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【摘 要】 目的 探讨于局部注射曲安奈德治疗胸部瘢痕疙瘩的疗效。方法 对 65 例胸部瘢痕疙瘩患者采用手术切除并局部注射曲安奈德的治疗方法。结果 随访3年，胸部皮肤色泽与周围正常皮肤基本一致，手感柔软，无局部凸起59例，瘢痕较硬，稍高者 5 例，复发者1例。结论 采用手术切除并局部注射曲安奈德的方法治疗胸部瘢痕疙瘩，方法简单，是没有放疗条件的患者替代疗法，值得推广。
【关键词】 胸部瘢痕疙瘩 曲安奈德
胸部瘢痕疙瘩大多由局部细小外伤所致，如痤疮、毛囊炎等。常伴有疼痛、瘙痒等自觉症状，影响患者的外观，导致心理上的痛苦。西南医院整形外科医院对瘢痕疙瘩切除术后不愿采取术后放疗的患者采取局部注射曲安奈德的方法治疗胸部瘢痕疙瘩，效果满意，治疗体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
西南医院整形外科医院2012年1月至2014年12月收治了65例胸部瘢痕疙瘩患者，52例为女性，年龄18～68岁，平均年龄37岁，病程1～23年，13例为男性，年龄16～65岁，平均年龄32岁，病程1～30年，由胸部细小外伤如痤疮或理化外伤所致。瘢痕疙瘩大小、形状不一，呈地图状，不规则形，边界清楚或不清，多伴有疼痛、瘙痒及溃破。其中最小0.2cm×0.5cm×0.3cm，最大33cm×25cm×2cm。
1.2 方法
患者仰卧位，局麻或全麻，常规消毒铺巾，在瘢痕硬块的边缘设计切口切开皮肤，皮下仔细分离切除瘢痕组织，直至皮下脂肪层，扪及组织柔软，弹性正常，使用曲安奈德注射液均匀涂抹于创面。瘢痕较小能直接缝合者，术毕用5-0或3-0尼龙线皮下减张，皮肤无张力缝合；如瘢痕较大难以缝合时则采用大腿中厚皮片移植，包堆包扎。术后6-7d拆线，包堆包扎10d开包。拆线后即在原手术部位切口瘢痕内注射曲安奈德注射液20～40mg，半月1次，共4次。视瘢痕增生情况，适当增减剂量和疗程1～2次。
2 结果
61例切口均Ⅰ期愈合，2例皮片小部分坏死，2例切口有渗液现象，均经换药后愈合。Ⅰ期愈合者切口处瘢痕不明显。术后足程注射曲安奈德注射液后，进行1-3年的随访观察。痊愈者定义为：病变全部消除，瘢痕皮肤色泽与周围正常皮肤基本一致，手感柔软，局部平软，瘢痕不明显，无疼痛及瘙痒，共59例；改善者定义为：病损区稍有疼痛或瘙痒，瘢痕较硬，稍高，共5例。复发者定义为：瘢痕再度增生，与原范围一致或有所超过，共1例。
3 讨论
瘢痕疙瘩的产生主要见于瘢痕体质患者，这种人的耳垂、胸部、背部、颈部、上臂等部位很容易产生明显的瘢痕，甚至其家族成员中也常能发现同样情况。林尚泽等[1]认为胸部瘢痕疙瘩的发生与局部反复感染或异物刺激有关。如果伤口内带入细菌或异物，伤口反复感染不愈，则容易产生瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩手术切除后极易复发，且手术次数越多，瘢痕疙瘩越大。目前，多数人认为手术切除后加电子线照射治疗是治疗瘢痕疙瘩的标准方法，但有的患者坚决不愿放疗或没有放疗条件，其替代的处理方式成为可以讨论的主题。范志莘等[2]单次皮损内注射得宝松治疗瘢痕疙瘩，陈洁等[3]采用手术与注射药物治疗瘢痕疙瘩都取得了较好的疗效。曲安奈德为长效糖皮质激素，具有抗炎，抗过敏，抑制组织增生等特点，它可影响糖及蛋白质的代谢，加强糖原异生，使蛋白质分解代谢增加，从而干扰纤维增生过程，对纤维母细胞的DNA具有直接的抑制作用，能抑制肉芽组织生长，减少胶原合成，使胶原抑制物水平降低[4]，还能稳定肥大细胞浆颗粒膜，减少组织胺等炎症递质释放，减轻变态反应的强度，有治疗瘢痕的功效。鲍卫汉[5]研究显示此类药物可诱导成纤维细胞的凋亡，同时伴有Bax /Bcl22蛋白比率增高，其治疗作用是通过抑制成纤维细胞增殖及生物合成促进细胞凋亡实现的。同时也能抑制成纤维细胞表面分子的表达和细胞因子的释放[6]。对兔耳增生性瘢痕可使瘢痕明显缩小，胶原含量降低[7]。
经临床证明手术术后联合用曲安奈得，治疗胸部瘢痕疙瘩疗效较肯定。手术以在瘢痕疙瘩稳定或老化后进行为宜，尽可能采用最简单的术式，不增加附加切口，减少局部手术的创伤。如有溃破的较大瘢痕疙瘩采用中厚皮片移植的方法，对供皮区以同样方式进行抗瘢痕治疗。对于瘢痕疙瘩较小的病例，采用将瘢痕疙瘩完全切除后直接拉拢缝合覆盖创面。术后局部注射曲安奈德，如出现红、痒等复发症状则视情况增加注射次数及疗程，当出现皮肤变薄，较多毛细血管扩张，经期紊乱等皮质激素不良反应时，则应将注射时间延后，如出现严重的激素不良反应则应停止注射。
我科采用手术切除胸部瘢痕疙瘩后局部注射曲安奈德的方法作为术后放疗的替代，效果满意，可推广应用。
参考文献
[1]林尚泽，张楠，梁亚.胸部瘢痕疙瘩的综合治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36（2）：108.
[2]范志莘，时素英.单次皮损内注射得宝松治疗瘢痕疙瘩疗效观察[J].临床皮肤科杂志，1996，25（1）：33-34.
[3]陈洁.手术与注射药物治疗瘢痕疙瘩[J].中华整形烧伤外科杂志， 1995，11（4）：315.
[4]师新华.手术切除当日注射曲安奈德治疗胸部瘢痕疙瘩[J].临床和实验医学杂志，2006，8（5）：1139.
[5]鲍卫汉 ，徐少骏. 激素治疗瘢痕的机理研究 [ J ] . 中华外科杂志 ， 2000 ， 38 （5） ： 378 - 381.
[6]Oddera S， Cagnoni F ， Mangraviti S， et al . Effects of triamcinolone acetonide on adult human lung fibr oblasts： decrease in proliferation ， surface molecule exp ressi on and mediator release[ J ] . Int Arch Allergy Immunol ， 2002 ， 129 （2） ： 152 -159.
[7]张帆 ，魏奉才 ，蔡景龙，等. 曲安奈德与丹参联合应用对兔耳增生性瘢痕作用的实验研究 [ J ] . 山东大学学报 （医学版） ， 2005 ， 43 （10） ： 968 - 971.
【关键词】 胸部瘢痕疙瘩 曲安奈德
胸部瘢痕疙瘩大多由局部细小外伤所致，如痤疮、毛囊炎等。常伴有疼痛、瘙痒等自觉症状，影响患者的外观，导致心理上的痛苦。西南医院整形外科医院对瘢痕疙瘩切除术后不愿采取术后放疗的患者采取局部注射曲安奈德的方法治疗胸部瘢痕疙瘩，效果满意，治疗体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
西南医院整形外科医院2012年1月至2014年12月收治了65例胸部瘢痕疙瘩患者，52例为女性，年龄18～68岁，平均年龄37岁，病程1～23年，13例为男性，年龄16～65岁，平均年龄32岁，病程1～30年，由胸部细小外伤如痤疮或理化外伤所致。瘢痕疙瘩大小、形状不一，呈地图状，不规则形，边界清楚或不清，多伴有疼痛、瘙痒及溃破。其中最小0.2cm×0.5cm×0.3cm，最大33cm×25cm×2cm。
1.2 方法
患者仰卧位，局麻或全麻，常规消毒铺巾，在瘢痕硬块的边缘设计切口切开皮肤，皮下仔细分离切除瘢痕组织，直至皮下脂肪层，扪及组织柔软，弹性正常，使用曲安奈德注射液均匀涂抹于创面。瘢痕较小能直接缝合者，术毕用5-0或3-0尼龙线皮下减张，皮肤无张力缝合；如瘢痕较大难以缝合时则采用大腿中厚皮片移植，包堆包扎。术后6-7d拆线，包堆包扎10d开包。拆线后即在原手术部位切口瘢痕内注射曲安奈德注射液20～40mg，半月1次，共4次。视瘢痕增生情况，适当增减剂量和疗程1～2次。
2 结果
61例切口均Ⅰ期愈合，2例皮片小部分坏死，2例切口有渗液现象，均经换药后愈合。Ⅰ期愈合者切口处瘢痕不明显。术后足程注射曲安奈德注射液后，进行1-3年的随访观察。痊愈者定义为：病变全部消除，瘢痕皮肤色泽与周围正常皮肤基本一致，手感柔软，局部平软，瘢痕不明显，无疼痛及瘙痒，共59例；改善者定义为：病损区稍有疼痛或瘙痒，瘢痕较硬，稍高，共5例。复发者定义为：瘢痕再度增生，与原范围一致或有所超过，共1例。
3 讨论
瘢痕疙瘩的产生主要见于瘢痕体质患者，这种人的耳垂、胸部、背部、颈部、上臂等部位很容易产生明显的瘢痕，甚至其家族成员中也常能发现同样情况。林尚泽等[1]认为胸部瘢痕疙瘩的发生与局部反复感染或异物刺激有关。如果伤口内带入细菌或异物，伤口反复感染不愈，则容易产生瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩手术切除后极易复发，且手术次数越多，瘢痕疙瘩越大。目前，多数人认为手术切除后加电子线照射治疗是治疗瘢痕疙瘩的标准方法，但有的患者坚决不愿放疗或没有放疗条件，其替代的处理方式成为可以讨论的主题。范志莘等[2]单次皮损内注射得宝松治疗瘢痕疙瘩，陈洁等[3]采用手术与注射药物治疗瘢痕疙瘩都取得了较好的疗效。曲安奈德为长效糖皮质激素，具有抗炎，抗过敏，抑制组织增生等特点，它可影响糖及蛋白质的代谢，加强糖原异生，使蛋白质分解代谢增加，从而干扰纤维增生过程，对纤维母细胞的DNA具有直接的抑制作用，能抑制肉芽组织生长，减少胶原合成，使胶原抑制物水平降低[4]，还能稳定肥大细胞浆颗粒膜，减少组织胺等炎症递质释放，减轻变态反应的强度，有治疗瘢痕的功效。鲍卫汉[5]研究显示此类药物可诱导成纤维细胞的凋亡，同时伴有Bax /Bcl22蛋白比率增高，其治疗作用是通过抑制成纤维细胞增殖及生物合成促进细胞凋亡实现的。同时也能抑制成纤维细胞表面分子的表达和细胞因子的释放[6]。对兔耳增生性瘢痕可使瘢痕明显缩小，胶原含量降低[7]。
经临床证明手术术后联合用曲安奈得，治疗胸部瘢痕疙瘩疗效较肯定。手术以在瘢痕疙瘩稳定或老化后进行为宜，尽可能采用最简单的术式，不增加附加切口，减少局部手术的创伤。如有溃破的较大瘢痕疙瘩采用中厚皮片移植的方法，对供皮区以同样方式进行抗瘢痕治疗。对于瘢痕疙瘩较小的病例，采用将瘢痕疙瘩完全切除后直接拉拢缝合覆盖创面。术后局部注射曲安奈德，如出现红、痒等复发症状则视情况增加注射次数及疗程，当出现皮肤变薄，较多毛细血管扩张，经期紊乱等皮质激素不良反应时，则应将注射时间延后，如出现严重的激素不良反应则应停止注射。
我科采用手术切除胸部瘢痕疙瘩后局部注射曲安奈德的方法作为术后放疗的替代，效果满意，可推广应用。
参考文献
[1]林尚泽，张楠，梁亚.胸部瘢痕疙瘩的综合治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36（2）：108.
[2]范志莘，时素英.单次皮损内注射得宝松治疗瘢痕疙瘩疗效观察[J].临床皮肤科杂志，1996，25（1）：33-34.
[3]陈洁.手术与注射药物治疗瘢痕疙瘩[J].中华整形烧伤外科杂志， 1995，11（4）：315.
[4]师新华.手术切除当日注射曲安奈德治疗胸部瘢痕疙瘩[J].临床和实验医学杂志，2006，8（5）：1139.
[5]鲍卫汉 ，徐少骏. 激素治疗瘢痕的机理研究 [ J ] . 中华外科杂志 ， 2000 ， 38 （5） ： 378 - 381.
[6]Oddera S， Cagnoni F ， Mangraviti S， et al . Effects of triamcinolone acetonide on adult human lung fibr oblasts： decrease in proliferation ， surface molecule exp ressi on and mediator release[ J ] . Int Arch Allergy Immunol ， 2002 ， 129 （2） ： 152 -159.
[7]张帆 ，魏奉才 ，蔡景龙，等. 曲安奈德与丹参联合应用对兔耳增生性瘢痕作用的实验研究 [ J ] . 山东大学学报 （医学版） ， 2005 ， 43 （10） ： 968 - 971.