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【摘要】
目的：探讨联合应用腹腔镜与硬质胆道镜行微创保胆取石术治疗胆囊结石的可行性及临床应用价值。方法：回顾分析33例行微创腹腔镜联合硬质胆道镜保胆取石术的患者临床资料。结果：33例手术均获成功，手术时间55～90min，平均72min，患者手术当天均可下床活动，次日进流质饮食，3-4d出院。术后无出血、胆漏、切口感染等并发症发生。结论：腹腔镜联合硬质胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石是一种安全可行的微创手术方法，具有保留胆囊功能、创伤小、美容效果好等优点。
【关键词】胆囊结石；腹腔镜；硬质胆道镜；保留胆囊
Laparoscope and flinty choledochoscope in combination for mini-invasive
removal of gallbladder stones：with a report of 33 cases
Zhu XiaochaoWang YaglongHe Jilong
【Abstract】Objective：To investigate the feasibility and clinical application value of mini—invasive removing gallbladder stones by laparoscope and flinty choledochoscope in combination．Methods：Clinical data of 33 gallstone patients who were treated by mini-invasive removing gallbladder stones using laparoscope and flinty choledoc hoscope in combination were retrospectively analyzed．Results：All the 33 casesexperienced successful surgeries without any perioperative complications，such as hemorrhage，bile leakage or incisioninfection．The operation time was 72min(55-90min)．All patients could walk freely on the surgery day，took liquid diet Oil the second day after operation，and discharged 3-4d after the procedure．Conclusions：The combination of laparoscope with flinty choledochoscope for mini-invasive cholecystolithotomy is a safe and feasible method of gallbladder stone treatment with merits of retention gallbladder function, fewer traumas to the patients and good cosmetic result．
【Key words】 Cholelithiasis；Laparoscopy；Flinty Choledochoscopy；Retention gallbladder
【中图分类号】R114.3 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0312-02
胆囊结石是我国的常见病、多发病，20世纪80年代以来，腹腔镜胆囊切除术一直被认为是治疗该疾病的金标准［1］也是最有效的治疗手段。但近年有些学者针对胆囊病理生理的研究结果认为，胆囊具有复杂和极为重要的功能，不可缺少和替代，有一部分具有功能的胆囊不应在一并切除的范围内，并进行了内镜微创保胆手术，取得了良好的效果。2010年以来，我们成功地为33例胆囊结石患者行腹腔镜、硬质胆道镜联合微创保胆取石手术，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1．1一般资料: 我院腔镜中心2010年以来行保胆取石术33例，其中男10例，女23例。年龄23—45岁，平均35.6岁。病程0.2～8年，平均3.5年。术前B超提示单发结石24例，多发结石9例。结石最大3x4cm。有症状21例，无症状12例。所有患者均经空腹B超及脂肪餐后B超诊断胆囊功能良好。所有患者均有强烈的保胆愿望。
1．2 手术器械:德国生产的STORZ30度腹腔镜及基本腹腔镜器械；德国生产的Wolf硬质胆道镜及配套的碎石取石器械；德国生产的Wolf气压弹道碎石机；国产液电碎石机；可调压输水泵。
1．3 手术方法: 在插管全麻下，脐下缘取1cm切口，穿刺针插入腹腔建立气腹，穿入1cm Trocar,患者取仰卧位，抬高头部及右侧，置入腹腔镜探查胆囊形态大小、色泽、弹性，证实胆囊有保留价值。于右肋缘下距胆囊底部最近位置以带线钩针穿刺胆囊底部并引出缝线至腹壁外作牵引，于剑突下及右肋缘下各取一0.5cm、1cm 切口并置入Trocar，在胆囊底部少血管区用高频电刀切开胆囊全层约1.0 cm，自胆囊穿刺口置薄皮鞘管，自鞘管置入硬质胆道镜，对于小于1.5cm的结石用取石篮套取结石，对细小泥沙样结石采用负压冲吸装置吸净结石；对于颗粒状结石，均用取石篮或取石网套取；对嵌顿、巨大的结石，结合气压弹道碎石或液电碎石取净结石。取净后再反复用硬质胆道镜检查，确认无残留结石，胆囊管通畅，胆汁自胆囊管开口处反流良好，即所谓“黄色飘带征”。用3—0可吸收线全层缝合胆囊切口，缝合完毕反复挤压胆囊确认无胆漏后，排除腹腔内气体，依次退出Trocar，皮肤切口以可吸收缝线作皮内缝合。(附手术图片)
2 结果
33例均在完全腹腔镜下完成手术，手术时间55～90min，平均72min，所有患者术中均放置胆囊旁引流管一根，术后1-2d 观察引流管内无特殊引流物后予以拔除，患者手术当天均可下床活动，次日进流质饮食，3-4d出院。术后无出血、胆漏、切口感染及胆道损伤等并发症发生。出院前复查彩超均无结石残留。出院后指导患者饮食、锻炼、服药等。术后1个月复查彩超无再生结石。
3讨论
胆囊是人体的重要消化器官，除具有储存、浓缩和排出胆汁、调节、缓冲胆管压力等作用外，还具有免疫功能。近年，文献报道的胆囊切除术后副作用引起了人们的关注，如胆囊切除后，胆囊贮存和排放胆汁、调节胆管压力的功能不复存在，容易患反流性胃炎或十二指肠炎［2］，胆总管结石、结肠癌发生率增加［3］。随着现代医学的发展，人们对生活质量要求逐步提高，患者保留胆囊的意愿愈发强烈，北京大学第一医院张宝善教授率先提出纤维胆道镜做创保胆敢石术，这是一种胆道外科中科技与理念的创新［4］ 。
本组病例采用腹腔镜联合硬质胆道镜微创保胆取石术均获成功，从中获得一些体会。首先，术中根据结石大小、数量、性质、部位，采取取石网篮、取石钳、碎石系统、冲吸系统相结合的方法。其次，纤维胆道镜可弯曲，便于进入胆管系统,但是其操作比较费事、费时，另外也比较昂贵、容易受损而发生故障［5,6］,我们借鉴经皮肾镜的操作方法［7］，用与硬性肾镜结构相似的硬质胆道镜，并且加用鞘管，发现这样可以克服纤维胆道镜的弊病，同时可降低结石残留率。使用鞘管作为胆道镜的工作通道后，可以顺着鞘管内快速进出胆道硬镜，避免了没有鞘管时每次进镜都必须仔细寻找方向的弊病，取石退出镜子时，亦不必担心结石中途脱落，因为即使结石患或是脱落，也在鞘管内．很容易再次套住或钳夹取出。事实上，很多小于鞘管直径的结石及其碎片在鞘管内经过微电脑脉冲式液压灌注泵的作用，可以随着水流经鞘管排出［8］ 。总之，该项操作缩短了手术时间、减少了术中出血、提高了取石速度、避免了进出镜的盲目性、降低了结石残留率，是一项有益的探索。
参考文献
［1］ 冉瑞冈，王训颖．胆道疾病外科治疗的发展［M］／／黄志强．当代胆道外科学．上海：上海科学技术文献出版社，1998：5-8．
［2］Chen MF，Wang CS．A prospective study of the efect of cholecystectomy on duodenogastrie reflux in humans using 24 hour gastric hydrogen monitoring．Surg Gynecol Obstet，1992，175(7)：52-56．
［3］张宝善.关于胆囊结石治疗的争论［J］. 中国医刊,2007,42(5):2- 5.
［4］张宝善．内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石［J］．中国内镜杂志，2002，8(7)：1-4．
［5］黄江生．术中应用胆道镜治疗肝内胆管结石［J］．中国内镜杂志，2005，ll(9)：975．
［6］曲方，毕郭龙．胆道镜治疗胆道术后残余结石［J］．中國内镜杂志，2004，10(5)：41．
［7］黄健，李逊．微创泌尿外科学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，2005：194．
［8］张文生，吴启菁，陈孝安，等．输尿管肾镜在胆道结石治疗中的应用体会［J］．中国内镜杂志，2004，10(7)：74．
目的：探讨联合应用腹腔镜与硬质胆道镜行微创保胆取石术治疗胆囊结石的可行性及临床应用价值。方法：回顾分析33例行微创腹腔镜联合硬质胆道镜保胆取石术的患者临床资料。结果：33例手术均获成功，手术时间55～90min，平均72min，患者手术当天均可下床活动，次日进流质饮食，3-4d出院。术后无出血、胆漏、切口感染等并发症发生。结论：腹腔镜联合硬质胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石是一种安全可行的微创手术方法，具有保留胆囊功能、创伤小、美容效果好等优点。
【关键词】胆囊结石；腹腔镜；硬质胆道镜；保留胆囊
Laparoscope and flinty choledochoscope in combination for mini-invasive
removal of gallbladder stones：with a report of 33 cases
Zhu XiaochaoWang YaglongHe Jilong
【Abstract】Objective：To investigate the feasibility and clinical application value of mini—invasive removing gallbladder stones by laparoscope and flinty choledochoscope in combination．Methods：Clinical data of 33 gallstone patients who were treated by mini-invasive removing gallbladder stones using laparoscope and flinty choledoc hoscope in combination were retrospectively analyzed．Results：All the 33 casesexperienced successful surgeries without any perioperative complications，such as hemorrhage，bile leakage or incisioninfection．The operation time was 72min(55-90min)．All patients could walk freely on the surgery day，took liquid diet Oil the second day after operation，and discharged 3-4d after the procedure．Conclusions：The combination of laparoscope with flinty choledochoscope for mini-invasive cholecystolithotomy is a safe and feasible method of gallbladder stone treatment with merits of retention gallbladder function, fewer traumas to the patients and good cosmetic result．
【Key words】 Cholelithiasis；Laparoscopy；Flinty Choledochoscopy；Retention gallbladder
【中图分类号】R114.3 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0312-02
胆囊结石是我国的常见病、多发病，20世纪80年代以来，腹腔镜胆囊切除术一直被认为是治疗该疾病的金标准［1］也是最有效的治疗手段。但近年有些学者针对胆囊病理生理的研究结果认为，胆囊具有复杂和极为重要的功能，不可缺少和替代，有一部分具有功能的胆囊不应在一并切除的范围内，并进行了内镜微创保胆手术，取得了良好的效果。2010年以来，我们成功地为33例胆囊结石患者行腹腔镜、硬质胆道镜联合微创保胆取石手术，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1．1一般资料: 我院腔镜中心2010年以来行保胆取石术33例，其中男10例，女23例。年龄23—45岁，平均35.6岁。病程0.2～8年，平均3.5年。术前B超提示单发结石24例，多发结石9例。结石最大3x4cm。有症状21例，无症状12例。所有患者均经空腹B超及脂肪餐后B超诊断胆囊功能良好。所有患者均有强烈的保胆愿望。
1．2 手术器械:德国生产的STORZ30度腹腔镜及基本腹腔镜器械；德国生产的Wolf硬质胆道镜及配套的碎石取石器械；德国生产的Wolf气压弹道碎石机；国产液电碎石机；可调压输水泵。
1．3 手术方法: 在插管全麻下，脐下缘取1cm切口，穿刺针插入腹腔建立气腹，穿入1cm Trocar,患者取仰卧位，抬高头部及右侧，置入腹腔镜探查胆囊形态大小、色泽、弹性，证实胆囊有保留价值。于右肋缘下距胆囊底部最近位置以带线钩针穿刺胆囊底部并引出缝线至腹壁外作牵引，于剑突下及右肋缘下各取一0.5cm、1cm 切口并置入Trocar，在胆囊底部少血管区用高频电刀切开胆囊全层约1.0 cm，自胆囊穿刺口置薄皮鞘管，自鞘管置入硬质胆道镜，对于小于1.5cm的结石用取石篮套取结石，对细小泥沙样结石采用负压冲吸装置吸净结石；对于颗粒状结石，均用取石篮或取石网套取；对嵌顿、巨大的结石，结合气压弹道碎石或液电碎石取净结石。取净后再反复用硬质胆道镜检查，确认无残留结石，胆囊管通畅，胆汁自胆囊管开口处反流良好，即所谓“黄色飘带征”。用3—0可吸收线全层缝合胆囊切口，缝合完毕反复挤压胆囊确认无胆漏后，排除腹腔内气体，依次退出Trocar，皮肤切口以可吸收缝线作皮内缝合。(附手术图片)
2 结果
33例均在完全腹腔镜下完成手术，手术时间55～90min，平均72min，所有患者术中均放置胆囊旁引流管一根，术后1-2d 观察引流管内无特殊引流物后予以拔除，患者手术当天均可下床活动，次日进流质饮食，3-4d出院。术后无出血、胆漏、切口感染及胆道损伤等并发症发生。出院前复查彩超均无结石残留。出院后指导患者饮食、锻炼、服药等。术后1个月复查彩超无再生结石。
3讨论
胆囊是人体的重要消化器官，除具有储存、浓缩和排出胆汁、调节、缓冲胆管压力等作用外，还具有免疫功能。近年，文献报道的胆囊切除术后副作用引起了人们的关注，如胆囊切除后，胆囊贮存和排放胆汁、调节胆管压力的功能不复存在，容易患反流性胃炎或十二指肠炎［2］，胆总管结石、结肠癌发生率增加［3］。随着现代医学的发展，人们对生活质量要求逐步提高，患者保留胆囊的意愿愈发强烈，北京大学第一医院张宝善教授率先提出纤维胆道镜做创保胆敢石术，这是一种胆道外科中科技与理念的创新［4］ 。
本组病例采用腹腔镜联合硬质胆道镜微创保胆取石术均获成功，从中获得一些体会。首先，术中根据结石大小、数量、性质、部位，采取取石网篮、取石钳、碎石系统、冲吸系统相结合的方法。其次，纤维胆道镜可弯曲，便于进入胆管系统,但是其操作比较费事、费时，另外也比较昂贵、容易受损而发生故障［5,6］,我们借鉴经皮肾镜的操作方法［7］，用与硬性肾镜结构相似的硬质胆道镜，并且加用鞘管，发现这样可以克服纤维胆道镜的弊病，同时可降低结石残留率。使用鞘管作为胆道镜的工作通道后，可以顺着鞘管内快速进出胆道硬镜，避免了没有鞘管时每次进镜都必须仔细寻找方向的弊病，取石退出镜子时，亦不必担心结石中途脱落，因为即使结石患或是脱落，也在鞘管内．很容易再次套住或钳夹取出。事实上，很多小于鞘管直径的结石及其碎片在鞘管内经过微电脑脉冲式液压灌注泵的作用，可以随着水流经鞘管排出［8］ 。总之，该项操作缩短了手术时间、减少了术中出血、提高了取石速度、避免了进出镜的盲目性、降低了结石残留率，是一项有益的探索。
参考文献
［1］ 冉瑞冈，王训颖．胆道疾病外科治疗的发展［M］／／黄志强．当代胆道外科学．上海：上海科学技术文献出版社，1998：5-8．
［2］Chen MF，Wang CS．A prospective study of the efect of cholecystectomy on duodenogastrie reflux in humans using 24 hour gastric hydrogen monitoring．Surg Gynecol Obstet，1992，175(7)：52-56．
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［6］曲方，毕郭龙．胆道镜治疗胆道术后残余结石［J］．中國内镜杂志，2004，10(5)：41．
［7］黄健，李逊．微创泌尿外科学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，2005：194．
［8］张文生，吴启菁，陈孝安，等．输尿管肾镜在胆道结石治疗中的应用体会［J］．中国内镜杂志，2004，10(7)：74．