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【摘 要】目的：探討剖宫产术后非计划性PCEA拔除原因分析及对策。方法：分析2012年6-12月315例术后PCEA的产妇中31例非计划性拔管产妇的原因，提出改进措施并予以实施。结果：剖宫产术后非计划性PCEA拔除由2012年6-12月315例术后PCEA的产妇31例下降到2013年01-06月的2例。结论：建立术后镇痛质量管理体系，加强术后镇痛的控制管理，特别是人为因素的控制，尤为重要。
【关键词】术后；PCEA；护理
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0654-02
硬膜外自控镇痛（PCEA）止痛效果可靠，持续时间长久，作用范围局限对全身影响相对较小而广泛应用于胸腹部、下肢术后、分娩后镇痛等[1]。近年来，随着医疗技术的发展，剖宫产术后选择PCEA已非常普遍，产妇在剖宫产术后可以更快的进行早期活动，出现深静脉血栓形成的几率大大降低，同时新生儿也能得到更好地照顾，但在使用过程中却也存在着很多的风险，非计划性PCEA拔除便是其中之一。现将我院剖宫产术后非计划性PCEA拔除原因分析及对策报告如下：
1临床资料
2012年6-12月，我科通过对315例术后PCEA的产妇中31例非计划性拔管产妇进行原因分析，其中渗漏8例，管道脱出5例，堵塞3例，药液提前用完11例，呼吸抑制1例，泵被摔坏3例。采取相应的措施，研究对策，进行规范化管理，2013年1-6月，仅2例术后PCEA的产妇出现非计划性拔管。
2原因分析
2.1配制药液前未事先检查泵的质量，接头处连接不牢，出现渗漏。
2.2沟通不到位，产妇及家属因对疼痛恐惧，PCA次数过于频繁，使药液提前用完。
2.3活动时惧怕疼痛，超前镇痛给药，致使PCA频繁，药液提前用完。
2.4产褥早期皮肤排泄功能旺盛，排出大量的汗液，以夜间睡眠和初醒时尤为明显浸湿敷贴致管道脱落。
2.5下床时忘记妥善固定，PCEA泵摔坏
2.6产妇回病床时未进行管道梳理，卡子未松致堵管1例，导管打折致堵塞2例
2.7产妇处于睡眠状态，家属中的一小孩觉得好玩而启动了PCA，出现呼吸抑制
2.8此外，因过敏，恶心、呕吐，神经根阻滞等并发症造成的非计划性PCEA拔除在此阶段尚未发生。由此可见，人为的因素占了和大的比例。细节管理凸显了其重要性。
3改进措施
3.1制定PCA管理办法，规范PCEA流程，参与者人人应知应会。
3.2培训：麻醉医师、手术室及病房护士均经过培训，了解镇痛泵的原理、目的、副作用、术后镇痛药相关的不良反应、注意事项等。我科目前PCEA所用的镇痛药是：罗哌卡因+芬太尼。给药模式：负荷剂量+持续剂量+PCA
3.3重视对患者的教育和心理疏导：患者的参与是取得良好镇痛效果的重要条件，麻醉师及手术室护士术前访视病人，向病人讲解术中麻醉、术后疼痛情况，止痛方法及利弊，告知疼痛评估的方法，使其了解目前可以使用的疼痛治疗药物和方法，共同商定术后疼痛的治疗方案。PCEA治疗的基本常识，解除病人的恐慌心理，减少副作用。
3.4加强随访和评估：剖宫产术后为急性疼痛，复杂的评估难以达到，我们一般采用数字模拟评估法进行记录。但不局限于疼痛本身的观察，还要对其全身情况进行评估，了解产妇对疼痛的生理反应及镇痛效果及有无并发症出现，及时通知麻醉师根据产妇疼痛情况进行药物及药物剂量、浓度、给药速度的调整。病房护士随时巡视，观察产妇术后的生命体征、面色、表情及胃肠道反应，加强皮肤清洁护理，鼓励和督促产妇早活动、早下床、及时排尿等，如发现异常及时向医师报告，及时做出相应处理。
4 PCEA的护理
4.1巡视使用PCEA者，及时解决疼痛相关问题。配制药液时，先往泵里注入生理盐水，观察泵有无渗漏。使用过程中由经过培训的麻醉师和手术室护士专门负责PCEA产妇访视，了解镇痛泵的安置情况，穿刺点情况，测量生命体征，进行VAS评分，运动阻滞评级，Ramesy镇静评分，恶心、呕吐评分，并在随访表上做好记录。随访时如发现镇痛效果不佳或发生并发症，及时联系麻醉医师并进行针对性的处理。
4.2进行镇痛泵的护理：术后护送产妇到病房时，安置好卧位，首先梳理PCEA管道，松开卡子，妥善固定，保持PCEA系统的密闭。评估留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况。及时记录于病情护理记录单上，发生导管滑脱，拔除导管必须及时记录。做到至少每班评估记录一次，有情况随时评估、记录。指导示范正确的翻身方法，防止导管滑脱、扭曲或打折。患者平卧，开始翻身时，要避免搓、拖、拽等动作，保持硬膜外导管的通畅，同时注意伤口的保护，减少翻身活动时带来的疼痛。产褥早期皮肤排泄功能旺盛，排出大量的汗液，以夜间睡眠和初醒时尤为明显，固定硬膜外导管的敷贴一旦浸湿，及时更换，以免管道脱落，严格无菌操作，防止感染。
4.3活动指导：术后6h产妇如无禁忌要及早活动，指导其正确的上下床姿势：下床时屈膝右侧卧位，上床时右侧半卧位屈膝，上下床的过程中始终保持腹肌处于松弛状态，避免因姿势不当引起腹肌紧张牵扯缝线导致伤口疼痛。活动时轻捂伤口，避免活动时或从一种姿势向另一种姿势转变时带来的伤口疼痛，排尿时勿过度用力以免引起伤口疼痛。剖宫产术后常伴有子宫收缩痛，尤其是经产妇，应根据具体情况和产妇一起进行疼痛性质的区分，并指导放松减痛的方法和物理干预措施，分散注意力、指导放松疗法和自我行为疗法，根据疼痛及进展选择不同的治疗方法。产妇活动时将泵妥善固定以后才开始进行，以免摔坏。活动完毕休息时应将管道进行梳理，以免打折。
4.4镇痛结束时腰部穿刺点的护理：镇痛结束拔除硬外导管后，消毒穿刺点周围皮肤，予以敷贴保护，指导家属腰部穿刺点热敷，以促进局部炎症的吸收和消散。 4.5收集相关的信息，持续质量改进，不断改进镇痛效果：建立档案资料库，把使用术后镇痛泵患者的随访表保存起来，科内定期进行讨论，使剖宫产的术后镇痛治疗达到个体化、安全、舒适、科学、有效。
5讨论
5.1 PCEA的关键问题就是解决剖宫产后的疼痛问题。剖腹产术后急性疼痛的特点，手术切口导致的身体疼痛与子宫收缩引起的宫缩痛是剖宫产术后两种主要的疼痛，但这两种疼痛对镇痛药物的敏感性是不同的，这是由两种疼痛在脊髓水平及以上水平的传导路径不同导致的。另外，剖宫产术后疼痛转化为慢性疼痛的可能性是非常大的，所以，剖宫产术后的急性疼痛应当得到很好地控制。剖宫产术后使用PCA能够有效缓解产妇疼痛，促进泌乳和胃肠功能恢复，尽可能快的掌握母乳喂养方法，有助于母乳喂养[2].止痛效果确切、持续时间长、对全身影响小、可改善心肺功能、利于病人康复有助于产妇采取舒适的体位喂哺新生儿，提早开奶时间，增加喂哺次数[3]。
5.2由于组织创伤、子宫收缩及术后产妇情绪紧张等因素造成剖宫产术后产妇明显疼痛，剧烈的疼痛可引起机体的应激反应，加速了组织分解代谢，导致切口愈合延缓；且疼痛不适往往加重产妇情绪焦虑、睡眠障碍，妨碍有效咳嗽及深呼吸的进行。甚至会引起肺部感染等严重术后并发症，威胁产妇的健康。随着对术后疼痛基础理论研究的深入，人们对术后疼痛的产生和处理有了许多新的认识，术后无痛已是产妇的基本需求。因此，对剖宫产术后镇痛情况的正确评估和处理是非常重要的[4]
5.3做好健康教育，讲解疼痛相关知识及缓解疼痛的方法，消除患者的顾虑。做好疼痛评估，包括疼痛部位、性质、程度及相关因素。积极配合医生做好疼痛处理。观察镇痛效果及副反应，并进行相应处理。准确、及时、客观、完整记录。应用个体化镇痛方案：不同患者的疼痛感知有个体差异，不同患者对镇痛治疗反应有个体差异，不同手术应有不同的术后镇痛方案，镇痛治疗应以最小剂量达到最佳的镇痛效果。
5.4我科目前PCEA采用的给药模式为负荷剂量+持续剂量+PCA，能更有利于維持患者所需的最小有效镇痛浓度，但由于个体差异难以确定合适的持续给药剂量、速度、尤其是睡眠状态者，可能出现用药过量[1]。我科收集的资料表明，2012年7-12月，共有药液提前用完11例，因此应指导产妇正确的活动姿势，减少PCA的次数，确保以最小剂量达到最佳的镇痛效果。
总之，PCA泵使用过程中的危险多为人为，只要有明确的制度、流程，绝大多数可以避免，因此，任何情况都应加强监护，及时发现和处理各种意外。
参考文献：
[1] 屠伟峰，徐世元.麻醉相关并发症处理手册[M].中国医药科技出版社2008.4：429-456
[2] 张红英.剖宫产术后镇痛对母乳喂养的影响研究[J].中国当代医药.2012.2第19卷.第4期.83-84
[3] 黄丽.剖宫产术后自控镇痛对母乳喂养的影响.临床合理用药[J].2012.3第5卷第3A期109-110
[4] 徐玉云，邹群飞，黄洁连.程明雄.麻醉护士对剖宫产术后镇痛泵的护理管理[J]中国当代医药2012年4月第19卷第12期114-115
【关键词】术后；PCEA；护理
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0654-02
硬膜外自控镇痛（PCEA）止痛效果可靠，持续时间长久，作用范围局限对全身影响相对较小而广泛应用于胸腹部、下肢术后、分娩后镇痛等[1]。近年来，随着医疗技术的发展，剖宫产术后选择PCEA已非常普遍，产妇在剖宫产术后可以更快的进行早期活动，出现深静脉血栓形成的几率大大降低，同时新生儿也能得到更好地照顾，但在使用过程中却也存在着很多的风险，非计划性PCEA拔除便是其中之一。现将我院剖宫产术后非计划性PCEA拔除原因分析及对策报告如下：
1临床资料
2012年6-12月，我科通过对315例术后PCEA的产妇中31例非计划性拔管产妇进行原因分析，其中渗漏8例，管道脱出5例，堵塞3例，药液提前用完11例，呼吸抑制1例，泵被摔坏3例。采取相应的措施，研究对策，进行规范化管理，2013年1-6月，仅2例术后PCEA的产妇出现非计划性拔管。
2原因分析
2.1配制药液前未事先检查泵的质量，接头处连接不牢，出现渗漏。
2.2沟通不到位，产妇及家属因对疼痛恐惧，PCA次数过于频繁，使药液提前用完。
2.3活动时惧怕疼痛，超前镇痛给药，致使PCA频繁，药液提前用完。
2.4产褥早期皮肤排泄功能旺盛，排出大量的汗液，以夜间睡眠和初醒时尤为明显浸湿敷贴致管道脱落。
2.5下床时忘记妥善固定，PCEA泵摔坏
2.6产妇回病床时未进行管道梳理，卡子未松致堵管1例，导管打折致堵塞2例
2.7产妇处于睡眠状态，家属中的一小孩觉得好玩而启动了PCA，出现呼吸抑制
2.8此外，因过敏，恶心、呕吐，神经根阻滞等并发症造成的非计划性PCEA拔除在此阶段尚未发生。由此可见，人为的因素占了和大的比例。细节管理凸显了其重要性。
3改进措施
3.1制定PCA管理办法，规范PCEA流程，参与者人人应知应会。
3.2培训：麻醉医师、手术室及病房护士均经过培训，了解镇痛泵的原理、目的、副作用、术后镇痛药相关的不良反应、注意事项等。我科目前PCEA所用的镇痛药是：罗哌卡因+芬太尼。给药模式：负荷剂量+持续剂量+PCA
3.3重视对患者的教育和心理疏导：患者的参与是取得良好镇痛效果的重要条件，麻醉师及手术室护士术前访视病人，向病人讲解术中麻醉、术后疼痛情况，止痛方法及利弊，告知疼痛评估的方法，使其了解目前可以使用的疼痛治疗药物和方法，共同商定术后疼痛的治疗方案。PCEA治疗的基本常识，解除病人的恐慌心理，减少副作用。
3.4加强随访和评估：剖宫产术后为急性疼痛，复杂的评估难以达到，我们一般采用数字模拟评估法进行记录。但不局限于疼痛本身的观察，还要对其全身情况进行评估，了解产妇对疼痛的生理反应及镇痛效果及有无并发症出现，及时通知麻醉师根据产妇疼痛情况进行药物及药物剂量、浓度、给药速度的调整。病房护士随时巡视，观察产妇术后的生命体征、面色、表情及胃肠道反应，加强皮肤清洁护理，鼓励和督促产妇早活动、早下床、及时排尿等，如发现异常及时向医师报告，及时做出相应处理。
4 PCEA的护理
4.1巡视使用PCEA者，及时解决疼痛相关问题。配制药液时，先往泵里注入生理盐水，观察泵有无渗漏。使用过程中由经过培训的麻醉师和手术室护士专门负责PCEA产妇访视，了解镇痛泵的安置情况，穿刺点情况，测量生命体征，进行VAS评分，运动阻滞评级，Ramesy镇静评分，恶心、呕吐评分，并在随访表上做好记录。随访时如发现镇痛效果不佳或发生并发症，及时联系麻醉医师并进行针对性的处理。
4.2进行镇痛泵的护理：术后护送产妇到病房时，安置好卧位，首先梳理PCEA管道，松开卡子，妥善固定，保持PCEA系统的密闭。评估留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况。及时记录于病情护理记录单上，发生导管滑脱，拔除导管必须及时记录。做到至少每班评估记录一次，有情况随时评估、记录。指导示范正确的翻身方法，防止导管滑脱、扭曲或打折。患者平卧，开始翻身时，要避免搓、拖、拽等动作，保持硬膜外导管的通畅，同时注意伤口的保护，减少翻身活动时带来的疼痛。产褥早期皮肤排泄功能旺盛，排出大量的汗液，以夜间睡眠和初醒时尤为明显，固定硬膜外导管的敷贴一旦浸湿，及时更换，以免管道脱落，严格无菌操作，防止感染。
4.3活动指导：术后6h产妇如无禁忌要及早活动，指导其正确的上下床姿势：下床时屈膝右侧卧位，上床时右侧半卧位屈膝，上下床的过程中始终保持腹肌处于松弛状态，避免因姿势不当引起腹肌紧张牵扯缝线导致伤口疼痛。活动时轻捂伤口，避免活动时或从一种姿势向另一种姿势转变时带来的伤口疼痛，排尿时勿过度用力以免引起伤口疼痛。剖宫产术后常伴有子宫收缩痛，尤其是经产妇，应根据具体情况和产妇一起进行疼痛性质的区分，并指导放松减痛的方法和物理干预措施，分散注意力、指导放松疗法和自我行为疗法，根据疼痛及进展选择不同的治疗方法。产妇活动时将泵妥善固定以后才开始进行，以免摔坏。活动完毕休息时应将管道进行梳理，以免打折。
4.4镇痛结束时腰部穿刺点的护理：镇痛结束拔除硬外导管后，消毒穿刺点周围皮肤，予以敷贴保护，指导家属腰部穿刺点热敷，以促进局部炎症的吸收和消散。 4.5收集相关的信息，持续质量改进，不断改进镇痛效果：建立档案资料库，把使用术后镇痛泵患者的随访表保存起来，科内定期进行讨论，使剖宫产的术后镇痛治疗达到个体化、安全、舒适、科学、有效。
5讨论
5.1 PCEA的关键问题就是解决剖宫产后的疼痛问题。剖腹产术后急性疼痛的特点，手术切口导致的身体疼痛与子宫收缩引起的宫缩痛是剖宫产术后两种主要的疼痛，但这两种疼痛对镇痛药物的敏感性是不同的，这是由两种疼痛在脊髓水平及以上水平的传导路径不同导致的。另外，剖宫产术后疼痛转化为慢性疼痛的可能性是非常大的，所以，剖宫产术后的急性疼痛应当得到很好地控制。剖宫产术后使用PCA能够有效缓解产妇疼痛，促进泌乳和胃肠功能恢复，尽可能快的掌握母乳喂养方法，有助于母乳喂养[2].止痛效果确切、持续时间长、对全身影响小、可改善心肺功能、利于病人康复有助于产妇采取舒适的体位喂哺新生儿，提早开奶时间，增加喂哺次数[3]。
5.2由于组织创伤、子宫收缩及术后产妇情绪紧张等因素造成剖宫产术后产妇明显疼痛，剧烈的疼痛可引起机体的应激反应，加速了组织分解代谢，导致切口愈合延缓；且疼痛不适往往加重产妇情绪焦虑、睡眠障碍，妨碍有效咳嗽及深呼吸的进行。甚至会引起肺部感染等严重术后并发症，威胁产妇的健康。随着对术后疼痛基础理论研究的深入，人们对术后疼痛的产生和处理有了许多新的认识，术后无痛已是产妇的基本需求。因此，对剖宫产术后镇痛情况的正确评估和处理是非常重要的[4]
5.3做好健康教育，讲解疼痛相关知识及缓解疼痛的方法，消除患者的顾虑。做好疼痛评估，包括疼痛部位、性质、程度及相关因素。积极配合医生做好疼痛处理。观察镇痛效果及副反应，并进行相应处理。准确、及时、客观、完整记录。应用个体化镇痛方案：不同患者的疼痛感知有个体差异，不同患者对镇痛治疗反应有个体差异，不同手术应有不同的术后镇痛方案，镇痛治疗应以最小剂量达到最佳的镇痛效果。
5.4我科目前PCEA采用的给药模式为负荷剂量+持续剂量+PCA，能更有利于維持患者所需的最小有效镇痛浓度，但由于个体差异难以确定合适的持续给药剂量、速度、尤其是睡眠状态者，可能出现用药过量[1]。我科收集的资料表明，2012年7-12月，共有药液提前用完11例，因此应指导产妇正确的活动姿势，减少PCA的次数，确保以最小剂量达到最佳的镇痛效果。
总之，PCA泵使用过程中的危险多为人为，只要有明确的制度、流程，绝大多数可以避免，因此，任何情况都应加强监护，及时发现和处理各种意外。
参考文献：
[1] 屠伟峰，徐世元.麻醉相关并发症处理手册[M].中国医药科技出版社2008.4：429-456
[2] 张红英.剖宫产术后镇痛对母乳喂养的影响研究[J].中国当代医药.2012.2第19卷.第4期.83-84
[3] 黄丽.剖宫产术后自控镇痛对母乳喂养的影响.临床合理用药[J].2012.3第5卷第3A期109-110
[4] 徐玉云，邹群飞，黄洁连.程明雄.麻醉护士对剖宫产术后镇痛泵的护理管理[J]中国当代医药2012年4月第19卷第12期114-115