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非酒精性脂肪性肝病(Non-Alcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝细胞癌[1]。近年来在欧美等发达国家，普通成年人NAFLD患病率为(17%-33%)；肥胖者单纯性脂肪肝(60%-90%)、非酒精性肝炎(20%-25%)及肝硬化(2%-8%)的发生率更高；2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD检出率分别为28%-55%和27%-92%；多种代谢紊乱并存者的NAFLD患病率更高，出现非酒精性肝炎和肝硬化的可能性更大[2]。因此防治NAFLD已引起医学界的高度重视，现代医学对于NAFLD的治疗以改善生活方式、治疗糖尿病和高脂血症等针对病因的治疗为主，缺乏对其本身的有效治疗。近年来NAFLD的发病率呈明显的上升趋势，但我们对它的认识仍然不足。以下分别介绍NAFLD的临床表现、诊断和治疗。
1 临床表现
NAFLD的临床表现随病因和肝脏脂肪、炎症浸润程度不同而不同。多数患者无临床症状。部分患者可有疲乏、右上腹涨满，或间歇隐痛、肠功能紊乱所导致的腹泻或便秘、腰围增大．肝大及皮下脂肪沉积，皮肤可出现蜘蛛痣、红斑或黑棘皮病。少数患者可有轻度黄疸，若出现肝硬化则可有脾大、腹水，重症脂肪肝患者可有亚急性肝功能衰竭。
2 诊断方法
2.1 实验室诊断 血转氨酶的测定：(1)丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)升高。一般不超过正常上限的1.5倍。NAFL D患者ALT/AST>1;在无肝硬化时ALT/AST>2则有助于酒精性肝病的诊断。(2)血γ-GT和AKP的水平可升高。
血胆红素轻度升高，约1/3的患者血糖升高，20％-25％的患者可出现高脂血症，以甘油三酯升高为主。25％的患者肝组织有IgA的沉积及血IgA的升高。1/3的患者血抗核抗体阳性。
纤维化检测指标：血清Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、Ⅳ型胶原及其7s区(IV-TS)、层粘连蛋白(LN)、透明脂酸(HA)可作为诊断脂肪肝肝纤维化的参考指标。
胰岛素抵抗(IR)的测定：(1) 空腹血清胰岛素：是衡量JR的一种简易疗法。(2) HOMA模型及QUICKI：HOMA模型：空腹胰岛素/空腹血糖/22.5；QUICKI法：1/log(胰岛素×血糖)。(3) 高胰岛素-正葡萄糖钳夹：是测量IR的金标准。计算通式为：稳态葡萄糖的输注率/稳态血糖浓度×胰岛素的增值。(4) C-肽/空腹胰岛裹的比值。(5) 口服糖耐量实验。
2.2 影像学检查 B型超声诊断 B超诊断依据为：(1) 肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏。少数表现为灶性高回声；(2) 远场回声衰减，光点稀疏；(3) 肝内管道结构显示不清；(4)肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。
CT诊断 CT诊断依据为：肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1。肝脏密度降低，CT值稍低于脾脏，肝/脾CT比值≤1.0为轻度；肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清为中度；肝脏密度显著降低甚至呈负值，肝/脾CT比值≤0.5，肝内血管清晰可见为重度。如果肝脏脂肪变的程度低于25％-30％则影像学检查的敏感性降低。
3 中医治疗的思路和方法
中医药在辨证论治基础上的针药等综合治疗，对改善NAFLD患者的临床症状和恢复肝功能等方面都取得了较好的疗效。非酒精性脂肪性肝病的辨证分型归纳为以下7型：痰瘀互结、痰湿内阻、肝郁脾虚、肝郁气滞、湿热内蕴、气滞血瘀、肝肾阴虚。
3.1 单药治疗研究 临床上单药治疗脂肪肝机会很少，效果亦不如复方及辨证治疗，然而单药治疗机理的研究对于脂肪肝的治疗仍很有意义，临床可以在辨证的基础上加用对于脂肪肝有明确作用的药物，可以提高临床疗效。文献[3]指出单药治疗脂肪肝出现频率最高的四味药为山楂、泽泻、丹参、柴胡(>75%)。其次为首乌、郁金、半夏、陈皮、茯苓、白芍、草决明、虎杖、大黄、甘草(>45%)。再次为白术、茵陈、赤芍、当归、枸杞子、枳壳、香附、党参、姜黄、黄芪、黄精、决明子(>25%)。
3.2 单方及成药治疗研究 目前对于该病的单方及成药治疗研究不少，然而其多为自拟方，多是在辨病的基础上加用具有疏肝、降脂等作用的单药，不仅没有突出中医辨证的思维，而且对于脂肪肝的治疗作用也不明确。牛明娣等[4]以疏肝解郁、化痰利湿、活血化瘀的消脂汤(柴胡、茯苓、泽泻、白豆蔻、丹参、山楂、大黄)，对照组口服血脂康(2粒/次，2次/天)，口服3个月，血生化指标及肝脏超声改善情况，显示消脂汤组都优于对照组。苏经格[5]选择190例脾虚非酒精性脂肪性肝病患者，用四君子汤加味治疗95例，对照组用口服益肝灵(每片含水飞蓟素77mg)，每次2片，每日3次，绞股蓝总苷120mg，每日3次，四君子汤组总有效率84%，对照组有效率58.2%，两组对照差异显著(P<0.01)，四君子汤组治疗效果由于西药组。杨晋原等[24]选择非酒精性脂肪性肝病48例，采用院自制中成药活血降脂胶囊(由山楂、草决明、黄芪、丹参、川芎、泽泻、茵陈组成)4粒/次，3次/天，服用12周，与血脂康(2粒/次，2次/天)，服用12周；舒降之(1片/次，1次/天)，均服用12周，结果治疗组痊愈18例(37.5%)，显效22例(45.8%)，有效5例(10.4%)，无效3例(6.3%)，总有效率93.7%活血降脂组与血脂康组、舒降之组总有效率比较(均P值<0.01)，差异有显著性意义。
3.3 针药联合治疗 除药物治疗外，还有医家采用了针灸与药物相结合的方法来治疗NAFLD，但研究较少，主治侧重于健脾化痰的穴位。胡卫东、杨浩明[6]等选取丰隆穴用电针治疗与口服阿托伐他汀加肝泰乐比较，结果针灸治疗组在有效率、肝功、血脂、肝纤维化指标上均优于西药治疗组(P< 0.05或P< 0.01)。王骏，张春燕[7]等采用针刺中脘、天枢、大横、腹结、章门、足三里、丰隆、三阴交、太冲等穴以疏肝健脾、化湿豁痰，同时配合疏肝健脾、活血化痰中药治疗NAFLD。杨露梅，许平[8]等采用HD肝病治疗仪结合中药导入，并配合饮食运动疗法治疗NAFLD，治疗仪取穴为：肝区疼痛选期门、日月、章门、肝俞；ALT升高选足三里，药物选用补脾益肾、活血化痰之品。都有一定的疗效。夏棣其、刘淑娟[9]等认为电针丰隆及足三里具有保护肝细胞、减轻炎症反应、改善肝功能等作用。
4 总结
非酒精性脂肪性肝病是临床常见疾病，是一种由多种因素的复杂的病理学过程，损伤的结果是肝细胞可能发生凋亡或者坏死。发病机制来看，胰岛素抵抗和高胰岛素血症为原发性NAFLD始动因素，其引发的一系列代谢紊乱是NAFLD形成的重要因素。细胞因子参与非酒精性脂肪性肝炎的发生、发展。中药治疗脂肪肝，是通过多层次、多环节、多靶点的综合作用来实现的，这也是中医药治疗脂肪肝的优势。随着对脂肪肝防治的深入研究与探讨，这种优势会更加凸显，进而会更广泛地为临床使用。
参考文献
[1] 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2010,18(3): 163-166.
[2] 范建高.非酒精性脂肪性肝病进展[J].中国医师进修杂志,2006,29(9): 1-2.
[3] 叶放, 赵文霞. 中医对非酒精性脂肪肝的研究现状 [J].中国中西医结合消化杂志, 2003; 11(1): 60-62.
[4] 牛明娣, 李玉娟. 消脂汤治疗非酒精性脂肪性肝病的临床观察 [J]. 吉林中医药, 2006, 26(12): 32.
[5] 苏经格. 四君子汤加味治疗非酒精性脂肪性肝病临床观察 [J]. 中国医药学报, 2004, 19(8): 494-495.
[6] 胡卫东,杨浩明.针灸治疗非酒精性脂肪性肝炎的临床观察 [J]. 广州中医药大学学报, 2006, 23(1): 39-41.
[7] 王骏, 张春燕, 陈利群, 等. 针药结合治疗非酒精性脂肪肝的临床研究 [J]. 中西医结合肝病杂志, 2006, 16(2): 78-79.
[8] 杨露梅,许平,朱钰宝.整合疗法治疗非酒精性脂肪肝30例临床观察 [J]. 河北中医, 2006, 28(5): 348-349.
[9] 夏棣其, 刘淑娟, 杨钦河,等. 电针丰隆及足三里穴对非酒精性脂肪性肝炎大鼠的干预效应 [J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2007, 11(47): 9483-9486.
1 临床表现
NAFLD的临床表现随病因和肝脏脂肪、炎症浸润程度不同而不同。多数患者无临床症状。部分患者可有疲乏、右上腹涨满，或间歇隐痛、肠功能紊乱所导致的腹泻或便秘、腰围增大．肝大及皮下脂肪沉积，皮肤可出现蜘蛛痣、红斑或黑棘皮病。少数患者可有轻度黄疸，若出现肝硬化则可有脾大、腹水，重症脂肪肝患者可有亚急性肝功能衰竭。
2 诊断方法
2.1 实验室诊断 血转氨酶的测定：(1)丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)升高。一般不超过正常上限的1.5倍。NAFL D患者ALT/AST>1;在无肝硬化时ALT/AST>2则有助于酒精性肝病的诊断。(2)血γ-GT和AKP的水平可升高。
血胆红素轻度升高，约1/3的患者血糖升高，20％-25％的患者可出现高脂血症，以甘油三酯升高为主。25％的患者肝组织有IgA的沉积及血IgA的升高。1/3的患者血抗核抗体阳性。
纤维化检测指标：血清Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、Ⅳ型胶原及其7s区(IV-TS)、层粘连蛋白(LN)、透明脂酸(HA)可作为诊断脂肪肝肝纤维化的参考指标。
胰岛素抵抗(IR)的测定：(1) 空腹血清胰岛素：是衡量JR的一种简易疗法。(2) HOMA模型及QUICKI：HOMA模型：空腹胰岛素/空腹血糖/22.5；QUICKI法：1/log(胰岛素×血糖)。(3) 高胰岛素-正葡萄糖钳夹：是测量IR的金标准。计算通式为：稳态葡萄糖的输注率/稳态血糖浓度×胰岛素的增值。(4) C-肽/空腹胰岛裹的比值。(5) 口服糖耐量实验。
2.2 影像学检查 B型超声诊断 B超诊断依据为：(1) 肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏。少数表现为灶性高回声；(2) 远场回声衰减，光点稀疏；(3) 肝内管道结构显示不清；(4)肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。
CT诊断 CT诊断依据为：肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1。肝脏密度降低，CT值稍低于脾脏，肝/脾CT比值≤1.0为轻度；肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清为中度；肝脏密度显著降低甚至呈负值，肝/脾CT比值≤0.5，肝内血管清晰可见为重度。如果肝脏脂肪变的程度低于25％-30％则影像学检查的敏感性降低。
3 中医治疗的思路和方法
中医药在辨证论治基础上的针药等综合治疗，对改善NAFLD患者的临床症状和恢复肝功能等方面都取得了较好的疗效。非酒精性脂肪性肝病的辨证分型归纳为以下7型：痰瘀互结、痰湿内阻、肝郁脾虚、肝郁气滞、湿热内蕴、气滞血瘀、肝肾阴虚。
3.1 单药治疗研究 临床上单药治疗脂肪肝机会很少，效果亦不如复方及辨证治疗，然而单药治疗机理的研究对于脂肪肝的治疗仍很有意义，临床可以在辨证的基础上加用对于脂肪肝有明确作用的药物，可以提高临床疗效。文献[3]指出单药治疗脂肪肝出现频率最高的四味药为山楂、泽泻、丹参、柴胡(>75%)。其次为首乌、郁金、半夏、陈皮、茯苓、白芍、草决明、虎杖、大黄、甘草(>45%)。再次为白术、茵陈、赤芍、当归、枸杞子、枳壳、香附、党参、姜黄、黄芪、黄精、决明子(>25%)。
3.2 单方及成药治疗研究 目前对于该病的单方及成药治疗研究不少，然而其多为自拟方，多是在辨病的基础上加用具有疏肝、降脂等作用的单药，不仅没有突出中医辨证的思维，而且对于脂肪肝的治疗作用也不明确。牛明娣等[4]以疏肝解郁、化痰利湿、活血化瘀的消脂汤(柴胡、茯苓、泽泻、白豆蔻、丹参、山楂、大黄)，对照组口服血脂康(2粒/次，2次/天)，口服3个月，血生化指标及肝脏超声改善情况，显示消脂汤组都优于对照组。苏经格[5]选择190例脾虚非酒精性脂肪性肝病患者，用四君子汤加味治疗95例，对照组用口服益肝灵(每片含水飞蓟素77mg)，每次2片，每日3次，绞股蓝总苷120mg，每日3次，四君子汤组总有效率84%，对照组有效率58.2%，两组对照差异显著(P<0.01)，四君子汤组治疗效果由于西药组。杨晋原等[24]选择非酒精性脂肪性肝病48例，采用院自制中成药活血降脂胶囊(由山楂、草决明、黄芪、丹参、川芎、泽泻、茵陈组成)4粒/次，3次/天，服用12周，与血脂康(2粒/次，2次/天)，服用12周；舒降之(1片/次，1次/天)，均服用12周，结果治疗组痊愈18例(37.5%)，显效22例(45.8%)，有效5例(10.4%)，无效3例(6.3%)，总有效率93.7%活血降脂组与血脂康组、舒降之组总有效率比较(均P值<0.01)，差异有显著性意义。
3.3 针药联合治疗 除药物治疗外，还有医家采用了针灸与药物相结合的方法来治疗NAFLD，但研究较少，主治侧重于健脾化痰的穴位。胡卫东、杨浩明[6]等选取丰隆穴用电针治疗与口服阿托伐他汀加肝泰乐比较，结果针灸治疗组在有效率、肝功、血脂、肝纤维化指标上均优于西药治疗组(P< 0.05或P< 0.01)。王骏，张春燕[7]等采用针刺中脘、天枢、大横、腹结、章门、足三里、丰隆、三阴交、太冲等穴以疏肝健脾、化湿豁痰，同时配合疏肝健脾、活血化痰中药治疗NAFLD。杨露梅，许平[8]等采用HD肝病治疗仪结合中药导入，并配合饮食运动疗法治疗NAFLD，治疗仪取穴为：肝区疼痛选期门、日月、章门、肝俞；ALT升高选足三里，药物选用补脾益肾、活血化痰之品。都有一定的疗效。夏棣其、刘淑娟[9]等认为电针丰隆及足三里具有保护肝细胞、减轻炎症反应、改善肝功能等作用。
4 总结
非酒精性脂肪性肝病是临床常见疾病，是一种由多种因素的复杂的病理学过程，损伤的结果是肝细胞可能发生凋亡或者坏死。发病机制来看，胰岛素抵抗和高胰岛素血症为原发性NAFLD始动因素，其引发的一系列代谢紊乱是NAFLD形成的重要因素。细胞因子参与非酒精性脂肪性肝炎的发生、发展。中药治疗脂肪肝，是通过多层次、多环节、多靶点的综合作用来实现的，这也是中医药治疗脂肪肝的优势。随着对脂肪肝防治的深入研究与探讨，这种优势会更加凸显，进而会更广泛地为临床使用。
参考文献
[1] 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2010,18(3): 163-166.
[2] 范建高.非酒精性脂肪性肝病进展[J].中国医师进修杂志,2006,29(9): 1-2.
[3] 叶放, 赵文霞. 中医对非酒精性脂肪肝的研究现状 [J].中国中西医结合消化杂志, 2003; 11(1): 60-62.
[4] 牛明娣, 李玉娟. 消脂汤治疗非酒精性脂肪性肝病的临床观察 [J]. 吉林中医药, 2006, 26(12): 32.
[5] 苏经格. 四君子汤加味治疗非酒精性脂肪性肝病临床观察 [J]. 中国医药学报, 2004, 19(8): 494-495.
[6] 胡卫东,杨浩明.针灸治疗非酒精性脂肪性肝炎的临床观察 [J]. 广州中医药大学学报, 2006, 23(1): 39-41.
[7] 王骏, 张春燕, 陈利群, 等. 针药结合治疗非酒精性脂肪肝的临床研究 [J]. 中西医结合肝病杂志, 2006, 16(2): 78-79.
[8] 杨露梅,许平,朱钰宝.整合疗法治疗非酒精性脂肪肝30例临床观察 [J]. 河北中医, 2006, 28(5): 348-349.
[9] 夏棣其, 刘淑娟, 杨钦河,等. 电针丰隆及足三里穴对非酒精性脂肪性肝炎大鼠的干预效应 [J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2007, 11(47): 9483-9486.