应用Wichens认知模型分析住院药房调剂差错与改进

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目的应用Wichens认知模型分析调配差错的发生原因,降低调剂差错。方法应用Wichens认知模型设计差错登记表,并分析和改进医院住院药房2016年下半年的差错原因,并与2017年上半年进行对比。结果数量差错中的44%是由信息处理阶段的算错导致,品规差错中的54%是由信息识别阶段的忽略药品信息导致,品种差错中的48%是由信息识别阶段的看错药品信息,42%是由信息执行阶段的包装、位置、药理作用相似所致。整改后,数量差错率由0.17%降为0.13%,品规差错率由0.043%降为0.028%,品种差错率由0.0
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