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妊娠期恶性肿瘤作为罕见的妊娠合并症，发生率为0.02%～0.01%[1]。随着生育年龄的延后[2]、恶性肿瘤发病的年轻化以及2016年中国“二胎政策”的全面实施，有理由推测，在将来的数十年中妊娠期恶性肿瘤可能成为一个重要的妊娠并发症。妊娠期恶性肿瘤因为涉及妊娠与肿瘤的“二元”处理，且为重要的伦理问题，目前仍是一大临床难题。近年来有关妊娠期恶性肿瘤的研究已引起越来越多的关注，拟结合近年来的相关研究，探讨妊娠期恶性肿瘤对母子结局的影响。
【中图分类号】R246.5 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）05-087-02
一、妊娠期恶性肿瘤
目前国内外研究中，妊娠合并各类恶性肿瘤的定义差异较大，尚无统一标准。多数研究的标准特定为在妊娠期间首次发现或确诊的恶性肿瘤，为产科罕见的合并症。Pavlidis[1]报道，其中与妊娠相关的最常见的恶性肿瘤包括宫颈癌、乳腺癌、黑素瘤、淋巴瘤、白血病。 二、母子结局
1、欧美国家人群中的研究：一项多中心、前瞻性研究，观察了妊娠期间诊断癌症的妇女中子代的近期和远期结局。将符合标准的129名儿童（年龄12月～42月）纳入产前暴露组，其中96名儿童（74.4%）接受化疗（单独或联合化疗），11名（8.5%）接受放疗（单独或联合化疗），13名（10.1%）接受手术（单独或联合手术），药物治疗2名（1.6%），14名（10.9%）儿童未予治疗。按照1：1匹配129名儿童作为对照组，纳入标准：①母亲妊娠期无癌且为正常妊娠及分娩;②相同种族及孕周;③相同的年龄（产前暴露组儿童认知评估后的实际年龄）;④心脏评估必须是同一性别。依靠医疗档案和问卷调查收集儿童的一般情况，包括种族、性别、父母的受教育程度、母亲年龄及肿瘤类型、新生儿妊娠周数及出生体重等。通过神经系统检查及贝利婴幼儿发展量表对所有儿童分别在18个月、36个月进行前瞻性评估。产前暴露组的127名儿童（2名儿童数据丢失），出生体重（M=2705g，R=720～4690g），28名（22%）低于同性别同胎龄平均体重的第10百分位数;对照组125名儿童（4名儿童数据丢失），19名儿童（15.2%）低于同胎龄平均体重的第10百分位数（22%vs15.2%，P=0.16，差异无统计学意义）。24名小于胎龄儿（24/95，25%）暴露于化疗，4名小于胎龄儿（4/11，36%）暴露于放疗。在24名暴露于化疗的小于胎龄儿中，有17名于18个月进行追赶性生长，5名于36个月进行追赶性生长。由贝利婴幼儿发展量表评估其认知发展，产前暴露组和对照组之间无差异（P=0.08）。对认知发展的协变量进行亚组分析，父母平均受教育程度（母亲教育水平R=0.303，P<0.001;父亲或教母R=0.211，P=0.02）、性别（女童104分vs男童97.5分，P=0.001）与认知水平相关。妊娠周数与BSID评分相关。产前暴露组妊娠周数每增加1周，BSID平均分值增加2.9分（95%CI：2.2～3.7， P<0.001）;对照组妊娠周数每增加1周，BSID平均分值增加3.1分（95%CI：2.0～4.1， P<0.001）。不同方案的化疗、放疗、手术并没有导致两组儿童认知发展的明显差异[3]。
DACC（爱特森癌症中心）一项队列研究，57名乳腺癌妇女在孕中、晚期接受FAC（5-氟尿嘧啶、阿霉素、环磷酰胺）化疗，未发生流产、死胎、围产儿死亡等严重短期并发症，而晚期毒副作用如迟发性心脏损害、生育能力下降需要较长时间的随访和评估[4]。而另一项长达20年的研究则对细胞毒疗法可能引起的迟发性心脏损害给出了答案。研究选取年龄在5～29岁的81名儿童，胎儿期接受蒽环类等细胞毒性药物进行心脏评估。前5年由心脏病专家每6个月做1次评估，若无异常临床表现，可延至1年。所有儿童（实际入选年龄范围为9.3～29.5岁）的超声心动图，参数包括左心室内径、室间隔厚度、舒张末期的后壁厚度等无明显异常，左室短轴缩短率（FS）随访无异常[5]。
2、亚洲人群中的研究：缺乏相对长期大样本的临床研究。其中一项回顾性研究，通过对妊娠合并恶性肿瘤的病例资料收集，分析妊娠合并癌症对孕产妇及其新生儿的影响。根据在妊娠期是否终止妊娠，分为终止妊娠组和继续妊娠组，对两组孕产妇生存率进行分析;随机抽取同期在院分娩的无妊娠合并症的正常产妇作为对照组，与继续妊娠组在产褥病发生率、分娩方式、产重等方面进行分析。“治疗性流产”并无必要，因为孕期予终止妊娠并不能延长患者的生存时间（终止妊娠组五年生存率43.75%，中位数生存时间24个月; 继续妊娠组五年生存率38.89%，中位数生存时间10个月;χ2=0.596，P=O.44）。妊娠合并癌症孕产妇在剖腹产（χ2=21.117，P<0.01）、早产（t=4.233，P<0.01）、产褥病（χ2=8.014，P=O.005）、产后出血（χ2=21.966，P<0.01）的比例较高。妊娠合并癌症新生儿在低体重（χ2=4.182，P=O.041）、窒息（X2=5.904，P=O.015）、早产（χ2=29.165，P<0.01）的發生率明显升高[6]。国内多为病例报道，但这些病例可能提示在遵循肿瘤规范治疗的原则下，个体化的治疗方案能最大程度维护母子健康。6例妊娠合并急性白血病患者在孕期接受化疗（5例于孕周18W～36W，1例于孕8W），其中2例妊娠时达持续晚期缓解，2例达临床治愈，且妊娠期监测无复发迹象。新生儿平均出生体重（3 300±130）g，电话随访3个月～ 13年子代均发育正常。5例妊娠合并慢性髓细胞白血病，1例孕12W予伊马替尼，2例分别于孕32W、33W口服羟基脲，1例孕40+2W行白细胞单采术，1例孕34W行血小板单采术，新生儿平均出生体重2460g，平均胎龄37周[7]。 三、围产期管理
妊娠期恶性肿瘤临床罕见，如何降低产妇及围生儿的死亡率，围产期管理凸显重要。随着医学模式已由传统的生物医学模式向生物一心理一社会模式转变，管理团队应由多学科人才组成，包括专科医师、护士、药剂师、职业治疗师、营养师和其他社会工作者等。产前管理包括对孕妇生命体征、营养、癌痛及心理护理等。糖类抗原、癌胚抗原、AFP（甲胎蛋白）、糖链抗原等肿瘤标志物的水平检测在肿瘤的诊断和复发上具有价值[8]，MRI有助于提高肿瘤转移灶的检出率[9]。超声、染色体检查及基因芯片用于产前诊断，了解胎儿发育、先天畸形和遗传缺陷。产时管理包括加强妊娠的产时监护和产程处理，超声产程图的绘制可能是未来发展趋势[10]，对胎儿危险度和成熟度的判断以减少早产、窒息、出血和羊水栓塞等。由于妊娠妇女合并癌症的剖腹产比例较高，加之妊娠和肿瘤相互影响导致的生理、内分泌等改变，麻醉的选择和管理必须谨慎。胎盘及胎儿病理检查予以发现肿瘤是否转移。妊娠合并癌症患者分娩的新生儿均应按高危新生儿处理[11]。
四、展望
妊娠合并恶性肿瘤对母子结局的影响主要基于回顾性队列研究[12]。目前尚缺乏有效可靠的数据来影响治疗决策的做出，导致开始化疗的“高门槛”和终止妊娠的“低门槛”。在妊娠和肿瘤的相互影响下，实施更个体化、人性化的方案以最大程度地保证母子健康，尚有待进一步研究探討。
参考文献：
[1] Pentheroudakis G，Pavlidis N.Cancer and pregnancy： poenamagna， not anymore[J].Eur J Cancer， 2006，42（2）： 126-140. DOI：10.1016/j.ejca.2005.10.014.
[2] Rosenkranz KM，Lucci A.Surgical treatment of pregnancy associated breast cancer[J].Breast Dis， 2005，23：87-93. DOI：10.3233/bd-2006-23112.
[3] Amant F， Vandenbroucke T， Verheecke M， etal. Pediatric Outcome after Maternal Cancer Diagnosed during Pregnancy[J].N Engl J Med，2015，373（19）： 1824-1834. DOI：10.1056/NEJMoa1508913.
[4] Hahn KM，Johnson PH， Gordon N，et al. Treatment of pregnant breast cancer patients and outcomes of children exposed to chemotherapy in utero[J].Cancer， 2006，107（6）： 1219-1226. DOI：10.1002/cncr.22081.
[5] Avilés A， Neri N， Nambo MJ. Long-term evaluation of cardiac function in children who received anthracyclines during pregnancy[J]. Ann Oncol，2006，17（2）： 286-288.DOI：10.1093/annonc/mdj053.
[6] 钟颖. 妊娠合并恶性肿瘤对母儿的影响及诊疗现状[D]. 南方医科大学， 2009. 10.7666/d.y1553771.
[7] 王大鹏，梁梅英，张晓红，等.妊娠合并白血病23例临床分析[J].中华围产医学杂志，2014，17（2）：93-98. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2014.02.005.
[8] Zanotti KM，Belinson JL，Kennedy AW. Treatment of gynecologic cancers inpregnancy[J]. Semin Oncol， 2000， 27（6）： 686-698.
[9] Karam A，Feldman N，Holschneider CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy[J].Nat Clin Pract Oncol，2007，4（6）： 375-380.DOI：10.1038/ncponc0821.
[10] 王重阳，唐海燕. 香港大学深圳医院"胎儿及围产医学新进展研讨会"纪要[J].生殖医学杂志，2016，25（2）：181-185. DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.2.016.
[11] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕. 实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社，2013：223.
[12] Murthy RK， Theriault RL， Barnett CM， et al. Outcomes of children exposed in utero to chemotherapy for breast cancer[J]. Breast Cancer Res， 2014：16（6）：500.
重庆市沙坪坝区人民医院儿科 重庆 40000
陆军军医大学第一附属医院儿科 重庆 400038
【中图分类号】R246.5 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）05-087-02
一、妊娠期恶性肿瘤
目前国内外研究中，妊娠合并各类恶性肿瘤的定义差异较大，尚无统一标准。多数研究的标准特定为在妊娠期间首次发现或确诊的恶性肿瘤，为产科罕见的合并症。Pavlidis[1]报道，其中与妊娠相关的最常见的恶性肿瘤包括宫颈癌、乳腺癌、黑素瘤、淋巴瘤、白血病。 二、母子结局
1、欧美国家人群中的研究：一项多中心、前瞻性研究，观察了妊娠期间诊断癌症的妇女中子代的近期和远期结局。将符合标准的129名儿童（年龄12月～42月）纳入产前暴露组，其中96名儿童（74.4%）接受化疗（单独或联合化疗），11名（8.5%）接受放疗（单独或联合化疗），13名（10.1%）接受手术（单独或联合手术），药物治疗2名（1.6%），14名（10.9%）儿童未予治疗。按照1：1匹配129名儿童作为对照组，纳入标准：①母亲妊娠期无癌且为正常妊娠及分娩;②相同种族及孕周;③相同的年龄（产前暴露组儿童认知评估后的实际年龄）;④心脏评估必须是同一性别。依靠医疗档案和问卷调查收集儿童的一般情况，包括种族、性别、父母的受教育程度、母亲年龄及肿瘤类型、新生儿妊娠周数及出生体重等。通过神经系统检查及贝利婴幼儿发展量表对所有儿童分别在18个月、36个月进行前瞻性评估。产前暴露组的127名儿童（2名儿童数据丢失），出生体重（M=2705g，R=720～4690g），28名（22%）低于同性别同胎龄平均体重的第10百分位数;对照组125名儿童（4名儿童数据丢失），19名儿童（15.2%）低于同胎龄平均体重的第10百分位数（22%vs15.2%，P=0.16，差异无统计学意义）。24名小于胎龄儿（24/95，25%）暴露于化疗，4名小于胎龄儿（4/11，36%）暴露于放疗。在24名暴露于化疗的小于胎龄儿中，有17名于18个月进行追赶性生长，5名于36个月进行追赶性生长。由贝利婴幼儿发展量表评估其认知发展，产前暴露组和对照组之间无差异（P=0.08）。对认知发展的协变量进行亚组分析，父母平均受教育程度（母亲教育水平R=0.303，P<0.001;父亲或教母R=0.211，P=0.02）、性别（女童104分vs男童97.5分，P=0.001）与认知水平相关。妊娠周数与BSID评分相关。产前暴露组妊娠周数每增加1周，BSID平均分值增加2.9分（95%CI：2.2～3.7， P<0.001）;对照组妊娠周数每增加1周，BSID平均分值增加3.1分（95%CI：2.0～4.1， P<0.001）。不同方案的化疗、放疗、手术并没有导致两组儿童认知发展的明显差异[3]。
DACC（爱特森癌症中心）一项队列研究，57名乳腺癌妇女在孕中、晚期接受FAC（5-氟尿嘧啶、阿霉素、环磷酰胺）化疗，未发生流产、死胎、围产儿死亡等严重短期并发症，而晚期毒副作用如迟发性心脏损害、生育能力下降需要较长时间的随访和评估[4]。而另一项长达20年的研究则对细胞毒疗法可能引起的迟发性心脏损害给出了答案。研究选取年龄在5～29岁的81名儿童，胎儿期接受蒽环类等细胞毒性药物进行心脏评估。前5年由心脏病专家每6个月做1次评估，若无异常临床表现，可延至1年。所有儿童（实际入选年龄范围为9.3～29.5岁）的超声心动图，参数包括左心室内径、室间隔厚度、舒张末期的后壁厚度等无明显异常，左室短轴缩短率（FS）随访无异常[5]。
2、亚洲人群中的研究：缺乏相对长期大样本的临床研究。其中一项回顾性研究，通过对妊娠合并恶性肿瘤的病例资料收集，分析妊娠合并癌症对孕产妇及其新生儿的影响。根据在妊娠期是否终止妊娠，分为终止妊娠组和继续妊娠组，对两组孕产妇生存率进行分析;随机抽取同期在院分娩的无妊娠合并症的正常产妇作为对照组，与继续妊娠组在产褥病发生率、分娩方式、产重等方面进行分析。“治疗性流产”并无必要，因为孕期予终止妊娠并不能延长患者的生存时间（终止妊娠组五年生存率43.75%，中位数生存时间24个月; 继续妊娠组五年生存率38.89%，中位数生存时间10个月;χ2=0.596，P=O.44）。妊娠合并癌症孕产妇在剖腹产（χ2=21.117，P<0.01）、早产（t=4.233，P<0.01）、产褥病（χ2=8.014，P=O.005）、产后出血（χ2=21.966，P<0.01）的比例较高。妊娠合并癌症新生儿在低体重（χ2=4.182，P=O.041）、窒息（X2=5.904，P=O.015）、早产（χ2=29.165，P<0.01）的發生率明显升高[6]。国内多为病例报道，但这些病例可能提示在遵循肿瘤规范治疗的原则下，个体化的治疗方案能最大程度维护母子健康。6例妊娠合并急性白血病患者在孕期接受化疗（5例于孕周18W～36W，1例于孕8W），其中2例妊娠时达持续晚期缓解，2例达临床治愈，且妊娠期监测无复发迹象。新生儿平均出生体重（3 300±130）g，电话随访3个月～ 13年子代均发育正常。5例妊娠合并慢性髓细胞白血病，1例孕12W予伊马替尼，2例分别于孕32W、33W口服羟基脲，1例孕40+2W行白细胞单采术，1例孕34W行血小板单采术，新生儿平均出生体重2460g，平均胎龄37周[7]。 三、围产期管理
妊娠期恶性肿瘤临床罕见，如何降低产妇及围生儿的死亡率，围产期管理凸显重要。随着医学模式已由传统的生物医学模式向生物一心理一社会模式转变，管理团队应由多学科人才组成，包括专科医师、护士、药剂师、职业治疗师、营养师和其他社会工作者等。产前管理包括对孕妇生命体征、营养、癌痛及心理护理等。糖类抗原、癌胚抗原、AFP（甲胎蛋白）、糖链抗原等肿瘤标志物的水平检测在肿瘤的诊断和复发上具有价值[8]，MRI有助于提高肿瘤转移灶的检出率[9]。超声、染色体检查及基因芯片用于产前诊断，了解胎儿发育、先天畸形和遗传缺陷。产时管理包括加强妊娠的产时监护和产程处理，超声产程图的绘制可能是未来发展趋势[10]，对胎儿危险度和成熟度的判断以减少早产、窒息、出血和羊水栓塞等。由于妊娠妇女合并癌症的剖腹产比例较高，加之妊娠和肿瘤相互影响导致的生理、内分泌等改变，麻醉的选择和管理必须谨慎。胎盘及胎儿病理检查予以发现肿瘤是否转移。妊娠合并癌症患者分娩的新生儿均应按高危新生儿处理[11]。
四、展望
妊娠合并恶性肿瘤对母子结局的影响主要基于回顾性队列研究[12]。目前尚缺乏有效可靠的数据来影响治疗决策的做出，导致开始化疗的“高门槛”和终止妊娠的“低门槛”。在妊娠和肿瘤的相互影响下，实施更个体化、人性化的方案以最大程度地保证母子健康，尚有待进一步研究探討。
参考文献：
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[6] 钟颖. 妊娠合并恶性肿瘤对母儿的影响及诊疗现状[D]. 南方医科大学， 2009. 10.7666/d.y1553771.
[7] 王大鹏，梁梅英，张晓红，等.妊娠合并白血病23例临床分析[J].中华围产医学杂志，2014，17（2）：93-98. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2014.02.005.
[8] Zanotti KM，Belinson JL，Kennedy AW. Treatment of gynecologic cancers inpregnancy[J]. Semin Oncol， 2000， 27（6）： 686-698.
[9] Karam A，Feldman N，Holschneider CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy[J].Nat Clin Pract Oncol，2007，4（6）： 375-380.DOI：10.1038/ncponc0821.
[10] 王重阳，唐海燕. 香港大学深圳医院"胎儿及围产医学新进展研讨会"纪要[J].生殖医学杂志，2016，25（2）：181-185. DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.2.016.
[11] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕. 实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社，2013：223.
[12] Murthy RK， Theriault RL， Barnett CM， et al. Outcomes of children exposed in utero to chemotherapy for breast cancer[J]. Breast Cancer Res， 2014：16（6）：500.
重庆市沙坪坝区人民医院儿科 重庆 40000
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