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关键词：胃黏膜误诊漏诊病理鉴别诊断
中图分类号：R447 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0112-01
常见胃部疾病的胃黏膜活检组织的诊断并不难，但部分胃黏膜活检的病理组织学改变如不全面观察、认真鉴别，易导致误诊、漏诊。现将近5年来我科胃黏膜活检组织的病理诊断进行回顾性分析总结，对照手术后病理诊断结果，对易误诊、漏诊病变的鉴别诊断进行探讨。
1材料与方法
收集我院病理科2005年1月～2010年12月经纤维胃镜取材，胃黏膜活检病例416例，进行回顾性阅片。对有误诊断可能的切片与手术后病理切片进行对比观察，分析总结鉴别要点。所有标本均经4%甲醛溶液固定，常规石蜡包埋，4um切片，HE染色。
活检病例416例，其中病理诊断胃溃疡20例；重度异型增生15例；低分化腺癌32例；黏液腺癌2例；印戒细胞癌3例，非霍奇金淋巴瘤4例。男性64例；女性12例，男女比为5.3:1。年龄25～80岁。其中2例非霍奇金淋巴瘤误诊为低分化腺癌；3例慢性胃溃疡周边再生性增生误诊为重度异型增生；黏膜内癌误诊为重度异型增生1例。
2讨论
胃癌、慢性胃溃疡、胃黏膜异型增生及胃非霍奇金淋巴瘤等病变的组织结构，在部分病例容易出现误诊断及漏诊，应注意进行鉴别。鑒别诊断要点：（1）低分化腺癌：胃低分化腺癌细胞小，细胞质小，核大部分偏位、深染。癌细胞间常伴随淋巴细胞浸润。病理诊断易将癌误认为淋巴细胞、浆细胞及组织细胞等而漏诊。但仔细观察可见癌细胞核形不规则，可找到少量癌细胞聚集、排列成串可不典型的小腺泡样结构。PAS染色可帮助识别此种癌细胞。（2）再生性增生：再生性上皮细胞可表现为细胞较小，核相对较肥大、染色深，出现核分裂等不成熟细胞的特点。新生的胃小凹和腺体欠规则。这些表现易误诊为上皮非典型增生。但根据再生的黏膜有如下特征，即可鉴别：①新生上皮细胞核虽相对肥大，但核轮廓光滑，染色质均匀，核呈单层排列，核仁小。②再生腺体偶有一些大小和分布不规则现象，大多数腺体形态较简单，不如腺癌排列紊乱。③再生黏膜和周围正常黏膜之间有过渡，且常发生在胃炎和消化性溃疡的部位，而重度非典型增生或腺癌与相邻的正常黏膜有较清的分界。④再生上皮与肉芽组织或增生的纤维组织相邻。而癌组织看不到肉芽组织，也无实质和间质之间的关系。（3）印戒细胞癌：印戒细胞癌侵袭性强，常见于癌组织周围的黏膜固有层或黏膜下层。由于活检黏膜组织中印戒样癌细胞数量少，黏液染色淡，癌细胞较小，且异型性不明显，极易漏诊。这时在低倍镜下看到黏膜固有层中某个区域胃腺体之间的距离增宽、局部染色较淡，腺体结构模糊，应警惕印戒细胞癌的可能。（4）黏液腺癌：黏液腺癌在腺腔内或间质中黏液常聚集而形成“黏液糊”，其中漂浮着癌细胞。在作出正确的病理诊断之前，应与腺体充满黏液呈囊 性扩张的慢性胃炎进行鉴别。此时，细胞的异型性是鉴别的关键。（5）黏膜内癌：部分黏膜内腺癌由于癌组织病变较小，易误诊为胃黏膜上皮异型增生。黏膜内癌一般结构更紊乱，腺体可见出芽生长及异型细胞离散、腺体共壁或融壁，核浆比严重失调，并出现较大嗜酸性核仁。而异型增生腺体结构不如癌组织紊乱，也不见出芽生长、异型离散细胞、腺体共壁及大核仁。（6）溃疡部肉芽组织：胃活检组织中，增生活跃的血管内皮细胞和纤维细胞肥大，核也增大，加以混有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞以及坏死组织，有时会误以为是癌性小腺泡或低分化癌细胞。光镜下鉴别困难时作PAS染色，它不仅能显示癌细胞，还能显示血管内皮基底膜，有助于鉴别诊断。（7）非霍奇金淋巴瘤：淋巴细胞散在分布时，易误诊为低分化腺癌。但淋巴瘤中多能见到残存腺体，并能见到嗜酸性细胞增加；而低分化腺癌中胃黏膜破坏较彻底，且癌细胞呈巢状排列，与淋巴瘤弥散排列形成反差。另外免疫组化染色亦可鉴别：非霍奇金淋巴瘤LCA(+);EMA(-);低分化腺癌LCA(-)EMA(+)。
总之，只要对纤维胃镜取材，胃黏膜活检切片的病理组织结构及细胞特征进行认真观察，掌握病理鉴别诊断要点，结合临床及胃镜全面分析，切忌在病理诊断中的主观与草率，即可避免误诊或漏诊。
中图分类号：R447 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0112-01
常见胃部疾病的胃黏膜活检组织的诊断并不难，但部分胃黏膜活检的病理组织学改变如不全面观察、认真鉴别，易导致误诊、漏诊。现将近5年来我科胃黏膜活检组织的病理诊断进行回顾性分析总结，对照手术后病理诊断结果，对易误诊、漏诊病变的鉴别诊断进行探讨。
1材料与方法
收集我院病理科2005年1月～2010年12月经纤维胃镜取材，胃黏膜活检病例416例，进行回顾性阅片。对有误诊断可能的切片与手术后病理切片进行对比观察，分析总结鉴别要点。所有标本均经4%甲醛溶液固定，常规石蜡包埋，4um切片，HE染色。
活检病例416例，其中病理诊断胃溃疡20例；重度异型增生15例；低分化腺癌32例；黏液腺癌2例；印戒细胞癌3例，非霍奇金淋巴瘤4例。男性64例；女性12例，男女比为5.3:1。年龄25～80岁。其中2例非霍奇金淋巴瘤误诊为低分化腺癌；3例慢性胃溃疡周边再生性增生误诊为重度异型增生；黏膜内癌误诊为重度异型增生1例。
2讨论
胃癌、慢性胃溃疡、胃黏膜异型增生及胃非霍奇金淋巴瘤等病变的组织结构，在部分病例容易出现误诊断及漏诊，应注意进行鉴别。鑒别诊断要点：（1）低分化腺癌：胃低分化腺癌细胞小，细胞质小，核大部分偏位、深染。癌细胞间常伴随淋巴细胞浸润。病理诊断易将癌误认为淋巴细胞、浆细胞及组织细胞等而漏诊。但仔细观察可见癌细胞核形不规则，可找到少量癌细胞聚集、排列成串可不典型的小腺泡样结构。PAS染色可帮助识别此种癌细胞。（2）再生性增生：再生性上皮细胞可表现为细胞较小，核相对较肥大、染色深，出现核分裂等不成熟细胞的特点。新生的胃小凹和腺体欠规则。这些表现易误诊为上皮非典型增生。但根据再生的黏膜有如下特征，即可鉴别：①新生上皮细胞核虽相对肥大，但核轮廓光滑，染色质均匀，核呈单层排列，核仁小。②再生腺体偶有一些大小和分布不规则现象，大多数腺体形态较简单，不如腺癌排列紊乱。③再生黏膜和周围正常黏膜之间有过渡，且常发生在胃炎和消化性溃疡的部位，而重度非典型增生或腺癌与相邻的正常黏膜有较清的分界。④再生上皮与肉芽组织或增生的纤维组织相邻。而癌组织看不到肉芽组织，也无实质和间质之间的关系。（3）印戒细胞癌：印戒细胞癌侵袭性强，常见于癌组织周围的黏膜固有层或黏膜下层。由于活检黏膜组织中印戒样癌细胞数量少，黏液染色淡，癌细胞较小，且异型性不明显，极易漏诊。这时在低倍镜下看到黏膜固有层中某个区域胃腺体之间的距离增宽、局部染色较淡，腺体结构模糊，应警惕印戒细胞癌的可能。（4）黏液腺癌：黏液腺癌在腺腔内或间质中黏液常聚集而形成“黏液糊”，其中漂浮着癌细胞。在作出正确的病理诊断之前，应与腺体充满黏液呈囊 性扩张的慢性胃炎进行鉴别。此时，细胞的异型性是鉴别的关键。（5）黏膜内癌：部分黏膜内腺癌由于癌组织病变较小，易误诊为胃黏膜上皮异型增生。黏膜内癌一般结构更紊乱，腺体可见出芽生长及异型细胞离散、腺体共壁或融壁，核浆比严重失调，并出现较大嗜酸性核仁。而异型增生腺体结构不如癌组织紊乱，也不见出芽生长、异型离散细胞、腺体共壁及大核仁。（6）溃疡部肉芽组织：胃活检组织中，增生活跃的血管内皮细胞和纤维细胞肥大，核也增大，加以混有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞以及坏死组织，有时会误以为是癌性小腺泡或低分化癌细胞。光镜下鉴别困难时作PAS染色，它不仅能显示癌细胞，还能显示血管内皮基底膜，有助于鉴别诊断。（7）非霍奇金淋巴瘤：淋巴细胞散在分布时，易误诊为低分化腺癌。但淋巴瘤中多能见到残存腺体，并能见到嗜酸性细胞增加；而低分化腺癌中胃黏膜破坏较彻底，且癌细胞呈巢状排列，与淋巴瘤弥散排列形成反差。另外免疫组化染色亦可鉴别：非霍奇金淋巴瘤LCA(+);EMA(-);低分化腺癌LCA(-)EMA(+)。
总之，只要对纤维胃镜取材，胃黏膜活检切片的病理组织结构及细胞特征进行认真观察，掌握病理鉴别诊断要点，结合临床及胃镜全面分析，切忌在病理诊断中的主观与草率，即可避免误诊或漏诊。