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摘要：报告1例顺产过程中并发卵泡膜细胞瘤破裂致重度失血性休克病人的抢救，抢救中给予默契的护理配合，包括抗休克抢救配合和手术配合，为抢救赢取了时间。
关键词：卵泡膜细胞瘤；重度失血性休克；护理
中图分类号：R473.71 文献标识码：C 文章编号：1672-1888(2008)5A-1216-02
卵泡膜细胞瘤多为良性卵巢肿瘤，约3％的卵巢肿瘤会发生破裂，外伤性破裂常因分娩等引起。分娩时并发卵泡膜细胞瘤破裂致重度休克国内报道尚少。如抢救不及时将危及母婴生命。抢救中医护之间默契配合是赢取时间、抢救生命的关键。我科于2007年10月23日成功救治了1例顺产时并发卵泡膜细胞瘤破裂致重度失血性休克的产妇。现将抢救中的护理配合报告如下。
1 病例介绍
1．1一般资料孕妇，21岁，孕39周，先兆临产合并盆腔包块，于2007年10月20日入住我科。入院时体温36.5℃，血压113/75 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。心率78/min，呼吸18/min，心肺正常，左下腹触及一直径7 cm×6 cm大小包块。有不规则宫缩，胎心音148/min，无阴道流血，宫颈口容1指，胎膜未破。产前检查无异常。16日行B超示“宫内妊娠足月，子宫左侧低回声团块。”入院后完善各项检查，请妇科和胃肠外科会诊示：目前腹部包块无紧急处理指证，家人要求阴道试产。23日13:00病人有规律宫缩，17:30行人工破膜，宫口开4 cm，胎心音136/min～142/min。1.2抢救17:35产妇出现呕吐，心慌气促，出冷汗，面色苍白，烦躁，血压降至(51～81)/(26～55)mmHg，心率122/min～156/min，呼吸22/min～39/min，血氧饱和度99％～100％，即在抗休克的同时，协助扩全宫口，18:12产出一足月成熟活男婴，因新生儿重度窒息，即转儿科进一步诊治，18:20产妇意识昏迷，测中心静脉压为0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，即予加大补液量，予浓缩红细胞、白蛋白、血安定等胶体液扩容，多巴胺升压，19:00意识转清，测血压(98～114)/(40～62)mmHg，心率100/min～130/min，呼吸17/min24/min，血氧饱和度100％，中心静脉压8 cmH2O～10cmH212/L，血小板86．00×109/L，产后宫缩好，2 h阴道流血200 mL，尿量300 mL，补液量3 400mL。CT示腹腔大量积液、积血。考虑包块破裂有活动性出血的可能，即在气管内静吸复合麻醉下行剖腹探查术。术中清理出3 500 mL积血，左侧附件区一包块伴有一破口，有活动性出血，拟行左侧附件切除术，冰冻病理诊断结果为“卵泡膜细胞瘤”。
1．3转归 新生儿经3 d抢救无效死亡，产妇术后各项检查指标逐渐恢复正常，会阴和腹部伤口愈合良好，宫缩好。恶露正常。住院11 d康复出院。
2 护理配合
2．1抢救配合
2．1．1急救物品使用病人出现休克症状，即加压吸氧，取休克体位，安装好心电监护及胎心监护，迅速启用急救车用品，留置尿管。配合麻醉医生行颈外静脉插管。协助做好床边B超、CT检查。
2．1．2按医嘱准确、及时使用急救药物准确、及时对症用药能有效阻止休克进展。按医嘱做出如下用药急救：①快速静脉输注5％葡萄糖、5％葡萄糖生理盐水、低分子葡萄糖酐、浓缩红细胞、血浆等补充血容量，必须按照先晶体后胶体的原则补液。②地塞米松静脉注射抗过敏治疗。③氨茶碱慢速静脉注射改善呼吸功能。④多巴胺静脉输注升高血压，最初20 gt/min，再依病情变化调整滴速与浓度。⑤碳酸氢钠静脉输注纠正酸中毒。⑥葡萄糖酸钙慢速静脉注射以对抗大量输入血中的枸橼酸钠。⑦静脉注射，肝素防止弥漫性血管内凝血发生。在用药过程中必须注意各种药物的性能、剂量、滴速及不良反应的护理。
2．1．3加强病情观察产妇意识不清、血压下降、尿量少，表明已进入休克抑制期，此期病人常继发多器官功能衰竭而死亡。严密观察产妇意识、瞳孔、皮肤、黏膜、宫缩、阴道流血和出入量等变化，准确留取标本，及时联系检验报告。监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、中心静脉压、体温变化，做好记录，统计出入量。发现异常立即报告医生，给医生制定抢救方案提供重要依据。
2．1．4协助医生尽快查出休克病因 依据病人最初出现的症状，首先考虑为羊水栓塞，这与Gilbet等对产科临床诊断相一致。开始按羊水栓塞治疗原则抢救，经过135 min的抢救，病情好转，病人意识从烦躁、昏迷转为清醒，中心静脉压与生命体征基本平稳、宫缩好、阴道出血不多。但是1 h后中心静脉压下降，出人量不一致，血红蛋白、血小板进行性下降，CT诊断为包块破裂，有活动性出血可能性大，即配合医生做好术前准备。
2．2术中配合
2．2．1产钳术中配合由于胎心音变慢，提示胎儿宫内窘迫，尽早结束分娩。协助接产人员备好产钳，指导产妇正确用力，防止臀部移动，以防会阴裂伤。准备好新生儿急救用物，吸痰器、抢救台开启，宫缩素、肾上腺素等药物吸好备用。通知儿科医生到场协助抢救。
2．2．2剖腹探查术中配合配合麻醉医生摆好产妇麻醉体位，气管内静吸复合麻醉要确保呼吸道通畅，保证静脉补液的畅通。由于腹腔积血3 500 mL，要及时更换引流瓶，确保吸管通畅。大量的腹腔积血吸出，会加剧休克的进展，尽快保证补液量的供给，密切观察生命体征、意识、尿量等。发现异常，立即报告手术医生。切除物迅速送检，及时汇报冰冻病理结果，以便手术医生依据病理诊断决定手术方案。
3 小结
本例病人在顺产时出现重度休克给抢救带来一定的难度，而且起初病因不明确，增加治疗的复杂性。抢救过程中，熟练的抢救技术，对病情的准确判断是抢救中护理配合的重要环节。笔者认为妊娠合并盆腔包块性质不明者，可适当放宽剖宫产术指证。
关键词：卵泡膜细胞瘤；重度失血性休克；护理
中图分类号：R473.71 文献标识码：C 文章编号：1672-1888(2008)5A-1216-02
卵泡膜细胞瘤多为良性卵巢肿瘤，约3％的卵巢肿瘤会发生破裂，外伤性破裂常因分娩等引起。分娩时并发卵泡膜细胞瘤破裂致重度休克国内报道尚少。如抢救不及时将危及母婴生命。抢救中医护之间默契配合是赢取时间、抢救生命的关键。我科于2007年10月23日成功救治了1例顺产时并发卵泡膜细胞瘤破裂致重度失血性休克的产妇。现将抢救中的护理配合报告如下。
1 病例介绍
1．1一般资料孕妇，21岁，孕39周，先兆临产合并盆腔包块，于2007年10月20日入住我科。入院时体温36.5℃，血压113/75 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。心率78/min，呼吸18/min，心肺正常，左下腹触及一直径7 cm×6 cm大小包块。有不规则宫缩，胎心音148/min，无阴道流血，宫颈口容1指，胎膜未破。产前检查无异常。16日行B超示“宫内妊娠足月，子宫左侧低回声团块。”入院后完善各项检查，请妇科和胃肠外科会诊示：目前腹部包块无紧急处理指证，家人要求阴道试产。23日13:00病人有规律宫缩，17:30行人工破膜，宫口开4 cm，胎心音136/min～142/min。1.2抢救17:35产妇出现呕吐，心慌气促，出冷汗，面色苍白，烦躁，血压降至(51～81)/(26～55)mmHg，心率122/min～156/min，呼吸22/min～39/min，血氧饱和度99％～100％，即在抗休克的同时，协助扩全宫口，18:12产出一足月成熟活男婴，因新生儿重度窒息，即转儿科进一步诊治，18:20产妇意识昏迷，测中心静脉压为0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，即予加大补液量，予浓缩红细胞、白蛋白、血安定等胶体液扩容，多巴胺升压，19:00意识转清，测血压(98～114)/(40～62)mmHg，心率100/min～130/min，呼吸17/min24/min，血氧饱和度100％，中心静脉压8 cmH2O～10cmH212/L，血小板86．00×109/L，产后宫缩好，2 h阴道流血200 mL，尿量300 mL，补液量3 400mL。CT示腹腔大量积液、积血。考虑包块破裂有活动性出血的可能，即在气管内静吸复合麻醉下行剖腹探查术。术中清理出3 500 mL积血，左侧附件区一包块伴有一破口，有活动性出血，拟行左侧附件切除术，冰冻病理诊断结果为“卵泡膜细胞瘤”。
1．3转归 新生儿经3 d抢救无效死亡，产妇术后各项检查指标逐渐恢复正常，会阴和腹部伤口愈合良好，宫缩好。恶露正常。住院11 d康复出院。
2 护理配合
2．1抢救配合
2．1．1急救物品使用病人出现休克症状，即加压吸氧，取休克体位，安装好心电监护及胎心监护，迅速启用急救车用品，留置尿管。配合麻醉医生行颈外静脉插管。协助做好床边B超、CT检查。
2．1．2按医嘱准确、及时使用急救药物准确、及时对症用药能有效阻止休克进展。按医嘱做出如下用药急救：①快速静脉输注5％葡萄糖、5％葡萄糖生理盐水、低分子葡萄糖酐、浓缩红细胞、血浆等补充血容量，必须按照先晶体后胶体的原则补液。②地塞米松静脉注射抗过敏治疗。③氨茶碱慢速静脉注射改善呼吸功能。④多巴胺静脉输注升高血压，最初20 gt/min，再依病情变化调整滴速与浓度。⑤碳酸氢钠静脉输注纠正酸中毒。⑥葡萄糖酸钙慢速静脉注射以对抗大量输入血中的枸橼酸钠。⑦静脉注射，肝素防止弥漫性血管内凝血发生。在用药过程中必须注意各种药物的性能、剂量、滴速及不良反应的护理。
2．1．3加强病情观察产妇意识不清、血压下降、尿量少，表明已进入休克抑制期，此期病人常继发多器官功能衰竭而死亡。严密观察产妇意识、瞳孔、皮肤、黏膜、宫缩、阴道流血和出入量等变化，准确留取标本，及时联系检验报告。监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、中心静脉压、体温变化，做好记录，统计出入量。发现异常立即报告医生，给医生制定抢救方案提供重要依据。
2．1．4协助医生尽快查出休克病因 依据病人最初出现的症状，首先考虑为羊水栓塞，这与Gilbet等对产科临床诊断相一致。开始按羊水栓塞治疗原则抢救，经过135 min的抢救，病情好转，病人意识从烦躁、昏迷转为清醒，中心静脉压与生命体征基本平稳、宫缩好、阴道出血不多。但是1 h后中心静脉压下降，出人量不一致，血红蛋白、血小板进行性下降，CT诊断为包块破裂，有活动性出血可能性大，即配合医生做好术前准备。
2．2术中配合
2．2．1产钳术中配合由于胎心音变慢，提示胎儿宫内窘迫，尽早结束分娩。协助接产人员备好产钳，指导产妇正确用力，防止臀部移动，以防会阴裂伤。准备好新生儿急救用物，吸痰器、抢救台开启，宫缩素、肾上腺素等药物吸好备用。通知儿科医生到场协助抢救。
2．2．2剖腹探查术中配合配合麻醉医生摆好产妇麻醉体位，气管内静吸复合麻醉要确保呼吸道通畅，保证静脉补液的畅通。由于腹腔积血3 500 mL，要及时更换引流瓶，确保吸管通畅。大量的腹腔积血吸出，会加剧休克的进展，尽快保证补液量的供给，密切观察生命体征、意识、尿量等。发现异常，立即报告手术医生。切除物迅速送检，及时汇报冰冻病理结果，以便手术医生依据病理诊断决定手术方案。
3 小结
本例病人在顺产时出现重度休克给抢救带来一定的难度，而且起初病因不明确，增加治疗的复杂性。抢救过程中，熟练的抢救技术，对病情的准确判断是抢救中护理配合的重要环节。笔者认为妊娠合并盆腔包块性质不明者，可适当放宽剖宫产术指证。