论文部分内容阅读
近年来随着生活水平不断提高，冠心病人日渐增多，心电图运动试验也得到了更好的应用，现不仅用于诊断，还更多用来判断病情和顸后，只要掌握好禁忌证和严密监测，心电图运动试验是安全的。
1心电图运动试验的禁忌证一般是：（1）不稳定心绞痛；（2）急性心肌梗塞（AMI）未超过7天者或尚有明显并发症（3）有明显瓣膜狭窄，尤其是有主动脉瓣狭窄者；（4）充血性心力衰竭者；（5）未控制的严重心律紊乱，例如房扑，房颤，室上速或室速等；（6）未控制的明显高血压，≥227/14.7kPa；（7）巳知或疑有严重冠脉狭窄者，例如左冠脉主干病变；（8）莫氏=度或三度房室传导阻滞；（9）伴有急性全身性疾病患者；（lo）步态不稳，平衡障碍，有关节疾患运动受限者，过度肥胖和有周围血管病运动有困难者.
2 心电图运动试验的应用范围
2.1 AMI者运动试验许多科技先进的国家，对无禁忌证的AMI者出院前常规作EET，以判断病情和预后，对这种无禁忌证的AMI作是心电图运动试验相对安全，其意义一般是：（1）用低运动量和症状限制，若阳性，为高度提示有多支冠脉病变，可作冠脉造影，考虑进一步处理问题；若阴性，并不能因此就可除外多支病变，但若运动量足够，也无心绞痛发作，则可能其侧支循环功能尚佳，宜随访观察；（2）EET出现下列两项或三项者，此后猝死的危险性增加：ST段压低≥1.Omv或出现心绞痛，血压无相关反应，这应进一步处理；（3） AMI后6一8周再次作极量或次极量EET，对判断恢复工作与否有参考价值。
2.2心绞痛者运动试验其意义一般是：（1）对有慢性稳定的胸痛者和不典型心绞痛者以判断有无冠心病；（2）对40岁以上的男性，有冠心病危险因素，但无症状，而须从事剧烈运动或有一定危险性的工作者，以判断有无冠心病；（3）对巳知有冠心病者，以判断其功能；（4）判断药物的疗效；（5）判断冠脉搭桥和PTCA的效果 。
2.3心律紊乱者运动试验有心动过缓性心律紊乱者，例如病态窦房结综合征，观察运动心率增速的情况和可能激发的心律紊乱，以协助诊断和考虑安装起搏器的问题.有与活动有关的心律紊乱，EET可协助判断药物的疗效。
2.4 无症状者运动试验为了在人群中筛选冠心病，通过运动增加心肌的耗氧量，可从心电图改变显示冠状动脉供血不足，但冠脉有强大的代偿功能，仅在冠状动脉病变是学工下降至正常的30-65%时才出现心电改变【1】女性无症状者运动试验的价值更低，，因为假阳性比男性多.
3 EET结果的判断（1）ST段压低：这是最常用的指标，一般用j点（QRS和ST段的交接点之后80ms）降低≥l.Omm为阳性， ST段呈水平型或下斜型压低着诊断冠心病价值大，而呈上写型压低着准确性差。【2】据报告出现下斜型降低者91%有两支或三支冠脉病，但所有冠脉病变者中36%无明显的缺血型降低，在缺血型降低者中也有7%假阳性，ST段降低出现在心率较慢时和运动量低时，同时出现心脏收缩压下降，舒张压上升，则几乎可肯定有冠心病。缺血型ST段降低出现愈早，持续愈久，则意义愈大 （2）ST段抬高：运动出现ST段抬高，往往见于心肌梗塞后有ST段抬高者，多数原仅有轻微抬高，运动使之抬得更高，这表示有室壁瘤，有室壁运动异常所致，而不一定是心肌缺血，因为这在无室壁瘤者是罕见的。有报告心肌梗塞后运动试验出现ST段抬高者预后差，在随访的1年中有20%再梗塞。心绞痛者运动试验罕有ST段抬高者，早期复极综合征患者运动试验可使抬高的ST段回到基线，而不是抬得更高。（3）R波改变：正常人运动试验使R波降低，而冠心病人可出现增高，有认为这是一项有价值的阳性判断指标，但要排除体位心脏解剖位置电解质等因素【3】。（4） Q波改变：运动可使之增深，而冠心病者无此改变，但此标准并不优于ST段的改变，且多数受检者无中隔Q波，（5）Q-T间期改变：运动后QX/QT≥50%作为阳性标准，但并未见提高准确性，且正确测量并不容易，运动后Q一T延长有意义. （6）T波改变：运动仅出现T波改变'一般认为是非特异性的，有人站立和过度换气就可引起T波改变，倒置，但原有T波倒置者，运动后变为直立，称为假阳性，若运动后正常，考虑有心肌缺血。（7）U波改变：运动出现U波倒置，表示有心肌缺血，心肌缺血的特异性很高，但敏感性不高，据报告230例怀疑有冠心病者，运动有40例u波倒置，此中证实33例为冠心病 （8）室性心律紊乱：运动出现室早并不少见即使正常人，常见的是随心率增加而室早减少.出现多源性室早或短阵室速则冠心病的机会多，但有此情况者很少见，运动是否出现室早与预后的关系看法还不一致。
4血压的监测：运动试验时应严密监测血压，这不仅有助诊断，重要的是可增加安全性。心肌功能正常者，运动使收缩压上升，只要舒张压无变化或下降，脉压增宽，若运动收缩压不升或上升不多，而舒张压上升，则表示心肌功能差，应当终止运动。ECG改变主要反映冠脉的供血功能，血压反映心肌的舒缩功能，两者不一定完全平行。运动时还应观察受检者的神志和症状，出现大汗淋漓，皮肤苍白，呼吸明显困难，明显疲乏无力，步态不稳和出现胸痛及EOG已有明显改变就应提前终止运动。
5 EET结果判断应注意的事项：应考虑阳性表现的敏感性，特异性和阳性预测值。有冠心病者运动试验阳性，为真阳性，否则为假阴性。无冠心病者阳性为假阳性，否则为真阴性。所以，若阳性标准太严，其阳性率下降，假阴性率增高，使敏感性降低，特异性增高，因而无理想的阳性预测价值。反之，若阳性标准太松，假阳性增多，假阴性减少，敏感性增加，但特异性降低，亦无理想的阳性预测价值。所以在判断时应参考以下公式： 真阳性例 真阴性倒十假阳性例 （2）结合年龄，性别，症状和冠心病危险因素考虑，40岁以上，男，有心绞痛冠心病危险因素，若运动试验阳性，则诊断价值很大，否则意义不大。（3）若原有束支阻滞，左室肥厚，预激综合征，应用洋地黄，出现ST-T异常的解释就有困难，可靠性下降。（4）应用阻滞剂、硝酸甘油和鈣诘抗剂者，可能掩盖运动导致的心肌缺血，而表现假阴性。（5）应结合血压反应和ECG各阳性征的出现时间、程度和持续时间考虑。冠脉造影是解剖形态的诊断，并不能依此诊断心绞痛的有无，可判断冠脉和心肌的功能，两者结合才能更正确判断冠心病的病情。
EET的监测导联，虽然愈多愈好，但从实用观点看，至少应有3个左胸导联和1个下壁导联，EET是一项有价值的无创检查，可广泛应用于冠心病的诊断、预后以及劳动耐量的评价。
参考文献：
[1] 张绪国，葛永贵，张群林，等.踏板运动试验对评估冠状狭窄严重程度的意义.心电学杂志，1999，18（4）：200
[2] 汪小雁，施艳红.活动平板试验阳性患者冠状动脉造影结果分析.心电学杂志，1999，18（3）：157
[3] 林为，马三岗，等.实用心电图诊断，1995，10：28-29.
1心电图运动试验的禁忌证一般是：（1）不稳定心绞痛；（2）急性心肌梗塞（AMI）未超过7天者或尚有明显并发症（3）有明显瓣膜狭窄，尤其是有主动脉瓣狭窄者；（4）充血性心力衰竭者；（5）未控制的严重心律紊乱，例如房扑，房颤，室上速或室速等；（6）未控制的明显高血压，≥227/14.7kPa；（7）巳知或疑有严重冠脉狭窄者，例如左冠脉主干病变；（8）莫氏=度或三度房室传导阻滞；（9）伴有急性全身性疾病患者；（lo）步态不稳，平衡障碍，有关节疾患运动受限者，过度肥胖和有周围血管病运动有困难者.
2 心电图运动试验的应用范围
2.1 AMI者运动试验许多科技先进的国家，对无禁忌证的AMI者出院前常规作EET，以判断病情和预后，对这种无禁忌证的AMI作是心电图运动试验相对安全，其意义一般是：（1）用低运动量和症状限制，若阳性，为高度提示有多支冠脉病变，可作冠脉造影，考虑进一步处理问题；若阴性，并不能因此就可除外多支病变，但若运动量足够，也无心绞痛发作，则可能其侧支循环功能尚佳，宜随访观察；（2）EET出现下列两项或三项者，此后猝死的危险性增加：ST段压低≥1.Omv或出现心绞痛，血压无相关反应，这应进一步处理；（3） AMI后6一8周再次作极量或次极量EET，对判断恢复工作与否有参考价值。
2.2心绞痛者运动试验其意义一般是：（1）对有慢性稳定的胸痛者和不典型心绞痛者以判断有无冠心病；（2）对40岁以上的男性，有冠心病危险因素，但无症状，而须从事剧烈运动或有一定危险性的工作者，以判断有无冠心病；（3）对巳知有冠心病者，以判断其功能；（4）判断药物的疗效；（5）判断冠脉搭桥和PTCA的效果 。
2.3心律紊乱者运动试验有心动过缓性心律紊乱者，例如病态窦房结综合征，观察运动心率增速的情况和可能激发的心律紊乱，以协助诊断和考虑安装起搏器的问题.有与活动有关的心律紊乱，EET可协助判断药物的疗效。
2.4 无症状者运动试验为了在人群中筛选冠心病，通过运动增加心肌的耗氧量，可从心电图改变显示冠状动脉供血不足，但冠脉有强大的代偿功能，仅在冠状动脉病变是学工下降至正常的30-65%时才出现心电改变【1】女性无症状者运动试验的价值更低，，因为假阳性比男性多.
3 EET结果的判断（1）ST段压低：这是最常用的指标，一般用j点（QRS和ST段的交接点之后80ms）降低≥l.Omm为阳性， ST段呈水平型或下斜型压低着诊断冠心病价值大，而呈上写型压低着准确性差。【2】据报告出现下斜型降低者91%有两支或三支冠脉病，但所有冠脉病变者中36%无明显的缺血型降低，在缺血型降低者中也有7%假阳性，ST段降低出现在心率较慢时和运动量低时，同时出现心脏收缩压下降，舒张压上升，则几乎可肯定有冠心病。缺血型ST段降低出现愈早，持续愈久，则意义愈大 （2）ST段抬高：运动出现ST段抬高，往往见于心肌梗塞后有ST段抬高者，多数原仅有轻微抬高，运动使之抬得更高，这表示有室壁瘤，有室壁运动异常所致，而不一定是心肌缺血，因为这在无室壁瘤者是罕见的。有报告心肌梗塞后运动试验出现ST段抬高者预后差，在随访的1年中有20%再梗塞。心绞痛者运动试验罕有ST段抬高者，早期复极综合征患者运动试验可使抬高的ST段回到基线，而不是抬得更高。（3）R波改变：正常人运动试验使R波降低，而冠心病人可出现增高，有认为这是一项有价值的阳性判断指标，但要排除体位心脏解剖位置电解质等因素【3】。（4） Q波改变：运动可使之增深，而冠心病者无此改变，但此标准并不优于ST段的改变，且多数受检者无中隔Q波，（5）Q-T间期改变：运动后QX/QT≥50%作为阳性标准，但并未见提高准确性，且正确测量并不容易，运动后Q一T延长有意义. （6）T波改变：运动仅出现T波改变'一般认为是非特异性的，有人站立和过度换气就可引起T波改变，倒置，但原有T波倒置者，运动后变为直立，称为假阳性，若运动后正常，考虑有心肌缺血。（7）U波改变：运动出现U波倒置，表示有心肌缺血，心肌缺血的特异性很高，但敏感性不高，据报告230例怀疑有冠心病者，运动有40例u波倒置，此中证实33例为冠心病 （8）室性心律紊乱：运动出现室早并不少见即使正常人，常见的是随心率增加而室早减少.出现多源性室早或短阵室速则冠心病的机会多，但有此情况者很少见，运动是否出现室早与预后的关系看法还不一致。
4血压的监测：运动试验时应严密监测血压，这不仅有助诊断，重要的是可增加安全性。心肌功能正常者，运动使收缩压上升，只要舒张压无变化或下降，脉压增宽，若运动收缩压不升或上升不多，而舒张压上升，则表示心肌功能差，应当终止运动。ECG改变主要反映冠脉的供血功能，血压反映心肌的舒缩功能，两者不一定完全平行。运动时还应观察受检者的神志和症状，出现大汗淋漓，皮肤苍白，呼吸明显困难，明显疲乏无力，步态不稳和出现胸痛及EOG已有明显改变就应提前终止运动。
5 EET结果判断应注意的事项：应考虑阳性表现的敏感性，特异性和阳性预测值。有冠心病者运动试验阳性，为真阳性，否则为假阴性。无冠心病者阳性为假阳性，否则为真阴性。所以，若阳性标准太严，其阳性率下降，假阴性率增高，使敏感性降低，特异性增高，因而无理想的阳性预测价值。反之，若阳性标准太松，假阳性增多，假阴性减少，敏感性增加，但特异性降低，亦无理想的阳性预测价值。所以在判断时应参考以下公式： 真阳性例 真阴性倒十假阳性例 （2）结合年龄，性别，症状和冠心病危险因素考虑，40岁以上，男，有心绞痛冠心病危险因素，若运动试验阳性，则诊断价值很大，否则意义不大。（3）若原有束支阻滞，左室肥厚，预激综合征，应用洋地黄，出现ST-T异常的解释就有困难，可靠性下降。（4）应用阻滞剂、硝酸甘油和鈣诘抗剂者，可能掩盖运动导致的心肌缺血，而表现假阴性。（5）应结合血压反应和ECG各阳性征的出现时间、程度和持续时间考虑。冠脉造影是解剖形态的诊断，并不能依此诊断心绞痛的有无，可判断冠脉和心肌的功能，两者结合才能更正确判断冠心病的病情。
EET的监测导联，虽然愈多愈好，但从实用观点看，至少应有3个左胸导联和1个下壁导联，EET是一项有价值的无创检查，可广泛应用于冠心病的诊断、预后以及劳动耐量的评价。
参考文献：
[1] 张绪国，葛永贵，张群林，等.踏板运动试验对评估冠状狭窄严重程度的意义.心电学杂志，1999，18（4）：200
[2] 汪小雁，施艳红.活动平板试验阳性患者冠状动脉造影结果分析.心电学杂志，1999，18（3）：157
[3] 林为，马三岗，等.实用心电图诊断，1995，10：28-29.