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【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）01
【摘要】目的： 探讨慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的护理方法。方法： 回顾性分析我院52例慢性阻塞性肺疾病并发气胸的临床资料，总结护理经验。结果： 52例患者接受综合性治疗的同时，均接受胸腔闭式引流术，其中39例采用闭式引流加持续低负压吸引术。治愈47人，转外科手术3例，死亡2例。结论： 慢性阻塞性肺疾病并发肺气肿患者起病急，一旦确诊因立即抽气、安装胸腔闭式引流，高效全面的护理能促进患者尽快康复，提高治疗成功率。
【关键词】 胸腔闭式引流术；慢性阻塞性肺疾病；气胸；护理
自发性气胸属于呼吸科常见急症之一，其中原发性气胸发生于无明显基础肺疾病的人群，临床上一般不难诊断，而继发于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的气胸患者起病隐匿，临床表现缺乏特异性，容易与原发疾病的急性加重期表现相混淆，COPD患者基础肺功能较差，并发气胸后肺功能进一步受损，如得不到及时诊治，常会并发血流动力学障碍、纵膈摆动、心肺功能衰竭甚至窒息死亡等严重并发症。我科自2006年8月至2013年5月共收治慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸52例，均行胸腔闭式引流术治疗，疗效显著，现将护理经验总结如下。
1. 资料与方法
1.1临床资料 本组患者52例，男37例，女15例，年龄48-89岁，中位年龄67.6岁，全部病例均符合COPD的诊断标准，所有患者均存在不同程度胸闷气促症状，通过胸部X线或CT扫描检查，确诊为COPD并发自发性气胸。左侧气胸33例，右侧气胸14例，双侧气胸5例，肺压缩程度在30-%-——95%不等，其中闭合性气胸35例，交通性气胸11例，张力性气胸6例。
1.2方法 52例患者均行胸腔闭式引流术尽快排气缓解气促症状，其中39患者采用闭式引流加持续低负压吸引术。同时针对基础疾病给予正确氧疗、积极有效抗感染、保持痰液引流通畅、营养支持等综合治疗。
2.结果
52例患者经及时治疗及适当护理后，治愈47例，其中5例患者肺复张拔管后在院期间再次复发同侧气胸，再次给予胸腔闭式引流术治愈；3例因合并严重呼吸衰竭，在胸腔闭式引流同时给予气管插管、机械通气治疗后肺复张成功拔管出院。转外科手术治疗3例（引流2周后复查胸片气胸未吸收），死亡2例（死于继发的多脏器功能衰竭）。
3.护理措施
3.1 常规护理患者绝对卧床休息，取舒适体位，抬高床头或半卧位，密切观察呼吸频率、节律、发绀及呼吸困难情况，监测血压、心率。嘱多进食高热量、高蛋白、粗纤维、易消化的饮食，少量多餐，保持大便通畅，防止因排便费力导致肺泡再次破裂。本组患者中有3例患者在肺复张拔管后因排便用力致使再发气胸，给予再次引流同时药物治疗便秘后治愈。
3.2 氣道护理
3.2.1 氧疗护理吸氧不仅能缓解气促，改善发绀等组织缺氧症状，还可加快胸腔内气体的吸收，减少肺活动度，促进胸膜破裂口的愈合。经鼻导管或面罩给予持续低流量吸氧（1-2L/分），监测血氧饱和度变化，维持氧分压在55-60mmHg。COPD患者合并呼吸衰竭患者，若氧分压过高，易出现呼吸抑制，二氧化碳潴留，并发肺性脑病从而导致疾病恶化，故需严密监测给氧浓度、氧饱和度及患者神志的变化。
3.2.2 咳痰护理 COPD患者存在慢性气道炎症，容易继发支气管或肺部细菌感染，选择高效抗生素治疗的同时，应注意保持气道通畅，必要时给予抗炎平喘药物雾化吸入，缓解气道痉挛。指导患者正确咳嗽，及时有效排痰，高龄患者咳痰无力时及时给予经口吸引器吸痰。COPD以老年患者为主，多数存在张口呼吸，频繁咳嗽，气道内易有痰痂形成，注意吸入氧的湿化，鼓励患者适量多次适量饮水，湿化痰液。
3.3胸腔闭式引流护理
3.3.1术前护理 术前做好血常规、凝血功能、心电图等检查，床边备好胸片或胸部CT等影像学资料，备好引流瓶及胸穿包，根据患者病程长短、气胸位置、是否分隔及肺压缩程度选择带针胸管或中心静脉导管。COPD多为老年患者，病情易反复，病程较长，对治疗往往信心不足，并发气胸时气促加重，更易出现焦躁恐慌心理，导致治疗的依从性下降，故穿刺前需做好心理支持及安抚工作，根据患者心理与身体状况，向其介绍疾病相关知识，解释胸穿排气的必要性与重要性，说明该操作的目的、方法与注意事项，取得患者及家属的信任与配合，消除患者顾虑，让其保持镇静，减少氧耗，保证手术顺利进行。
3.3.2术中护理操作中配合医生严格执行无菌操作，预防术中交叉感染。在操作时密切观察患者呼吸频率、心率、面色改变、出汗等情况，如考虑“胸膜反应”，及时汇报医生停止穿刺，给予药物干预。接引流装置时保证整个装置密封，检查各连接口是否松动，防止漏气导致皮下气胸，从而影响引流及负压吸引的效果。
3.3.3术后护理妥善固定水封瓶及引流管，严格检查各装置是否通畅，定时检查与挤压，防止脱落、扭曲与堵塞，护理患者和换液时要用两把大口钳夹住，防止液体和空气倒流入胸腔，防止逆流引起感染，固定管子时要留有一定长度，给患者活动余地，水封瓶液面低于胸腔60cm左右，任何情况下液面不应超过胸腔出口平面，以防瓶内液体逆流入胸腔，患者尽可能取半卧位以利引流，引流管不宜过长，避免扭曲、打折、受压而影响引流[1]。每日更换水封瓶内的液体，严格无菌操作，定时观察并记录引流液性状、量、水封瓶内水柱波动及气泡溢出情况，随时挤捏引流管，若出现水柱波动消失、无气泡溢出，经胸片证实气胸未吸收，考虑引流管堵塞，给予生理盐水10ml通管，必要时调整置管深度。引流期间鼓励患者主动咳嗽、深呼吸以利肺复张，经过通畅的引流后肺复张不理想者，及时加用持续低负压（-8～-12cmH2O）吸引促进肺复张。 3.3.4拔管护理经引流后患者气促明显缓解，听诊两肺呼吸音基本对侧，同时观察水封瓶内水柱波动情况，若水封瓶内无气泡溢出，水柱波动不明显，给予夹管24～48小时，复查胸部X片提示肺复张，可给予拔出引流管。拔管时嘱患者深吸气，一手迅速拔管，另一只手将敷有凡士林油纱布的无菌纱布覆盖在皮肤切口上，按压数分钟，必要时给予切口皮肤缝合，注意严格无菌操作。拔管后观察患者有无气促、引流口有无感染及皮下气肿情况，嘱避免剧烈咳嗽及运动。
3.4健康指導嘱患者坚持肺康复锻炼，及时治疗原发疾病，吸烟者指导戒烟，建议长期家庭氧疗，在气胸愈合1个月内避免剧烈运动，治疗便秘，避免剧烈咳嗽、屏气、负重等动作。如出现突发胸痛胸闷、气促加重，因警惕气胸再发，及时就诊。
4.讨论
慢性阻塞性肺病合并急性自发性气胸属于内科急诊，如果救治不及时，将危及患者生命，同时护理失误也将增加患者痛苦，延长住院时间，增加患者的经济负担[2]。气胸的临床表现不典型 ， 加之一些患者的心、肺功能较差或病情危重 ，不能及时的进行胸部CT检查 ， 因此容易产生漏诊和误诊，一旦气胸发生后肺萎缩使肺通气和换气功能障碍加重 ， 且进展迅速 ， 患者若得不到及时的抢救 ， 常导致低氧血症、呼吸循环衰竭而危及生命[3]。在治疗上电视胸腔镜创伤小，复发率低，住院时间短，被公认为治疗自发性气胸的优选办法[4]，但因手术需全麻，限制了在心肺功能较差的患者中的应用，目前临床上胸腔闭式引流术仍是治疗COPD并发自发性气胸的首选方法。慢性阻塞性肺病合并急性自发性气胸多见于老年病人，由于老年病人基础疾病多，免疫力低下，体质虚弱，加之呼吸道感染，痰液较多，部分病人有合并肺大泡，增加了肺泡内压，易引起自发性气胸[5]。在护理上当 COPD 患者出现呼吸困难、胸闷等症状加重时应警惕自发性气胸的可能[6]，一旦确诊应立即给予积极的对症治疗 ， 以缓解患者的临床症状 ， 防止病情的进一步加重。对于保守治疗效果不理想者应给予肋间插管闭式引流或胸腔负压引流治疗 ， 必要时行外科手术治疗 ， 以降低死亡率。在护理上，对基础疾病认真细致的护理，正确氧疗，加强健康教育，呼吸肌功能锻炼，同时熟练掌握胸腔闭式引流管的护理，能有效保障治疗成功率，针对老年患者的体质特点及疾病特点进行合理的护理，有力于促进患者康复。促进疾病痊愈，提高患者生活质量。综上所述 ， 慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸的临床表现较为复杂 ， 应仔细观察患者的临床表现 ， 加强护理以提高临床治疗效果。
参考文献
[1]王玉梅.实用重症监护护理[J].护士进修杂志，2009，24（11）：963-964
[2]曹慧.慢性阻塞性肺疾病合并急性继发性气胸的护理[J].当代护士，2013，9）：29-30
[3]石岩 . 慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的诊治分析 . 实用心
脑肺血管病杂志 ， 2012，20（10）：1598-1599.
[4]Chen J S， Hsu H H，， Tsai K t，et al. Salvage for unsuccessful aspiration of primary pneumothorax： thoracoscopic surgery or chest tube drainage[J].Ann Thorac Surg，2008，85：1908-1913
[5]覃家盟 ， 陈昌枝 ， 冯洁美 ， 等 . 慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸病例误诊原因分析 . 临床肺科杂志 ， 2012，17（12）：2214-2215.
[6]马万红 . COPD 并发自发性气胸 56 例临床分析 . 医学理论与实践 ， 2013，26（4）：466-467.
【摘要】目的： 探讨慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的护理方法。方法： 回顾性分析我院52例慢性阻塞性肺疾病并发气胸的临床资料，总结护理经验。结果： 52例患者接受综合性治疗的同时，均接受胸腔闭式引流术，其中39例采用闭式引流加持续低负压吸引术。治愈47人，转外科手术3例，死亡2例。结论： 慢性阻塞性肺疾病并发肺气肿患者起病急，一旦确诊因立即抽气、安装胸腔闭式引流，高效全面的护理能促进患者尽快康复，提高治疗成功率。
【关键词】 胸腔闭式引流术；慢性阻塞性肺疾病；气胸；护理
自发性气胸属于呼吸科常见急症之一，其中原发性气胸发生于无明显基础肺疾病的人群，临床上一般不难诊断，而继发于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的气胸患者起病隐匿，临床表现缺乏特异性，容易与原发疾病的急性加重期表现相混淆，COPD患者基础肺功能较差，并发气胸后肺功能进一步受损，如得不到及时诊治，常会并发血流动力学障碍、纵膈摆动、心肺功能衰竭甚至窒息死亡等严重并发症。我科自2006年8月至2013年5月共收治慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸52例，均行胸腔闭式引流术治疗，疗效显著，现将护理经验总结如下。
1. 资料与方法
1.1临床资料 本组患者52例，男37例，女15例，年龄48-89岁，中位年龄67.6岁，全部病例均符合COPD的诊断标准，所有患者均存在不同程度胸闷气促症状，通过胸部X线或CT扫描检查，确诊为COPD并发自发性气胸。左侧气胸33例，右侧气胸14例，双侧气胸5例，肺压缩程度在30-%-——95%不等，其中闭合性气胸35例，交通性气胸11例，张力性气胸6例。
1.2方法 52例患者均行胸腔闭式引流术尽快排气缓解气促症状，其中39患者采用闭式引流加持续低负压吸引术。同时针对基础疾病给予正确氧疗、积极有效抗感染、保持痰液引流通畅、营养支持等综合治疗。
2.结果
52例患者经及时治疗及适当护理后，治愈47例，其中5例患者肺复张拔管后在院期间再次复发同侧气胸，再次给予胸腔闭式引流术治愈；3例因合并严重呼吸衰竭，在胸腔闭式引流同时给予气管插管、机械通气治疗后肺复张成功拔管出院。转外科手术治疗3例（引流2周后复查胸片气胸未吸收），死亡2例（死于继发的多脏器功能衰竭）。
3.护理措施
3.1 常规护理患者绝对卧床休息，取舒适体位，抬高床头或半卧位，密切观察呼吸频率、节律、发绀及呼吸困难情况，监测血压、心率。嘱多进食高热量、高蛋白、粗纤维、易消化的饮食，少量多餐，保持大便通畅，防止因排便费力导致肺泡再次破裂。本组患者中有3例患者在肺复张拔管后因排便用力致使再发气胸，给予再次引流同时药物治疗便秘后治愈。
3.2 氣道护理
3.2.1 氧疗护理吸氧不仅能缓解气促，改善发绀等组织缺氧症状，还可加快胸腔内气体的吸收，减少肺活动度，促进胸膜破裂口的愈合。经鼻导管或面罩给予持续低流量吸氧（1-2L/分），监测血氧饱和度变化，维持氧分压在55-60mmHg。COPD患者合并呼吸衰竭患者，若氧分压过高，易出现呼吸抑制，二氧化碳潴留，并发肺性脑病从而导致疾病恶化，故需严密监测给氧浓度、氧饱和度及患者神志的变化。
3.2.2 咳痰护理 COPD患者存在慢性气道炎症，容易继发支气管或肺部细菌感染，选择高效抗生素治疗的同时，应注意保持气道通畅，必要时给予抗炎平喘药物雾化吸入，缓解气道痉挛。指导患者正确咳嗽，及时有效排痰，高龄患者咳痰无力时及时给予经口吸引器吸痰。COPD以老年患者为主，多数存在张口呼吸，频繁咳嗽，气道内易有痰痂形成，注意吸入氧的湿化，鼓励患者适量多次适量饮水，湿化痰液。
3.3胸腔闭式引流护理
3.3.1术前护理 术前做好血常规、凝血功能、心电图等检查，床边备好胸片或胸部CT等影像学资料，备好引流瓶及胸穿包，根据患者病程长短、气胸位置、是否分隔及肺压缩程度选择带针胸管或中心静脉导管。COPD多为老年患者，病情易反复，病程较长，对治疗往往信心不足，并发气胸时气促加重，更易出现焦躁恐慌心理，导致治疗的依从性下降，故穿刺前需做好心理支持及安抚工作，根据患者心理与身体状况，向其介绍疾病相关知识，解释胸穿排气的必要性与重要性，说明该操作的目的、方法与注意事项，取得患者及家属的信任与配合，消除患者顾虑，让其保持镇静，减少氧耗，保证手术顺利进行。
3.3.2术中护理操作中配合医生严格执行无菌操作，预防术中交叉感染。在操作时密切观察患者呼吸频率、心率、面色改变、出汗等情况，如考虑“胸膜反应”，及时汇报医生停止穿刺，给予药物干预。接引流装置时保证整个装置密封，检查各连接口是否松动，防止漏气导致皮下气胸，从而影响引流及负压吸引的效果。
3.3.3术后护理妥善固定水封瓶及引流管，严格检查各装置是否通畅，定时检查与挤压，防止脱落、扭曲与堵塞，护理患者和换液时要用两把大口钳夹住，防止液体和空气倒流入胸腔，防止逆流引起感染，固定管子时要留有一定长度，给患者活动余地，水封瓶液面低于胸腔60cm左右，任何情况下液面不应超过胸腔出口平面，以防瓶内液体逆流入胸腔，患者尽可能取半卧位以利引流，引流管不宜过长，避免扭曲、打折、受压而影响引流[1]。每日更换水封瓶内的液体，严格无菌操作，定时观察并记录引流液性状、量、水封瓶内水柱波动及气泡溢出情况，随时挤捏引流管，若出现水柱波动消失、无气泡溢出，经胸片证实气胸未吸收，考虑引流管堵塞，给予生理盐水10ml通管，必要时调整置管深度。引流期间鼓励患者主动咳嗽、深呼吸以利肺复张，经过通畅的引流后肺复张不理想者，及时加用持续低负压（-8～-12cmH2O）吸引促进肺复张。 3.3.4拔管护理经引流后患者气促明显缓解，听诊两肺呼吸音基本对侧，同时观察水封瓶内水柱波动情况，若水封瓶内无气泡溢出，水柱波动不明显，给予夹管24～48小时，复查胸部X片提示肺复张，可给予拔出引流管。拔管时嘱患者深吸气，一手迅速拔管，另一只手将敷有凡士林油纱布的无菌纱布覆盖在皮肤切口上，按压数分钟，必要时给予切口皮肤缝合，注意严格无菌操作。拔管后观察患者有无气促、引流口有无感染及皮下气肿情况，嘱避免剧烈咳嗽及运动。
3.4健康指導嘱患者坚持肺康复锻炼，及时治疗原发疾病，吸烟者指导戒烟，建议长期家庭氧疗，在气胸愈合1个月内避免剧烈运动，治疗便秘，避免剧烈咳嗽、屏气、负重等动作。如出现突发胸痛胸闷、气促加重，因警惕气胸再发，及时就诊。
4.讨论
慢性阻塞性肺病合并急性自发性气胸属于内科急诊，如果救治不及时，将危及患者生命，同时护理失误也将增加患者痛苦，延长住院时间，增加患者的经济负担[2]。气胸的临床表现不典型 ， 加之一些患者的心、肺功能较差或病情危重 ，不能及时的进行胸部CT检查 ， 因此容易产生漏诊和误诊，一旦气胸发生后肺萎缩使肺通气和换气功能障碍加重 ， 且进展迅速 ， 患者若得不到及时的抢救 ， 常导致低氧血症、呼吸循环衰竭而危及生命[3]。在治疗上电视胸腔镜创伤小，复发率低，住院时间短，被公认为治疗自发性气胸的优选办法[4]，但因手术需全麻，限制了在心肺功能较差的患者中的应用，目前临床上胸腔闭式引流术仍是治疗COPD并发自发性气胸的首选方法。慢性阻塞性肺病合并急性自发性气胸多见于老年病人，由于老年病人基础疾病多，免疫力低下，体质虚弱，加之呼吸道感染，痰液较多，部分病人有合并肺大泡，增加了肺泡内压，易引起自发性气胸[5]。在护理上当 COPD 患者出现呼吸困难、胸闷等症状加重时应警惕自发性气胸的可能[6]，一旦确诊应立即给予积极的对症治疗 ， 以缓解患者的临床症状 ， 防止病情的进一步加重。对于保守治疗效果不理想者应给予肋间插管闭式引流或胸腔负压引流治疗 ， 必要时行外科手术治疗 ， 以降低死亡率。在护理上，对基础疾病认真细致的护理，正确氧疗，加强健康教育，呼吸肌功能锻炼，同时熟练掌握胸腔闭式引流管的护理，能有效保障治疗成功率，针对老年患者的体质特点及疾病特点进行合理的护理，有力于促进患者康复。促进疾病痊愈，提高患者生活质量。综上所述 ， 慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸的临床表现较为复杂 ， 应仔细观察患者的临床表现 ， 加强护理以提高临床治疗效果。
参考文献
[1]王玉梅.实用重症监护护理[J].护士进修杂志，2009，24（11）：963-964
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[6]马万红 . COPD 并发自发性气胸 56 例临床分析 . 医学理论与实践 ， 2013，26（4）：466-467.