评价[J].中国食物与营养，2014，20（5）：81-83.
[10]康 凯，舒晓亮，姬舒荣，等.低氮低热量肠外营养对腹部手术病人疗效及预后影响的Meta分析[J].肠外与肠内营养，2013，20（6）：332-337.
[11]宋莉，戴丹，邓继红.国内谷氨酰胺双肽增强的肠外营养对消化道肿瘤患者术后免疫功能影响的Meta分析[J].中国医院药学杂志，2010，30（6）：489-493.
[12]沈娟，孔薇，徐丙发，等.添加结构脂肪乳的肠外营养支持治疗方案疗效和安全性的meta分析[J].中国新药与临床杂志，2016，35（4）：276-281.
[13]高俊，王静东，王琦三，等.含-3多不饱和脂肪酸的肠外营养对胃癌病人免疫功能影响的Meta分析[J].肠外与肠内营养，2012，22（2）：107-111.
[14]杨纲，伍晓汀，周勇，等.膳食纤维在肠内营养中应用的系统评价[J].中国临床营养杂志，2012，13（3）：164-165.
[15]周 松， 刘永刚， 张国祥，等.膳食纤维在肠内营养治疗中应用的文献分析[J].肠外肠内营养，2015，22（2）：101-105.
[16]武丽桂，郭苗苗，袁玲.消化道肿瘤病人术后肠内免疫营养支持对感染性并发症及住院时间影响的系统综述和Meta分析[J].护理研究，2014，28（11）：3957-3965.
[17]杨建国， 张军，杨宝义，等.肠内营养泵鼻饲和间歇灌注鼻饲减少肠内营养并发症效果的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2014，14（2）：197-204.
作者简介：任美虹，1994年9月，女，四川达州人，大专，护士，机器人胃癌术后护理