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【关键词】急性梗阻性化脓性胆管炎；老年；手术时机
文章编号：1003-1383(2006)03-0285-02
中图分类号：R 657.45文献标识码：B
急性梗阻性化脓性胆管炎(以下简称AOSC)是一种严重的胆道感染性疾病，病情凶险，而老年人AOSC因其自身特点尤为突出，易发生感染性休克和多器官功能不全综合征(以下简称MODS),及时手术治疗是提高抢救成功率的关键所在。我科自1993年12月至2005年6月间共收治了60岁以上AOSC 88例，获得良好效果，现报告如下。
临床资料
1.一般资料全组男58例，女30例；年龄60～92岁，70岁以上20例；既往有反复胆道感染史74例(84.1％)，其中10年以上42例，20年以上18例；有胆道手术史24例；起病距入院间隔1～4 d 66例(75％)；入院后24 h内手术45例(51.1％)。并存内科疾病46例(52.3％)，其中慢支-肺气肿16例，冠心病10例，高血压病6例，心律失常4例，糖尿病4例，慢性胰腺炎3例，肾功能不全2例。
2.临床表现全部病例有不同程度右上腹或剑突下疼痛，呈轻中度疼痛48例(54.5％)；均有巩膜或皮肤黄疸；体温>39℃48例，低于36℃6例；脉搏>120次/分52例；腹膜炎体征27例；精神异常10例；发生中毒性休克51例，其中血压在80～70/60～50 mmHg 26例，70～60/50～40 mmHg 17例，血压测不到8例；血常规检查：WBC>20.0×109/L 36例，<4.0×109/L 12例，中性粒细胞分类>90％ 60例；胆汁浑浊脓性，细菌培养全部阳性，大多数为革兰氏阴性杆菌。
3.诊断主要依靠病史、症状体征结合B超、CT检查、胆汁细菌培养阳性，参照国内制订的AOSC的诊断标准进行诊断[1]。AOSC病情分级诊断[2]为：Ⅰ级(单纯型)37例，Ⅱ级(休克型)46例，Ⅲ级(肝脓肿型)2例，Ⅳ级(多功能衰竭型)3例。胆道梗阻病因：原发性胆总管结石39例，肝内外胆管多发结石48例，蛔虫梗阻1例；合并胆囊结石20例，急性胆囊炎、胆囊坏疽24例；胆总管溃破穿孔1例，胆管狭窄2例，多发性肝脓肿2例。
4.治疗与结果本组手术治疗61例，其中急诊手术55例，限期手术6例。术式：胆总管切开取石引流29例，胆囊造瘘＋胆总管切开取石引流3例，胆囊切除＋胆总管切开取石引流21例，低位胆总管、十二指肠吻合6例，胆总管空肠Roux-Y吻合2例，合并胰腺炎行胰包膜切开减压，胰周引流4例。非手术治疗27例，治疗包括：禁食；补充血容量、纠正水电解质酸碱失衡；静脉联合应用有效抗生素，加强抗感染；解痉、利胆等对症治疗。 全组治愈好转79例(89.8％)，死亡9例(10.2％)，其中手术治疗死亡3例(4.2％)，非手术治疗死亡6例(28.6％)，因病情恶化或拒绝手术自动出院6例。术后主要并发症：呼吸道感染21例，ARDS 6例，心律失常7例，肾功能不全或肾衰5例，MODS 2例，“T”管蛔虫堵塞致胆总管切口胆汁渗漏3例，切口感染12例，切口裂开2例。
讨论
1.老年AOSC的临床特点老年人的生理机能和免疫功能下降，抗病能力差，对炎症的应激反应迟钝，多数病例的症状、体征与实际病变不尽相符，其临床特点如下：①本组病例腹部症状不明显，胆绞痛表现不很常见，多数为轻中度腹胀痛；②腹膜炎体征不典型，部分已有胆汁性腹膜炎，但腹膜刺激征比较轻，而全身中毒性症状已出现；③病变进展快，易恶化，易发生中毒性休克，本组57.9％(51/88)；④并存病多，半数合并内科疾病，在严重感染，黄疸的影响诱发或加重，使得病情愈加危重复杂，影响手术的安全性和术后的恢复，增加术后并发症。
2.紧急手术的重要性AOSC是胆管梗阻及严重感染所致的危急重症，其胆道内高压使大量细菌和毒素从毛细胆管、肝窦逆行进入血液循环导致脓毒血症、高胆红素血症、中毒性休克，特别是老年人重要脏器细胞功能下降，抗病能力差，并存病多和营养障碍等因素，使得病情更凶险。因此，对老年AOSC必须采用更积极态度，尽早施行胆道减压、充分引流脓性胆汁的手术，从而终止细菌及毒素对机体所造成的病理损害，不应把老龄和并存疾病视为手术禁忌证。
3.选择正确的引流时机老年AOSC需积极外科引流已是治疗本病的共识，唯手术时机在执行中仍有不足[3]。在急症期间手术往往不能清除肝内胆管结石，达不到有效引流胆汁的目的。多数病人存在中毒性休克，水电解质、酸碱失衡。因此，入院后首先应抗休克、抗感染、纠正内环境代谢紊乱等治疗，根据病情变化及药物治疗反应情况抉择是否进行手术：如临床症状明显改善和缓解(多见AOSCⅠ级和部分Ⅱ级病人)，腹痛、发热消退，生命体征平稳者可进一步加强保守治疗，争取择期手术，提高彻底根治的机会，对胆石反复感染或发病时间较长、黄疸较重者，一旦血压有所回升，应当机立断进行手术，以免病情再度加重，切忌并存病多，犹豫观望，错失良机；如果休克毫无改善者(多见AOSCⅡ级以上病人)需要一边抗休克一边进行紧急手术，本组有14例在切开胆总管时喷出脓性胆汁，引流后血压逐渐回升；对再次手术特别是行2～3次手术患者，由于腹腔粘连严重，胆道解剖混乱或瘢痕狭窄，仓促手术难以根本解除胆道梗阻和进行有效引流，宜保守治疗，争取择期手术，但必须每小时监测呼吸、脉搏、血压及尿量变化各1次，警惕其发展升级，观察治疗期不应超过24 h,如无明显好转，应果断中转手术。
4.重视围手术期处理正确的围手术处理是降低病死率、减少并发症的重要措施，其意义在于积极改善机体情况及纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，大剂量抗生素和肾上腺素皮质激素的应用以改善中毒症状，提高手术的耐受性，保证手术效果[4]。老年AOSC病情凶险，多数病人并存内科疾病，机体重要器官功能处于边缘状态，未经充分术前准备，手术危险性很大。急诊手术决不是紧急手术，适当地做好术前准备，非常重要。过分强调早期而勿忙手术，只会造成手术失败；而过分强调术前准备，丧失手术时机，则会使毒素吸收进一步增加，病情发展加重，病死率增高[5]。经抗感染，抗休克治疗后，病情稳定、血压回升，正是施行胆道减压、引流的有利时机。合并复杂心血管疾病者要由内科医生协助处理，本组发生2例心跳骤停猝死，应吸取教训。术后加强重要脏器功能监护，营养不良的病人需加强营养支持治疗，应用锁骨下深静脉置管静脉高营养，积极治疗并存的内科疾病，防治并发症。
参考文献
［1］全国胆道疾病专题讨论会纪要,重症急性胆管炎诊断标准［J］.中华外科杂志，1983，21(6)：373.
［2］钟大昌，冉端图.急性梗阻性化脓性胆管炎的分级诊断和治疗［J］.中华外科杂志，1985，23(9)：513.
［3］施维锦.急性重症胆管炎外科引流时机的选择和注意事项［J］.临床外科杂志， 2000，8(6)：372.
［4］石景森，孙学军.急性重症胆管炎处理方法的选择［J］.临床外科杂志，2004，12(12)：722.
［5］朱友根.高龄重症胆管炎病人的临床特点及死亡原因分析［J］.中国实用外科杂志， 1999，19(2)：106.
(收稿日期：2006-03-17修回日期：2006-06-05)
(编辑：潘明志)
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文章编号：1003-1383(2006)03-0285-02
中图分类号：R 657.45文献标识码：B
急性梗阻性化脓性胆管炎(以下简称AOSC)是一种严重的胆道感染性疾病，病情凶险，而老年人AOSC因其自身特点尤为突出，易发生感染性休克和多器官功能不全综合征(以下简称MODS),及时手术治疗是提高抢救成功率的关键所在。我科自1993年12月至2005年6月间共收治了60岁以上AOSC 88例，获得良好效果，现报告如下。
临床资料
1.一般资料全组男58例，女30例；年龄60～92岁，70岁以上20例；既往有反复胆道感染史74例(84.1％)，其中10年以上42例，20年以上18例；有胆道手术史24例；起病距入院间隔1～4 d 66例(75％)；入院后24 h内手术45例(51.1％)。并存内科疾病46例(52.3％)，其中慢支-肺气肿16例，冠心病10例，高血压病6例，心律失常4例，糖尿病4例，慢性胰腺炎3例，肾功能不全2例。
2.临床表现全部病例有不同程度右上腹或剑突下疼痛，呈轻中度疼痛48例(54.5％)；均有巩膜或皮肤黄疸；体温>39℃48例，低于36℃6例；脉搏>120次/分52例；腹膜炎体征27例；精神异常10例；发生中毒性休克51例，其中血压在80～70/60～50 mmHg 26例，70～60/50～40 mmHg 17例，血压测不到8例；血常规检查：WBC>20.0×109/L 36例，<4.0×109/L 12例，中性粒细胞分类>90％ 60例；胆汁浑浊脓性，细菌培养全部阳性，大多数为革兰氏阴性杆菌。
3.诊断主要依靠病史、症状体征结合B超、CT检查、胆汁细菌培养阳性，参照国内制订的AOSC的诊断标准进行诊断[1]。AOSC病情分级诊断[2]为：Ⅰ级(单纯型)37例，Ⅱ级(休克型)46例，Ⅲ级(肝脓肿型)2例，Ⅳ级(多功能衰竭型)3例。胆道梗阻病因：原发性胆总管结石39例，肝内外胆管多发结石48例，蛔虫梗阻1例；合并胆囊结石20例，急性胆囊炎、胆囊坏疽24例；胆总管溃破穿孔1例，胆管狭窄2例，多发性肝脓肿2例。
4.治疗与结果本组手术治疗61例，其中急诊手术55例，限期手术6例。术式：胆总管切开取石引流29例，胆囊造瘘＋胆总管切开取石引流3例，胆囊切除＋胆总管切开取石引流21例，低位胆总管、十二指肠吻合6例，胆总管空肠Roux-Y吻合2例，合并胰腺炎行胰包膜切开减压，胰周引流4例。非手术治疗27例，治疗包括：禁食；补充血容量、纠正水电解质酸碱失衡；静脉联合应用有效抗生素，加强抗感染；解痉、利胆等对症治疗。 全组治愈好转79例(89.8％)，死亡9例(10.2％)，其中手术治疗死亡3例(4.2％)，非手术治疗死亡6例(28.6％)，因病情恶化或拒绝手术自动出院6例。术后主要并发症：呼吸道感染21例，ARDS 6例，心律失常7例，肾功能不全或肾衰5例，MODS 2例，“T”管蛔虫堵塞致胆总管切口胆汁渗漏3例，切口感染12例，切口裂开2例。
讨论
1.老年AOSC的临床特点老年人的生理机能和免疫功能下降，抗病能力差，对炎症的应激反应迟钝，多数病例的症状、体征与实际病变不尽相符，其临床特点如下：①本组病例腹部症状不明显，胆绞痛表现不很常见，多数为轻中度腹胀痛；②腹膜炎体征不典型，部分已有胆汁性腹膜炎，但腹膜刺激征比较轻，而全身中毒性症状已出现；③病变进展快，易恶化，易发生中毒性休克，本组57.9％(51/88)；④并存病多，半数合并内科疾病，在严重感染，黄疸的影响诱发或加重，使得病情愈加危重复杂，影响手术的安全性和术后的恢复，增加术后并发症。
2.紧急手术的重要性AOSC是胆管梗阻及严重感染所致的危急重症，其胆道内高压使大量细菌和毒素从毛细胆管、肝窦逆行进入血液循环导致脓毒血症、高胆红素血症、中毒性休克，特别是老年人重要脏器细胞功能下降，抗病能力差，并存病多和营养障碍等因素，使得病情更凶险。因此，对老年AOSC必须采用更积极态度，尽早施行胆道减压、充分引流脓性胆汁的手术，从而终止细菌及毒素对机体所造成的病理损害，不应把老龄和并存疾病视为手术禁忌证。
3.选择正确的引流时机老年AOSC需积极外科引流已是治疗本病的共识，唯手术时机在执行中仍有不足[3]。在急症期间手术往往不能清除肝内胆管结石，达不到有效引流胆汁的目的。多数病人存在中毒性休克，水电解质、酸碱失衡。因此，入院后首先应抗休克、抗感染、纠正内环境代谢紊乱等治疗，根据病情变化及药物治疗反应情况抉择是否进行手术：如临床症状明显改善和缓解(多见AOSCⅠ级和部分Ⅱ级病人)，腹痛、发热消退，生命体征平稳者可进一步加强保守治疗，争取择期手术，提高彻底根治的机会，对胆石反复感染或发病时间较长、黄疸较重者，一旦血压有所回升，应当机立断进行手术，以免病情再度加重，切忌并存病多，犹豫观望，错失良机；如果休克毫无改善者(多见AOSCⅡ级以上病人)需要一边抗休克一边进行紧急手术，本组有14例在切开胆总管时喷出脓性胆汁，引流后血压逐渐回升；对再次手术特别是行2～3次手术患者，由于腹腔粘连严重，胆道解剖混乱或瘢痕狭窄，仓促手术难以根本解除胆道梗阻和进行有效引流，宜保守治疗，争取择期手术，但必须每小时监测呼吸、脉搏、血压及尿量变化各1次，警惕其发展升级，观察治疗期不应超过24 h,如无明显好转，应果断中转手术。
4.重视围手术期处理正确的围手术处理是降低病死率、减少并发症的重要措施，其意义在于积极改善机体情况及纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，大剂量抗生素和肾上腺素皮质激素的应用以改善中毒症状，提高手术的耐受性，保证手术效果[4]。老年AOSC病情凶险，多数病人并存内科疾病，机体重要器官功能处于边缘状态，未经充分术前准备，手术危险性很大。急诊手术决不是紧急手术，适当地做好术前准备，非常重要。过分强调早期而勿忙手术，只会造成手术失败；而过分强调术前准备，丧失手术时机，则会使毒素吸收进一步增加，病情发展加重，病死率增高[5]。经抗感染，抗休克治疗后，病情稳定、血压回升，正是施行胆道减压、引流的有利时机。合并复杂心血管疾病者要由内科医生协助处理，本组发生2例心跳骤停猝死，应吸取教训。术后加强重要脏器功能监护，营养不良的病人需加强营养支持治疗，应用锁骨下深静脉置管静脉高营养，积极治疗并存的内科疾病，防治并发症。
参考文献
［1］全国胆道疾病专题讨论会纪要,重症急性胆管炎诊断标准［J］.中华外科杂志，1983，21(6)：373.
［2］钟大昌，冉端图.急性梗阻性化脓性胆管炎的分级诊断和治疗［J］.中华外科杂志，1985，23(9)：513.
［3］施维锦.急性重症胆管炎外科引流时机的选择和注意事项［J］.临床外科杂志， 2000，8(6)：372.
［4］石景森，孙学军.急性重症胆管炎处理方法的选择［J］.临床外科杂志，2004，12(12)：722.
［5］朱友根.高龄重症胆管炎病人的临床特点及死亡原因分析［J］.中国实用外科杂志， 1999，19(2)：106.
(收稿日期：2006-03-17修回日期：2006-06-05)
(编辑：潘明志)
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文