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摘要：目的观察乳头派杰病（Paget病）的临床及病理组织学特点，并探讨其鉴别诊断和预后。方法回顾分析6例乳头Paget病患者的临床病理资料，光镜下分析其病理学特征，并进行免疫组化染色。结果6例乳头Paget病患者均为女性，乳头皮肤及皮下组织内有Paget细胞，均伴有导管内癌，其中1例局部可见浸润性导管癌。结论乳头Paget病是一种发病率低的乳腺恶性肿瘤，易造成误诊，早期诊断和治疗预后良好。
关键词：派杰病；穿刺细胞学；病理；临床
乳头派杰病（Paget病）是一种少见的乳腺恶性肿瘤，由James Paget于1874年首先报道。主要表现为乳头、乳晕区的糜烂、潮红、脱屑和瘙痒等症状，发展缓慢，易被误诊为乳头湿疹。本文通过回顾总结6例乳头Paget病，着重分析了乳头Paget病的临床及病理学特点，并探讨其治疗及预后。
1 结果
本病发病时间较长，大多数患者对初期症状认识不足，贻误了治疗最佳时间。本病发病症状主要以乳头刺痛、瘙痒和烧灼感开始，而后乳头变红，发肿，皮肤变厚，粗糙，出现湿疹样轻度糜烂和渗液，95%患者口述有乳头刺痛、瘙痒和烧灼症状，随着糜烂、溃烂出现后，刺痛和瘙痒渐为减轻。病变可持续数年，时间越长累及周围皮肤的症状越明显，继而出现乳头溃烂。
乳腺派杰病穿刺物大多为血性液体，经常规涂片、固定、瑞士染色，镜下见大而圆形散在分布的癌细胞，胞浆丰富透亮，嗜酸性淡染，结合病理切片更为明显，胞浆丰富大而透亮，呈气球样，核呈圆形，居中或偏位，与胞体相比要小，核染色质致密呈细粒状，可见 1～2 个核仁，核分裂像少见，4 例患者paget's 细胞内含有黑色素颗粒，含量很少，大多数病例paget's 细胞呈明显退行性变，细胞边缘不规则，呈破碎状，出现胞浆空泡，核浓缩深染，涂片中背景常有中性炎性细胞和成纤维细胞，坏死残渣，视野较为污秽，病理切片示 paget's细胞一般不侵犯表皮下结缔组织，而引起如纤维组织增生，淋巴细胞和浆细胞等炎性细胞的浸润。
在行细针穿刺取材工作中，有2例可扪及肿块的患者，当拔出穿刺针时，有血性液体喷射而出，这在平时工作中鲜有遇到，本科认为可能是病灶中压力所致，但也只是猜测，没有得到确切认证，待日后工作中再寻摸索。12例患者中有8例在我院住院治疗，5例可见乳头糜烂及乳晕湿疹样症状，乳腺可扪及肿块，其中3 例伴有同侧腋下淋巴结阳性，发病均在 l～3 年中，行细胞穿刺检查，诊断为派杰病。行乳腺根治手术，术后结合病理切片，报告派杰病浸润性导管癌；随访5年，2例1年后复发（其中1 例死亡，1例2次手术恢复良好），3 例患者预后良好，至今健在。另3 例患者仅见乳头轻度糜烂，有渗出液，乳腺内未扪及肿块，腋下未见肿大之淋巴结，发病均在1年内，行细胞穿刺检查，诊断派杰病，即行改良乳腺单纯切除，均预后良好，未见复发。
2讨论
关于paget's的来源至今意见不一，现在主要有两种假说：其一是paget's 细胞是从乳头下方的乳腺癌细胞，沿导管扩张而来；其二是paget's 细胞来自表皮细胞或变性的黑色素细胞，与乳头下方的乳腺癌没有关联，两者是同时发生的。
近年来，尽管采用组织化学、酶蛋白免疫荧光、电子显微镜等检查方法，对于paget's 细胞的来源问题依然难以得到一个满意的结果；但大多数学者倾向前一个假说，乳头乳晕表皮内的癌细胞，是由乳腺的集合管开口处或乳头处的输乳管的管内癌蔓延而来的，故可有乳头溢液，继而出现局部皮肤变红、粗糙、乳头表皮糜烂，酷似弥漫性湿疹的症状，之后皮肤病变消失或持续长时间湿疹的症状，而后大概有 75%的患者1～2 年内乳腺内即有肿块出现。有文献报道出现乳腺肿块的患者，其中 90%为浸润性导管癌，而且 2/3 病例伴有同侧腋下淋巴结阳性，大量病例也证实了影响乳腺癌预后肯定意义是：乳腺淋巴结的转移，而未触及乳腺肿块的患者2/3 的病例为非浸润性癌，其同侧腋下淋巴结为阴性，而且术后预后较佳，充分说明早期诊断和正确治疗的重要性。彩超已广泛用于临床辅助检查，以鉴别肿瘤的良恶性及肿瘤的单发或多发。彩超检查能探查出肿瘤内部结构及血供情况，对肿块的细小结构如边缘光滑程度、有无毛刺、实质内有无细小钙化等均能清晰显示，肿块受压运动时，其周围组织的运动状态，有无逆向运动等一目了然，使乳腺恶性肿块的特征性表现得以发现，使诊断符合率大大提高。本组资料显示恶性肿瘤多形态不规则、边缘毛刺状、无完整的包膜，而多数良性肿瘤呈膨胀性生长，边界清晰，形态规则，有完整的包膜，内部回声分布均匀，肿块后方回声无衰减，肿块周围无组织侵润。微小钙化的检出对提示乳腺恶性肿瘤有一定的临床意义。本研究采用7.5MHz的高频探头，乳腺癌的钙化灶的显示率为43.8%（14/32），而良性肿瘤的钙化灶的显示率为4.5%（4/88），显示率比较差异有显著性（P<0.01），表明乳腺癌容易出现钙化灶。这是由于癌细胞代谢旺盛，有氧和无氧糖酵解比正常细胞活跃，生化过程中产生CO2、H2O，很容易在腺泡和导管内有钙盐沉积，因为癌细胞内有丰富的钙磷元素。而非癌性疾病中这种微钙化声影则极少见，这对协助诊断和可疑病变的定性具有一定意义。因此，一旦在病灶内发现成堆或散在的针尖样钙化，则提示其恶性可能性大。本组资料显示乳腺癌肿块周边及内部93.8%（30/32）可测及丰富的彩色血流信号，其81.3%（26/32）为穿支血管。这可能与恶性肿瘤分泌肿瘤生长因子，刺激肿瘤及邻近组织产生大量新生血管有关。如肿块形态不规则，边界呈毛刺状，无完整包膜，病灶多显分叶状，内部回声不均匀，肿块后方可出现回声衰减，有时可见肿块对周围组织浸润，尤其是肿块中探查到微小钙化点及穿支血管，常提示乳腺癌。
参考文献：
[1]刘复生，李晓，张询，等.乳腺癌的组织学分级与预后[J].中华病理学杂志，2012，22（9）：36.
[2]陈学诗，吴克兰.外科病理学（乳腺肿瘤）[M].武汉：湖北科学技术出版社，2012.485.
[3]王维翰，樊海娟.派杰细胞试解读[J].临床与实验病理学杂志，2013，3（9）：319.
关键词：派杰病；穿刺细胞学；病理；临床
乳头派杰病（Paget病）是一种少见的乳腺恶性肿瘤，由James Paget于1874年首先报道。主要表现为乳头、乳晕区的糜烂、潮红、脱屑和瘙痒等症状，发展缓慢，易被误诊为乳头湿疹。本文通过回顾总结6例乳头Paget病，着重分析了乳头Paget病的临床及病理学特点，并探讨其治疗及预后。
1 结果
本病发病时间较长，大多数患者对初期症状认识不足，贻误了治疗最佳时间。本病发病症状主要以乳头刺痛、瘙痒和烧灼感开始，而后乳头变红，发肿，皮肤变厚，粗糙，出现湿疹样轻度糜烂和渗液，95%患者口述有乳头刺痛、瘙痒和烧灼症状，随着糜烂、溃烂出现后，刺痛和瘙痒渐为减轻。病变可持续数年，时间越长累及周围皮肤的症状越明显，继而出现乳头溃烂。
乳腺派杰病穿刺物大多为血性液体，经常规涂片、固定、瑞士染色，镜下见大而圆形散在分布的癌细胞，胞浆丰富透亮，嗜酸性淡染，结合病理切片更为明显，胞浆丰富大而透亮，呈气球样，核呈圆形，居中或偏位，与胞体相比要小，核染色质致密呈细粒状，可见 1～2 个核仁，核分裂像少见，4 例患者paget's 细胞内含有黑色素颗粒，含量很少，大多数病例paget's 细胞呈明显退行性变，细胞边缘不规则，呈破碎状，出现胞浆空泡，核浓缩深染，涂片中背景常有中性炎性细胞和成纤维细胞，坏死残渣，视野较为污秽，病理切片示 paget's细胞一般不侵犯表皮下结缔组织，而引起如纤维组织增生，淋巴细胞和浆细胞等炎性细胞的浸润。
在行细针穿刺取材工作中，有2例可扪及肿块的患者，当拔出穿刺针时，有血性液体喷射而出，这在平时工作中鲜有遇到，本科认为可能是病灶中压力所致，但也只是猜测，没有得到确切认证，待日后工作中再寻摸索。12例患者中有8例在我院住院治疗，5例可见乳头糜烂及乳晕湿疹样症状，乳腺可扪及肿块，其中3 例伴有同侧腋下淋巴结阳性，发病均在 l～3 年中，行细胞穿刺检查，诊断为派杰病。行乳腺根治手术，术后结合病理切片，报告派杰病浸润性导管癌；随访5年，2例1年后复发（其中1 例死亡，1例2次手术恢复良好），3 例患者预后良好，至今健在。另3 例患者仅见乳头轻度糜烂，有渗出液，乳腺内未扪及肿块，腋下未见肿大之淋巴结，发病均在1年内，行细胞穿刺检查，诊断派杰病，即行改良乳腺单纯切除，均预后良好，未见复发。
2讨论
关于paget's的来源至今意见不一，现在主要有两种假说：其一是paget's 细胞是从乳头下方的乳腺癌细胞，沿导管扩张而来；其二是paget's 细胞来自表皮细胞或变性的黑色素细胞，与乳头下方的乳腺癌没有关联，两者是同时发生的。
近年来，尽管采用组织化学、酶蛋白免疫荧光、电子显微镜等检查方法，对于paget's 细胞的来源问题依然难以得到一个满意的结果；但大多数学者倾向前一个假说，乳头乳晕表皮内的癌细胞，是由乳腺的集合管开口处或乳头处的输乳管的管内癌蔓延而来的，故可有乳头溢液，继而出现局部皮肤变红、粗糙、乳头表皮糜烂，酷似弥漫性湿疹的症状，之后皮肤病变消失或持续长时间湿疹的症状，而后大概有 75%的患者1～2 年内乳腺内即有肿块出现。有文献报道出现乳腺肿块的患者，其中 90%为浸润性导管癌，而且 2/3 病例伴有同侧腋下淋巴结阳性，大量病例也证实了影响乳腺癌预后肯定意义是：乳腺淋巴结的转移，而未触及乳腺肿块的患者2/3 的病例为非浸润性癌，其同侧腋下淋巴结为阴性，而且术后预后较佳，充分说明早期诊断和正确治疗的重要性。彩超已广泛用于临床辅助检查，以鉴别肿瘤的良恶性及肿瘤的单发或多发。彩超检查能探查出肿瘤内部结构及血供情况，对肿块的细小结构如边缘光滑程度、有无毛刺、实质内有无细小钙化等均能清晰显示，肿块受压运动时，其周围组织的运动状态，有无逆向运动等一目了然，使乳腺恶性肿块的特征性表现得以发现，使诊断符合率大大提高。本组资料显示恶性肿瘤多形态不规则、边缘毛刺状、无完整的包膜，而多数良性肿瘤呈膨胀性生长，边界清晰，形态规则，有完整的包膜，内部回声分布均匀，肿块后方回声无衰减，肿块周围无组织侵润。微小钙化的检出对提示乳腺恶性肿瘤有一定的临床意义。本研究采用7.5MHz的高频探头，乳腺癌的钙化灶的显示率为43.8%（14/32），而良性肿瘤的钙化灶的显示率为4.5%（4/88），显示率比较差异有显著性（P<0.01），表明乳腺癌容易出现钙化灶。这是由于癌细胞代谢旺盛，有氧和无氧糖酵解比正常细胞活跃，生化过程中产生CO2、H2O，很容易在腺泡和导管内有钙盐沉积，因为癌细胞内有丰富的钙磷元素。而非癌性疾病中这种微钙化声影则极少见，这对协助诊断和可疑病变的定性具有一定意义。因此，一旦在病灶内发现成堆或散在的针尖样钙化，则提示其恶性可能性大。本组资料显示乳腺癌肿块周边及内部93.8%（30/32）可测及丰富的彩色血流信号，其81.3%（26/32）为穿支血管。这可能与恶性肿瘤分泌肿瘤生长因子，刺激肿瘤及邻近组织产生大量新生血管有关。如肿块形态不规则，边界呈毛刺状，无完整包膜，病灶多显分叶状，内部回声不均匀，肿块后方可出现回声衰减，有时可见肿块对周围组织浸润，尤其是肿块中探查到微小钙化点及穿支血管，常提示乳腺癌。
参考文献：
[1]刘复生，李晓，张询，等.乳腺癌的组织学分级与预后[J].中华病理学杂志，2012，22（9）：36.
[2]陈学诗，吴克兰.外科病理学（乳腺肿瘤）[M].武汉：湖北科学技术出版社，2012.485.
[3]王维翰，樊海娟.派杰细胞试解读[J].临床与实验病理学杂志，2013，3（9）：319.