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摘要：非心脏手术后心肌损伤是非心脏外科手术的常见并发症，有较高的术后发病率和死亡率。因其发病隐匿，常导致严重的并发症。本文将从MINS的定义、导致MINS的危险因素、MINS的诊断与预防等方面进行综述，以提高临床医生对MINS的认识和警惕，为早期识别和预防 MINS提供参考。
關键词：非心脏手术后心肌损伤;肌钙蛋白
【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）05-138-01
最近的报告显示，非心脏手术后心肌损伤（myocardial injury after noncardiac surgery，MINS）是一种常见的并发症，有较高的术后发病率和死亡率。这种损伤通常发生在没有明显临床缺血症状的患者身上;因此，在没有常规的术后心肌肌钙蛋白测量的情况下，它经常在临床实践中被忽略[1]。本文将从MINS的定义、导致MINS的危险因素、MINS的诊断与预防等方面进行综述，以提高临床医生对MINS的认识和警惕，为早期识别和预防MINS提供参考。
1.MINS的定义
MINS被定义为在手术期间或术后30天内发生的心肌缺血所致的相关心肌损伤[2]。MINS的定义比心肌梗死的定义更广泛，它不仅包括心肌梗死，还包括其他因缺血导致的与预后相关的围手术期心肌损伤。MINS不包括由非缺血性病因（如肺栓塞、败血症）引起的围手术期心肌损伤。心肌损伤是非心脏手术后最常见的心血管并发症，心血管风险增高的患者中心肌损伤的发生率约为术后心肌梗死的30倍[3]。MINS的高发病率和隐匿性，以及对患者术后死亡率的重大影响，强调了早期认识与识别围手术期心肌损伤的重要性。
2.MINS的危险因素
MINS 的发生机制目前不明确，有学者认为心肌损伤与术中氧供应和氧需求不平衡有关[4]，这可能与患者术前基础疾病、术前心理状态、手术类型和麻醉过程都息息相关[2]。有研究表明，发生MINS的患者明显更有可能患有高血压、冠心病、糖尿病、外周动脉疾病、既往MI、心力衰竭和肾脏疾病[2-3]。MINS的发生与围手术期多种因素相关[5]：低血压、心动过速、低体温、急性疼痛、术中出血量等。
3.MINS的诊断
心肌肌钙蛋白（Cardiac troponin ， cTn）是一种参与心肌收缩的细胞内蛋白[6]，当心肌细胞缺血、损伤、坏死时，细胞膜通透性增加，cTn 进入血液循环。大型国际研究非心脏手术患者血管事件队列评估（VISION）中报道，MINS的最佳诊断标准是血清肌钙蛋白升高[7]，这是心肌损伤的一种高度敏感和特异性的标记物。然而，传统 cTn 检查方法灵敏度相对不高，难以检测到因心肌缺血或损伤导致血液循环中低水平的cTn[7]。超敏肌钙蛋白反映检测试剂的特征，通过加大样本检测量、增加标记抗体浓度及延长反应时间等方法，大幅度提高了检测的灵敏度[8]。MINS诊断标准为因心肌缺血或损伤导致的（排除非心肌缺血病因如脓毒血症、肺栓塞、心房颤动等）血浆 hs‐cTnT 升高（血浆hs‐cTnT浓度>65 ng/L或者20～65 ng/L且围手术期变化绝对值至少5 ng/L），伴或不伴有心肌缺血症状。
4.MINS的预防
大多数的MINS患者无明显临床症状，心电图变化不明显，常常被漏诊。因此，对于MINS高危患者，围术期应连续 3 d 动态监测超敏肌钙蛋白和 NT-proBNP 水平[9]。如果检测到肌钙蛋白升高，需进一步完善心电图检查并及时请心内科医生会诊，给予药物治疗。但目前药物治疗是否可以降低MINS的死亡率，目前相关研究较少，效果仍未明确，还需更多临床试验研究。
小结
MINS是常见的围术期并发症，因其高发病率和隐匿性，常导致严重的并发症。因此，加强对高危患者术前评估，精细麻醉管理，术中维持麻醉平稳，及时纠正心动过速和低血压，并在术后严密监测肌钙蛋白水平，有助于早期诊断MINS，改善患者预后。
参考文献：
[1] Biccard BM， Scott DJA， Chan MTV， et al. Myocardial Injury After Noncardiac Surgery （MINS） in Vascular Surgical Patients： A Prospective Observational Cohort Study. Ann Surg. 2018;268（2）：357-363.
[2]郭镜飞，李楠，乔红，尚美霞，李双玲.非心脏手术后心肌损伤的危险因素[J].中华麻醉学杂志，2020，40（02）：143-145.
[3] van Waes JA， Nathoe HM， de Graaff JC， et al. Myocardial injury after noncardiac surgery and its association with short-term mortality. Circulation. 2013;127（23）：2264-2271.
[4] Ardehali A， Ports TA. Myocardial oxygen supply and demand. Chest. 1990;98（3）：699-705.
[5]史宛瑞，张建峰，韩永正.围术期低血压在非心脏手术后心肌损伤中的研究进展[J].中国微创外科杂志，2021，21（05）：423-427.
[6]饶正欢，张俊峰，江伟.超敏肌钙蛋白T在非心脏手术后心肌损伤中的诊断价值[J].国际麻醉学与复苏杂志，2020，41（07）：718-721.
[7]A. Sigamani， Perioperative vascular events and myocardial injury after noncardiac surgery in vascular surgery： an overview of the current emerging evidence and guidelines， Indian J. Vasc. Endovasc. Surg. 4 （4） （2017） 144–151.
[8]中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会. 高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识[J]. 中华检验医学杂志， 2012， 35（12）： 1073‐1076.
[9] Devereaux PJ， Sessler DI， Leslie K， et al. Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med. 2014;370（16）：1504-1513.
關键词：非心脏手术后心肌损伤;肌钙蛋白
【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）05-138-01
最近的报告显示，非心脏手术后心肌损伤（myocardial injury after noncardiac surgery，MINS）是一种常见的并发症，有较高的术后发病率和死亡率。这种损伤通常发生在没有明显临床缺血症状的患者身上;因此，在没有常规的术后心肌肌钙蛋白测量的情况下，它经常在临床实践中被忽略[1]。本文将从MINS的定义、导致MINS的危险因素、MINS的诊断与预防等方面进行综述，以提高临床医生对MINS的认识和警惕，为早期识别和预防MINS提供参考。
1.MINS的定义
MINS被定义为在手术期间或术后30天内发生的心肌缺血所致的相关心肌损伤[2]。MINS的定义比心肌梗死的定义更广泛，它不仅包括心肌梗死，还包括其他因缺血导致的与预后相关的围手术期心肌损伤。MINS不包括由非缺血性病因（如肺栓塞、败血症）引起的围手术期心肌损伤。心肌损伤是非心脏手术后最常见的心血管并发症，心血管风险增高的患者中心肌损伤的发生率约为术后心肌梗死的30倍[3]。MINS的高发病率和隐匿性，以及对患者术后死亡率的重大影响，强调了早期认识与识别围手术期心肌损伤的重要性。
2.MINS的危险因素
MINS 的发生机制目前不明确，有学者认为心肌损伤与术中氧供应和氧需求不平衡有关[4]，这可能与患者术前基础疾病、术前心理状态、手术类型和麻醉过程都息息相关[2]。有研究表明，发生MINS的患者明显更有可能患有高血压、冠心病、糖尿病、外周动脉疾病、既往MI、心力衰竭和肾脏疾病[2-3]。MINS的发生与围手术期多种因素相关[5]：低血压、心动过速、低体温、急性疼痛、术中出血量等。
3.MINS的诊断
心肌肌钙蛋白（Cardiac troponin ， cTn）是一种参与心肌收缩的细胞内蛋白[6]，当心肌细胞缺血、损伤、坏死时，细胞膜通透性增加，cTn 进入血液循环。大型国际研究非心脏手术患者血管事件队列评估（VISION）中报道，MINS的最佳诊断标准是血清肌钙蛋白升高[7]，这是心肌损伤的一种高度敏感和特异性的标记物。然而，传统 cTn 检查方法灵敏度相对不高，难以检测到因心肌缺血或损伤导致血液循环中低水平的cTn[7]。超敏肌钙蛋白反映检测试剂的特征，通过加大样本检测量、增加标记抗体浓度及延长反应时间等方法，大幅度提高了检测的灵敏度[8]。MINS诊断标准为因心肌缺血或损伤导致的（排除非心肌缺血病因如脓毒血症、肺栓塞、心房颤动等）血浆 hs‐cTnT 升高（血浆hs‐cTnT浓度>65 ng/L或者20～65 ng/L且围手术期变化绝对值至少5 ng/L），伴或不伴有心肌缺血症状。
4.MINS的预防
大多数的MINS患者无明显临床症状，心电图变化不明显，常常被漏诊。因此，对于MINS高危患者，围术期应连续 3 d 动态监测超敏肌钙蛋白和 NT-proBNP 水平[9]。如果检测到肌钙蛋白升高，需进一步完善心电图检查并及时请心内科医生会诊，给予药物治疗。但目前药物治疗是否可以降低MINS的死亡率，目前相关研究较少，效果仍未明确，还需更多临床试验研究。
小结
MINS是常见的围术期并发症，因其高发病率和隐匿性，常导致严重的并发症。因此，加强对高危患者术前评估，精细麻醉管理，术中维持麻醉平稳，及时纠正心动过速和低血压，并在术后严密监测肌钙蛋白水平，有助于早期诊断MINS，改善患者预后。
参考文献：
[1] Biccard BM， Scott DJA， Chan MTV， et al. Myocardial Injury After Noncardiac Surgery （MINS） in Vascular Surgical Patients： A Prospective Observational Cohort Study. Ann Surg. 2018;268（2）：357-363.
[2]郭镜飞，李楠，乔红，尚美霞，李双玲.非心脏手术后心肌损伤的危险因素[J].中华麻醉学杂志，2020，40（02）：143-145.
[3] van Waes JA， Nathoe HM， de Graaff JC， et al. Myocardial injury after noncardiac surgery and its association with short-term mortality. Circulation. 2013;127（23）：2264-2271.
[4] Ardehali A， Ports TA. Myocardial oxygen supply and demand. Chest. 1990;98（3）：699-705.
[5]史宛瑞，张建峰，韩永正.围术期低血压在非心脏手术后心肌损伤中的研究进展[J].中国微创外科杂志，2021，21（05）：423-427.
[6]饶正欢，张俊峰，江伟.超敏肌钙蛋白T在非心脏手术后心肌损伤中的诊断价值[J].国际麻醉学与复苏杂志，2020，41（07）：718-721.
[7]A. Sigamani， Perioperative vascular events and myocardial injury after noncardiac surgery in vascular surgery： an overview of the current emerging evidence and guidelines， Indian J. Vasc. Endovasc. Surg. 4 （4） （2017） 144–151.
[8]中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会. 高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识[J]. 中华检验医学杂志， 2012， 35（12）： 1073‐1076.
[9] Devereaux PJ， Sessler DI， Leslie K， et al. Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med. 2014;370（16）：1504-1513.