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摘 要 股骨转子间是老年人常见的骨折部位，随着社会老龄化的发展，发生股骨转子间骨折的几率呈上升趋势。本文就人工髋关节置换治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的适应证、人工髋关节假体的选择、是否运用骨水泥加固等方面进行综述。
关键词 人工髋关节置换 老年不稳定性股骨转子间骨折 假体 骨水泥
中图分类号：R683.42 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）09-0024-05
ABSTRACT Intertrochanteric fracture is common in the elderly with the aging of society development. The probability of occurrence of intertrochanteric fractures appears an upward trend. Indications of hip arthroplasty for the treatment of the elderly with unstable intertrochanteric fracture， selection of artificial hip prosthesis， whether or not bone cement reinforcement should be used and so on are reviewed in this article.
KEY WORDS hip arthroplasty；unstable intertrochanteric fracture；prosthesis；bone cement
股骨转子间骨折常见于老年人，是指股骨颈基底部至小转子水平之间的骨折，严重影响患者的生活质量。据统计，患者在发病后1年内死亡约占10%～20%，不能完全恢复先前活动能力的约占50%，完全失去活动能力的约占30%[1]。老年股骨转子间稳定性骨折可以选择非手术方法治疗，但是存在卧床时间长、并发症多、死亡率高等缺点；股骨转子间不稳定性骨折多选择手术治疗，早期手术治疗可以让患者进行早期功能锻炼，减少因长期卧床引发的并发症，并能显著降低致残率和死亡率[2]。股骨转子间骨折以往常采用动力髋螺钉（dynamic hip screw， DHS）、近端髓内钉（proximal femoral nail， PFN）等内固定术治疗，DHS对稳定性股骨转子间骨折疗效令人满意，但对于不稳定骨折，尤其是内侧皮质缺损、粉碎或移位者，负重时对内固定器械产生一个内翻应力，可造成钉板断裂，螺钉拔出松动及出现切割或旋转现象，手术失败率高达24%～53%[3]。PFN治疗股骨转子间骨折具有一定疗效，但也存在较多并发症，如拉力螺钉可切割骨颈，拉力螺钉或防旋螺钉退出所造成的“Z”字效应等[4]。近年来，国内外不少学者主张用人工关节置换治疗老年不稳定性股骨转子间骨折，该治疗方法能让高龄患者早期下地负重进行功能锻炼，提高生活质量，避免长期卧床引起的多种并发症[5]。
1 骨折特点
股骨转子间骨折是发生在股骨颈与股骨干移行部位的囊外骨折，具有局部骨折出血量大、高龄、致畸致残率高、易发生髋内翻及常合并一种或多种疾病等特点。常伴有大粗隆部肿胀、压痛，伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋，甚至内收畸形。研究发现[6]，老年股骨转子间骨折患者常伴有骨质疏松症。统计发现[7]，股骨转子间骨折发生存在明显的季节差异，冬季为高发季节，占总发病数的32.55%。
2 人工髋关节置换治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的适应证
人工髋关节置换术目前在老年不稳定性股骨转子间骨折中的应用越来越多，但其适应证在年龄、骨折分型、合并症等的选择上，存在不同的标准。
罗剑等[8]认为，人工髋关节置换术的适应证是：患者年龄>70岁，伴有骨质疏松症，而且是不稳定的股骨转子间骨折（Evans-JensonⅡA、ⅡB、Ⅲ型）。而李忠等[9]指出，患者年龄在75岁左右的EvansⅢ、Ⅳ、Ⅴ型的股骨转子间骨折，兼伴有骨质疏松症，且全身情况许可，可首选半髋关节置换术治疗。梁雨田等[10]同样认为，伴有骨质疏松症是非稳定性股骨粗隆间骨折人工髋关节置换术的适应证，但需同时满足合并症经过对症处理后相对稳定、髋关节既往已有骨关节炎或股骨头缺血性坏死的病史而需行关节置换术、无绝对手术禁忌证等条件。
国外文献中，Osman等 [11]应用双极股骨头置换治疗54例老年不稳定性股骨转子间骨折，认为手术适应证为：按Kyle-Gustilo分型中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型且伴有骨质疏松症的年龄在64～91岁的老年患者。并指出内固定技术治疗失效后，同样适应。但Sidhu等[12]归纳的标准为：患者按照Muller分型为A2.2型与A2.3型且平均年龄为77岁。Waddell 等[13]则认为，股骨头和（或）髋臼周围的有病理性骨折，兼有类风湿性关节炎病史，影像学表现为关节间隙变窄、晚期骨关节炎表现者可以作为髋关节置换治疗股骨转子间骨折的适应证。
3 假体的选择
20世纪80年代，国外开始应用人工髋关节置换治疗股骨转子间骨折，疗效令人满意。对于合并骨性关节炎、股骨头坏死、风湿性关节炎的高龄患者发生的严重粉碎性股骨转子间骨折，内固定往往不能取得良好效果，宜用“股骨矩重建”技术[14]。而手术的疗效与假体的选择密切相关，具体由选取的股骨头与股骨柄、髋臼及股骨上端髓腔的匹配程度所决定，若选择过小的股骨头会导致术后髋臼表面应力不均匀，加快了髋臼的磨损，而股骨头过大易发生髋臼脱位[15]。通过术中用游标卡尺测出股骨头的大小，选择双极股骨头，再选用比股骨头直径小的假体头即可，术前使用透明膜测量来选择股骨柄的型号，结合术中配套器械的扩髓结果作出选择。 3.1 半髋与全髋假体选择
在半髋与全髋假体的选择上，李忠等[9]应用Leinbach假体半髋关节置换治疗老年人股骨转子间不稳定性骨折，术后随访5～30个月，术后疗效评价优良率可达90.9%。认为由于股骨颈基底部不稳导致的不稳定股骨转子间骨折，应选用Leinbach假体，该假体设计带有大转子，以平齐股骨小转子平面为基准长度。柄部设计近端直径为13 mm，依假体长度分为1～3号柄，最短为1号柄，最长为3号柄。依3、2、1顺序扩髓，根据合适髓腔锉型号，选用相应假体。假体位置合适后通过Leinbach假体孔环绕钢丝，捆扎大转子骨块。骨水泥凝固后，试件复位，选用合适假体有利于术中调整肢体长度及固定大转子部的较大骨折块，便于术中前倾角的判断，同时改善置换术后假体的稳定性。Kesemenli等 [16] 应用Leinbach假体治疗老年不稳定性股骨转子间骨折27例，患者平均年龄78岁，术后随访5～21个月，根据AAOS标准，术后疗效评价优良率为80%，认为髋关节置换术不但有利于减少卧床并发症的发生，还可以使患者早期进行功能康复练习。多数学者坚持应用双极股骨头髋关节假体行半髋置换治疗[9-10，16-17]，据报道[18]，单极股骨头髋关节假体可加速髋臼磨损，因此，许多学者选择使用双极股骨头的髋关节假体[19-21]。Osman等[11]应用双极股骨头半髋置换不稳定性股骨转子间骨折54例，患者平均年龄75.6岁，术后随访5～48个月，其中1例患者出现深部感染，1例发生髋臼磨损，4例出现大转子未愈合，术后3个月根据Harris评分系统进行评分，优良率为78%。
梁雨田等[10]应用全髋关节置换治疗高龄患者髋关节疾病合并不稳定性股骨转子间骨折18例，疗效满意，指出患者合并有髋关节炎应用全髋关节置换术。Hammad 等[22]应用全髋置换治疗股骨转子间骨折动力髋内固定失败患者32例，平均年龄64岁，术后1例假体脱位、3例深静脉血栓形成，绝大多数患者术后疼痛明显缓解，关节功能明显改善，Harris评分优良率78%，作者认为，对于股骨转子间骨折内固定失败的老年患者，全髋关节置换术是有效的挽救性治疗方法。朱裕昌等[23]认为，全身情况尚可，手术耐受性较好或髋臼病变的患者选择全髋关节置换，人工关节置换能恢复髋关节功能，是治疗内固定失败的股骨转子间骨折的有效治疗方法。
现阶段对于半髋与全髋假体的选择标准，尚存争议，笔者认为患者合并有类风湿性关节炎，髋关节骨性关节炎等髋臼病变，或股骨头坏死者，且全身情况相对较好，手术的耐受性较佳宜选择全髋关节置换。不稳定性股骨转子间骨折，患者全身情况较差，选择半髋置换，能缩短手术时间，减轻手术创伤。
3.2 普通柄与加长柄假体的选择
目前临床上加长柄假体较普通柄假体应用普遍。加长柄假体治疗老年不稳定性股骨转子间骨折，疗较安全、中近期效果满意[24]，可使患者进行早期功能康复锻炼、恢复较快、并发症较少[25]。刘国强等[26]对49例高龄股骨转子间骨折患者进行人工髋关节置换，认为加长柄假体可以增加稳定性来治疗骨折粉碎股骨距骨缺损及骨折波及股骨上段假体不稳定的患者。有报道[8]应用骨水泥型长柄人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折23例，患者年龄75～95岁，术后随访6～30个月，认为选用加长柄假体可以合理增加人工股骨柄在股骨髓腔内固定的长度，增加人工股骨固定强度。关于柄长度的选择，汤瑞新等[27]应用加长柄双极股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折49例，认为假体柄长度选择根据Evans分型，ⅢA型骨折患者可选择170 mm假体 ⅢB型与Ⅳ型骨折患者可选择200 mm的假体。
然而有学者[10]应用人工股骨头置换治疗高龄患者不稳定性股骨转子间骨折86例，患者平均87岁，随访时间6～48个月，术后疗效满意，优良率为88.1%，认为选用普通的人工股骨柄即可，需要将股骨大、小粗隆重新复位固定，股骨距重建，没有必要选择特制加长柄假体。笔者认为，老年不稳定性股骨转子间骨折患者应用加长柄假体，因其具有增强人工股骨固定、早期进行下地负重、减少并发症等优点。可以根据骨折分型选择柄的长度。
4 骨水泥与非骨水泥的选择
骨水泥又名骨黏固剂，是一种主要用于骨科人工关节置换手术的医用材料，它的部分物理性质以及凝固后的外观和性状颇像建筑、装修用的白水泥，其主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯。
目前，骨水泥在髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折上应用广泛。李文强等[28]应用水泥型双动半髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折31例，平均年龄82.5岁，随访时间3～18个月，患者术后1个月负重行走，无坠积性肺炎、尿路感染和下肢静脉血栓的发生，Harris髋关节功能评分，优良率83.9%，认为水泥型双动半髋关节置换术具有手术时间短、术中出血少、耐磨损等优点，是治疗高龄股骨转子间骨折的一种有效方法，近期疗效肯定，尚有待进一步观察远期疗效。王北岳等[29]应用骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折23例，患者平均年龄86.4岁，随访6～24个月，随访期内未发现深部感染、假体脱位、假体松动等现象，术后6个月按Charnley髋关节功能评分，优良率85.7%，认为骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗高龄、高危患者的股骨转子间骨折，具有满足患者早期下床活动的需要，提供早期关节活动及功能锻炼，快速康复等优势。Rasquinha等 [30]的报道进一步证实了骨水泥的应用可降低假体松动翻修的发生率，并同时能降低处于60～80岁年龄段的患者髋关节置换后的骨质溶解。
范少地等[31]应用人工关节置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折56例，患者平均年龄82岁，随访1～3年，按照Harris标准评分优良率为91%，他们认为对于Even分型I、II型的高龄股骨转子间骨折骨质疏松较轻的患者行非水泥型假体置换，也可取得良好疗效。也有报道认为，使用骨水泥型髋关节假体术后髋部疼痛率13%，较之非骨水泥型假体术后髋部疼痛率46.2%明显降低，且应用骨水泥型髋关节假体Harris评分为86分，高于非骨水泥的79分，骨水泥型假体更有利于髋关节功能恢复。 综上所述，笔者认为若患者合并有严重的骨质疏松症，且全身情况差，需要尽快稳定及术后早期负重功能锻炼应选择骨水泥型假体。骨质情况好，全身情况相对稳定的患者，可选择非骨水泥型假体。骨水泥型假体可获得术后即刻稳定，因此，绝大多数高龄不稳定性股骨转子间骨折更适合于选择骨水泥型假体。
5 结语
人工髋关节置换术在短期治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的疗效令人满意。高龄、骨质疏松、不稳定性骨折作为人工髋关节置换术的主要适应证得到学者们的广泛认同。通过查阅文献，发现采用半髋置换的较多，在半髋置换中又以应用双极股骨头置换的居多。不稳定性股骨转子间骨折的高龄患者全身情况较差，为缩短手术时间，减轻手术创伤，宜选择半髋置换。全髋置换术适用于合并有各种髋臼病变或股骨头坏死者，且全身情况相对较好、手术的耐受性较佳的患者。而年龄较大、身体情况差的患者宜选择人工双极股骨头置换。基于加长柄假体较普通柄假体加强了固定强度，骨水泥的固定、减轻疼痛的作用，在医院条件满足及患者经济情况可承受的前提下，加长柄骨水泥假体用于人工髋关节置换术治疗老年不稳定性股骨转子间骨折较为理想，可为患者争取早期康复。
参考文献
[1] Cumminggs SR， Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J]. Lancet， 2002， 359（9319）： 1761-1767.
[2] 周功， 耿春辉， 刘涛. 动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折35例分析[J]. 中华全科医学， 2011， 9（1）： 27， 76.
[3] Audige L， Hanson B， Swiontkowski MF. Implant-related com-plications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures meta-analysis of dynamic screw-plate versus dynamic screw-intramedullary nail devices[J]. Int Orthop， 2003， 27（4）： 197-203.
[4] Banan H， Aisabti A， Jimulia T， et al. The treatment of unstable，extracapsular hip fracture with the AO/ASIF proximal femoral nail （PFN）our first 60 cases[J]. Injury， 2002， 33（5）： 401-405.
[5] 杨惠林， 王根林. 股骨转子间骨折治疗方法的选择[J]. 中华创伤杂志， 2012， 28（5）： 385-387.
[6] 董纪元， 李国宏， 胡永成， 等. 老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J]. 中华骨科杂志， 2000， 20（8）： 476-479.
[7] 李慧武， 戴魁戎， 郝永强， 等. 股骨转子间骨折合并症的特点及其对骨折治疗的影响[J]. 中国骨质疏松杂志， 2010， 16（6）： 431-434.
[8] 罗剑， 郭珊成， 黄志勇， 等. 骨水泥型长柄人工股骨头置换治疗老年股骨转子间型骨折23例临床分析[J]. 南方医科大学学报， 2010， 30（7）： 1685-1687.
[9] 李忠， 张堃， 同志超. 半髋关节置换术治疗高龄股骨转子间不稳定性骨折[J]. 中华创伤骨科杂志， 2006， 8（1）： 85-86.
[10] 梁雨田， 唐佩福， 郭义柱. 高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折人工股骨头置换临床研究[J]. 中华医学杂志， 2005， 85（46）： 3260-3262.
[11] Osman R， Ahmet K， Haluk K. Ibrahim Akmaz. Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures[J]. Int Orthop， 2002， 26（4）： 233–237.
[12] Sidhu AS， Singh AP， Singh AP， et al. Total hip replacement as primary treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients[J]. Int Orthop， 2010， 34（6）： 789–792.
[13] Waddell JP， Morton J， Schemitsch EH. The role of total hip replacement in intertrochanteric fractures of the femur[J]. Clin Orthop Relat Res， 2004， 12（429）： 49-53.
[14] 蒋电明， 杨友刚. 老年髋部骨折手术风险性评估及治疗方式的选择[J]. 重庆医学， 2008， 37（10）： 1021-1025.
[15] 李里. 人工股骨头材料学特点与临床应用[J]. 中国组织工程研究与临床康复， 2011， 15（16）： 2981-2984.
[16] Kesemenli C， Suba?i M， Arslan H， et al. Treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients with Leinbach type endoprostheses[J]. Ulus Travma Derg， 2001， 7（4）： 254-257. [17] Haentjens P， Lamraski G. Endoprosthetic replacement of unstable， comminuted intertrochanteric fracture of the femur in the elderly， osteoporotic patient： a review[J]. Disabil Rehabil， 2005， 15， 27（18-19）： 1167-1180.
[18] Verberne G. A femoral head prosthesis with a built-in joint： a radiographic study of the movements of the two components[J]. J Bone Joint Surg， 1983， 65（5）： 544-547.
[19] Harwin SF， Stern RE， Kulick RG. Primary Bateman-Leinbach bipolar prosthetic replacement of the hip in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly[J]. Orthopedics， 1990， 13（10）： 1131-1136.
[20] Green S， Moore T， Proano F. Bipolar prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly[J]. Clin Orthop， 1987， 11（224）： 169-177.
[21] Broos PLO， Rommens PM， Greens VR， et al. Pertrochanteric fractures in the elderly is the Belgian VDP prosthesis the best treatment for unstable fractures with severe comminution[J]. Acta chir Belg， 1991， 91（5）： 242-249.
[22] Hammad A， Abdel-Aal A， Said HG， et al. Total hip arthroplasty following failure of dynamic hip screw fixation of fractures of the proximal femur[J]. Acta Orthop Belg， 2008， 74（6）： 788-792.
[23] 朱裕昌， 孙业青， 孙健， 等. 人工关节置换治疗内固定失败的股骨转子间骨折[J]. 中华创伤杂志， 2011， 27（12）： 1071-1075.
[24] 林绍仪， 蔡厚洪， 李春雨， 等. 长柄骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折[J]. 临床骨科杂志， 2011， 14（2）： 132-134.
[25] 张前法， 庞清江， 黄涛， 等. 双极长柄人工股骨头置换治疗高龄粉碎性股骨转子间骨折的临床应用[J]. 中国修复重建外科杂志， 2005， 19（3）： 198-200.
[26] 刘国强， 李坚， 徐刚. 双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折[J]. 临床骨科杂志， 2010， 13（2）： 191-192.
[27] 汤瑞新， 万安营， 杜峰. 加长柄双极股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折[J]. 实用骨科杂志， 2010， 16（7）： 502-504.
[28] 李文强， 吕尚军. 水泥型双动半髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折[J]. 中医正骨， 2010， 22（4）： 37-38.
[29] 王北岳， 赵建宁， 周利武， 等. 骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折[J]. 中华创伤骨科杂志， 2009， 11（2）： 187-188.
[30] Rasquinha VJ， Ranawant CS. Duarbility of the cemented femoral stem in patients 60 to 80 years old[J]. Clin Orthop Relat Res， 2004， 340（419）：115-123.
[31] 范少地，陈戎波，于杰，等.人工关节置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折56例[J].华西医学，2010，25（1）：107-108.
（收稿日期：2014-03-05）
关键词 人工髋关节置换 老年不稳定性股骨转子间骨折 假体 骨水泥
中图分类号：R683.42 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）09-0024-05
ABSTRACT Intertrochanteric fracture is common in the elderly with the aging of society development. The probability of occurrence of intertrochanteric fractures appears an upward trend. Indications of hip arthroplasty for the treatment of the elderly with unstable intertrochanteric fracture， selection of artificial hip prosthesis， whether or not bone cement reinforcement should be used and so on are reviewed in this article.
KEY WORDS hip arthroplasty；unstable intertrochanteric fracture；prosthesis；bone cement
股骨转子间骨折常见于老年人，是指股骨颈基底部至小转子水平之间的骨折，严重影响患者的生活质量。据统计，患者在发病后1年内死亡约占10%～20%，不能完全恢复先前活动能力的约占50%，完全失去活动能力的约占30%[1]。老年股骨转子间稳定性骨折可以选择非手术方法治疗，但是存在卧床时间长、并发症多、死亡率高等缺点；股骨转子间不稳定性骨折多选择手术治疗，早期手术治疗可以让患者进行早期功能锻炼，减少因长期卧床引发的并发症，并能显著降低致残率和死亡率[2]。股骨转子间骨折以往常采用动力髋螺钉（dynamic hip screw， DHS）、近端髓内钉（proximal femoral nail， PFN）等内固定术治疗，DHS对稳定性股骨转子间骨折疗效令人满意，但对于不稳定骨折，尤其是内侧皮质缺损、粉碎或移位者，负重时对内固定器械产生一个内翻应力，可造成钉板断裂，螺钉拔出松动及出现切割或旋转现象，手术失败率高达24%～53%[3]。PFN治疗股骨转子间骨折具有一定疗效，但也存在较多并发症，如拉力螺钉可切割骨颈，拉力螺钉或防旋螺钉退出所造成的“Z”字效应等[4]。近年来，国内外不少学者主张用人工关节置换治疗老年不稳定性股骨转子间骨折，该治疗方法能让高龄患者早期下地负重进行功能锻炼，提高生活质量，避免长期卧床引起的多种并发症[5]。
1 骨折特点
股骨转子间骨折是发生在股骨颈与股骨干移行部位的囊外骨折，具有局部骨折出血量大、高龄、致畸致残率高、易发生髋内翻及常合并一种或多种疾病等特点。常伴有大粗隆部肿胀、压痛，伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋，甚至内收畸形。研究发现[6]，老年股骨转子间骨折患者常伴有骨质疏松症。统计发现[7]，股骨转子间骨折发生存在明显的季节差异，冬季为高发季节，占总发病数的32.55%。
2 人工髋关节置换治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的适应证
人工髋关节置换术目前在老年不稳定性股骨转子间骨折中的应用越来越多，但其适应证在年龄、骨折分型、合并症等的选择上，存在不同的标准。
罗剑等[8]认为，人工髋关节置换术的适应证是：患者年龄>70岁，伴有骨质疏松症，而且是不稳定的股骨转子间骨折（Evans-JensonⅡA、ⅡB、Ⅲ型）。而李忠等[9]指出，患者年龄在75岁左右的EvansⅢ、Ⅳ、Ⅴ型的股骨转子间骨折，兼伴有骨质疏松症，且全身情况许可，可首选半髋关节置换术治疗。梁雨田等[10]同样认为，伴有骨质疏松症是非稳定性股骨粗隆间骨折人工髋关节置换术的适应证，但需同时满足合并症经过对症处理后相对稳定、髋关节既往已有骨关节炎或股骨头缺血性坏死的病史而需行关节置换术、无绝对手术禁忌证等条件。
国外文献中，Osman等 [11]应用双极股骨头置换治疗54例老年不稳定性股骨转子间骨折，认为手术适应证为：按Kyle-Gustilo分型中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型且伴有骨质疏松症的年龄在64～91岁的老年患者。并指出内固定技术治疗失效后，同样适应。但Sidhu等[12]归纳的标准为：患者按照Muller分型为A2.2型与A2.3型且平均年龄为77岁。Waddell 等[13]则认为，股骨头和（或）髋臼周围的有病理性骨折，兼有类风湿性关节炎病史，影像学表现为关节间隙变窄、晚期骨关节炎表现者可以作为髋关节置换治疗股骨转子间骨折的适应证。
3 假体的选择
20世纪80年代，国外开始应用人工髋关节置换治疗股骨转子间骨折，疗效令人满意。对于合并骨性关节炎、股骨头坏死、风湿性关节炎的高龄患者发生的严重粉碎性股骨转子间骨折，内固定往往不能取得良好效果，宜用“股骨矩重建”技术[14]。而手术的疗效与假体的选择密切相关，具体由选取的股骨头与股骨柄、髋臼及股骨上端髓腔的匹配程度所决定，若选择过小的股骨头会导致术后髋臼表面应力不均匀，加快了髋臼的磨损，而股骨头过大易发生髋臼脱位[15]。通过术中用游标卡尺测出股骨头的大小，选择双极股骨头，再选用比股骨头直径小的假体头即可，术前使用透明膜测量来选择股骨柄的型号，结合术中配套器械的扩髓结果作出选择。 3.1 半髋与全髋假体选择
在半髋与全髋假体的选择上，李忠等[9]应用Leinbach假体半髋关节置换治疗老年人股骨转子间不稳定性骨折，术后随访5～30个月，术后疗效评价优良率可达90.9%。认为由于股骨颈基底部不稳导致的不稳定股骨转子间骨折，应选用Leinbach假体，该假体设计带有大转子，以平齐股骨小转子平面为基准长度。柄部设计近端直径为13 mm，依假体长度分为1～3号柄，最短为1号柄，最长为3号柄。依3、2、1顺序扩髓，根据合适髓腔锉型号，选用相应假体。假体位置合适后通过Leinbach假体孔环绕钢丝，捆扎大转子骨块。骨水泥凝固后，试件复位，选用合适假体有利于术中调整肢体长度及固定大转子部的较大骨折块，便于术中前倾角的判断，同时改善置换术后假体的稳定性。Kesemenli等 [16] 应用Leinbach假体治疗老年不稳定性股骨转子间骨折27例，患者平均年龄78岁，术后随访5～21个月，根据AAOS标准，术后疗效评价优良率为80%，认为髋关节置换术不但有利于减少卧床并发症的发生，还可以使患者早期进行功能康复练习。多数学者坚持应用双极股骨头髋关节假体行半髋置换治疗[9-10，16-17]，据报道[18]，单极股骨头髋关节假体可加速髋臼磨损，因此，许多学者选择使用双极股骨头的髋关节假体[19-21]。Osman等[11]应用双极股骨头半髋置换不稳定性股骨转子间骨折54例，患者平均年龄75.6岁，术后随访5～48个月，其中1例患者出现深部感染，1例发生髋臼磨损，4例出现大转子未愈合，术后3个月根据Harris评分系统进行评分，优良率为78%。
梁雨田等[10]应用全髋关节置换治疗高龄患者髋关节疾病合并不稳定性股骨转子间骨折18例，疗效满意，指出患者合并有髋关节炎应用全髋关节置换术。Hammad 等[22]应用全髋置换治疗股骨转子间骨折动力髋内固定失败患者32例，平均年龄64岁，术后1例假体脱位、3例深静脉血栓形成，绝大多数患者术后疼痛明显缓解，关节功能明显改善，Harris评分优良率78%，作者认为，对于股骨转子间骨折内固定失败的老年患者，全髋关节置换术是有效的挽救性治疗方法。朱裕昌等[23]认为，全身情况尚可，手术耐受性较好或髋臼病变的患者选择全髋关节置换，人工关节置换能恢复髋关节功能，是治疗内固定失败的股骨转子间骨折的有效治疗方法。
现阶段对于半髋与全髋假体的选择标准，尚存争议，笔者认为患者合并有类风湿性关节炎，髋关节骨性关节炎等髋臼病变，或股骨头坏死者，且全身情况相对较好，手术的耐受性较佳宜选择全髋关节置换。不稳定性股骨转子间骨折，患者全身情况较差，选择半髋置换，能缩短手术时间，减轻手术创伤。
3.2 普通柄与加长柄假体的选择
目前临床上加长柄假体较普通柄假体应用普遍。加长柄假体治疗老年不稳定性股骨转子间骨折，疗较安全、中近期效果满意[24]，可使患者进行早期功能康复锻炼、恢复较快、并发症较少[25]。刘国强等[26]对49例高龄股骨转子间骨折患者进行人工髋关节置换，认为加长柄假体可以增加稳定性来治疗骨折粉碎股骨距骨缺损及骨折波及股骨上段假体不稳定的患者。有报道[8]应用骨水泥型长柄人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折23例，患者年龄75～95岁，术后随访6～30个月，认为选用加长柄假体可以合理增加人工股骨柄在股骨髓腔内固定的长度，增加人工股骨固定强度。关于柄长度的选择，汤瑞新等[27]应用加长柄双极股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折49例，认为假体柄长度选择根据Evans分型，ⅢA型骨折患者可选择170 mm假体 ⅢB型与Ⅳ型骨折患者可选择200 mm的假体。
然而有学者[10]应用人工股骨头置换治疗高龄患者不稳定性股骨转子间骨折86例，患者平均87岁，随访时间6～48个月，术后疗效满意，优良率为88.1%，认为选用普通的人工股骨柄即可，需要将股骨大、小粗隆重新复位固定，股骨距重建，没有必要选择特制加长柄假体。笔者认为，老年不稳定性股骨转子间骨折患者应用加长柄假体，因其具有增强人工股骨固定、早期进行下地负重、减少并发症等优点。可以根据骨折分型选择柄的长度。
4 骨水泥与非骨水泥的选择
骨水泥又名骨黏固剂，是一种主要用于骨科人工关节置换手术的医用材料，它的部分物理性质以及凝固后的外观和性状颇像建筑、装修用的白水泥，其主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯。
目前，骨水泥在髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折上应用广泛。李文强等[28]应用水泥型双动半髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折31例，平均年龄82.5岁，随访时间3～18个月，患者术后1个月负重行走，无坠积性肺炎、尿路感染和下肢静脉血栓的发生，Harris髋关节功能评分，优良率83.9%，认为水泥型双动半髋关节置换术具有手术时间短、术中出血少、耐磨损等优点，是治疗高龄股骨转子间骨折的一种有效方法，近期疗效肯定，尚有待进一步观察远期疗效。王北岳等[29]应用骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折23例，患者平均年龄86.4岁，随访6～24个月，随访期内未发现深部感染、假体脱位、假体松动等现象，术后6个月按Charnley髋关节功能评分，优良率85.7%，认为骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗高龄、高危患者的股骨转子间骨折，具有满足患者早期下床活动的需要，提供早期关节活动及功能锻炼，快速康复等优势。Rasquinha等 [30]的报道进一步证实了骨水泥的应用可降低假体松动翻修的发生率，并同时能降低处于60～80岁年龄段的患者髋关节置换后的骨质溶解。
范少地等[31]应用人工关节置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折56例，患者平均年龄82岁，随访1～3年，按照Harris标准评分优良率为91%，他们认为对于Even分型I、II型的高龄股骨转子间骨折骨质疏松较轻的患者行非水泥型假体置换，也可取得良好疗效。也有报道认为，使用骨水泥型髋关节假体术后髋部疼痛率13%，较之非骨水泥型假体术后髋部疼痛率46.2%明显降低，且应用骨水泥型髋关节假体Harris评分为86分，高于非骨水泥的79分，骨水泥型假体更有利于髋关节功能恢复。 综上所述，笔者认为若患者合并有严重的骨质疏松症，且全身情况差，需要尽快稳定及术后早期负重功能锻炼应选择骨水泥型假体。骨质情况好，全身情况相对稳定的患者，可选择非骨水泥型假体。骨水泥型假体可获得术后即刻稳定，因此，绝大多数高龄不稳定性股骨转子间骨折更适合于选择骨水泥型假体。
5 结语
人工髋关节置换术在短期治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的疗效令人满意。高龄、骨质疏松、不稳定性骨折作为人工髋关节置换术的主要适应证得到学者们的广泛认同。通过查阅文献，发现采用半髋置换的较多，在半髋置换中又以应用双极股骨头置换的居多。不稳定性股骨转子间骨折的高龄患者全身情况较差，为缩短手术时间，减轻手术创伤，宜选择半髋置换。全髋置换术适用于合并有各种髋臼病变或股骨头坏死者，且全身情况相对较好、手术的耐受性较佳的患者。而年龄较大、身体情况差的患者宜选择人工双极股骨头置换。基于加长柄假体较普通柄假体加强了固定强度，骨水泥的固定、减轻疼痛的作用，在医院条件满足及患者经济情况可承受的前提下，加长柄骨水泥假体用于人工髋关节置换术治疗老年不稳定性股骨转子间骨折较为理想，可为患者争取早期康复。
参考文献
[1] Cumminggs SR， Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J]. Lancet， 2002， 359（9319）： 1761-1767.
[2] 周功， 耿春辉， 刘涛. 动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折35例分析[J]. 中华全科医学， 2011， 9（1）： 27， 76.
[3] Audige L， Hanson B， Swiontkowski MF. Implant-related com-plications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures meta-analysis of dynamic screw-plate versus dynamic screw-intramedullary nail devices[J]. Int Orthop， 2003， 27（4）： 197-203.
[4] Banan H， Aisabti A， Jimulia T， et al. The treatment of unstable，extracapsular hip fracture with the AO/ASIF proximal femoral nail （PFN）our first 60 cases[J]. Injury， 2002， 33（5）： 401-405.
[5] 杨惠林， 王根林. 股骨转子间骨折治疗方法的选择[J]. 中华创伤杂志， 2012， 28（5）： 385-387.
[6] 董纪元， 李国宏， 胡永成， 等. 老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J]. 中华骨科杂志， 2000， 20（8）： 476-479.
[7] 李慧武， 戴魁戎， 郝永强， 等. 股骨转子间骨折合并症的特点及其对骨折治疗的影响[J]. 中国骨质疏松杂志， 2010， 16（6）： 431-434.
[8] 罗剑， 郭珊成， 黄志勇， 等. 骨水泥型长柄人工股骨头置换治疗老年股骨转子间型骨折23例临床分析[J]. 南方医科大学学报， 2010， 30（7）： 1685-1687.
[9] 李忠， 张堃， 同志超. 半髋关节置换术治疗高龄股骨转子间不稳定性骨折[J]. 中华创伤骨科杂志， 2006， 8（1）： 85-86.
[10] 梁雨田， 唐佩福， 郭义柱. 高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折人工股骨头置换临床研究[J]. 中华医学杂志， 2005， 85（46）： 3260-3262.
[11] Osman R， Ahmet K， Haluk K. Ibrahim Akmaz. Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures[J]. Int Orthop， 2002， 26（4）： 233–237.
[12] Sidhu AS， Singh AP， Singh AP， et al. Total hip replacement as primary treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients[J]. Int Orthop， 2010， 34（6）： 789–792.
[13] Waddell JP， Morton J， Schemitsch EH. The role of total hip replacement in intertrochanteric fractures of the femur[J]. Clin Orthop Relat Res， 2004， 12（429）： 49-53.
[14] 蒋电明， 杨友刚. 老年髋部骨折手术风险性评估及治疗方式的选择[J]. 重庆医学， 2008， 37（10）： 1021-1025.
[15] 李里. 人工股骨头材料学特点与临床应用[J]. 中国组织工程研究与临床康复， 2011， 15（16）： 2981-2984.
[16] Kesemenli C， Suba?i M， Arslan H， et al. Treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients with Leinbach type endoprostheses[J]. Ulus Travma Derg， 2001， 7（4）： 254-257. [17] Haentjens P， Lamraski G. Endoprosthetic replacement of unstable， comminuted intertrochanteric fracture of the femur in the elderly， osteoporotic patient： a review[J]. Disabil Rehabil， 2005， 15， 27（18-19）： 1167-1180.
[18] Verberne G. A femoral head prosthesis with a built-in joint： a radiographic study of the movements of the two components[J]. J Bone Joint Surg， 1983， 65（5）： 544-547.
[19] Harwin SF， Stern RE， Kulick RG. Primary Bateman-Leinbach bipolar prosthetic replacement of the hip in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly[J]. Orthopedics， 1990， 13（10）： 1131-1136.
[20] Green S， Moore T， Proano F. Bipolar prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly[J]. Clin Orthop， 1987， 11（224）： 169-177.
[21] Broos PLO， Rommens PM， Greens VR， et al. Pertrochanteric fractures in the elderly is the Belgian VDP prosthesis the best treatment for unstable fractures with severe comminution[J]. Acta chir Belg， 1991， 91（5）： 242-249.
[22] Hammad A， Abdel-Aal A， Said HG， et al. Total hip arthroplasty following failure of dynamic hip screw fixation of fractures of the proximal femur[J]. Acta Orthop Belg， 2008， 74（6）： 788-792.
[23] 朱裕昌， 孙业青， 孙健， 等. 人工关节置换治疗内固定失败的股骨转子间骨折[J]. 中华创伤杂志， 2011， 27（12）： 1071-1075.
[24] 林绍仪， 蔡厚洪， 李春雨， 等. 长柄骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折[J]. 临床骨科杂志， 2011， 14（2）： 132-134.
[25] 张前法， 庞清江， 黄涛， 等. 双极长柄人工股骨头置换治疗高龄粉碎性股骨转子间骨折的临床应用[J]. 中国修复重建外科杂志， 2005， 19（3）： 198-200.
[26] 刘国强， 李坚， 徐刚. 双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折[J]. 临床骨科杂志， 2010， 13（2）： 191-192.
[27] 汤瑞新， 万安营， 杜峰. 加长柄双极股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折[J]. 实用骨科杂志， 2010， 16（7）： 502-504.
[28] 李文强， 吕尚军. 水泥型双动半髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折[J]. 中医正骨， 2010， 22（4）： 37-38.
[29] 王北岳， 赵建宁， 周利武， 等. 骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折[J]. 中华创伤骨科杂志， 2009， 11（2）： 187-188.
[30] Rasquinha VJ， Ranawant CS. Duarbility of the cemented femoral stem in patients 60 to 80 years old[J]. Clin Orthop Relat Res， 2004， 340（419）：115-123.
[31] 范少地，陈戎波，于杰，等.人工关节置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折56例[J].华西医学，2010，25（1）：107-108.
（收稿日期：2014-03-05）