论文部分内容阅读
摘要：介绍温伟波教授治疗津液病的学术经验。温教授认为津液病不外乎津液不足及津液运行障碍两个方面，消渴、肥胖、汗证等津液运行障碍所致津液病的发生发展与脾关系最为密切，多因饮食失节，损伤脾胃或禀赋不足，脾气虚弱，导致脾失健运，湿浊内生，蕴久化热而成，提出了补益脾气，清热化湿的治疗法则。
关键词：温伟波；津液病；脾虚湿热；名医经验
中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）10-0008-03
《灵枢·决气》有云“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津……谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”津液是人体正常水液的总称，也是维持人体生理活动的重要物质。当津液生成不足、排泄过多或输布、运行障碍时则会导致津液病的发生，在临床中，消渴、肥胖、汗证等疾病均归属于中医津液病的范畴。温伟波教授是云南省名中医、博士生导师，从事内分泌科、消化内科20余年，对津液病的治疗有独到的见解，认为津液病虽涉及病种繁多，但从病位而言均与脾有关，特别是津液运行障碍所致津液病者，脾气亏虚，湿热内蕴是其基本病机。笔者有幸随师侍诊，得其悉心指导，现将温教授从脾虚湿热论治津液病的学术经验介绍如下。
1 脾在津液代谢中的作用
《素问·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《黄帝内经》对津液在体内的输布、排泄已经做了经典的描述，指出津液的正常输布、代谢离不开肺、脾（胃）、肾、三焦等脏腑功能的协调运作，若一脏失司，则可相互影响，导致水液停聚。张先茂认为在诸脏之中，又以脾气为主。若脾气运化失司，不能尽散水精上归于肺，以敷布全身内外，濡养百脉，则肺气不能正常下降，三焦之决渎迟缓，气亦不能下交于肾，肾气不能照常泌清别浊，以尽涤其水，残留水液，停滞中焦，泛溢表里，即可积液为饮，从而变生津液病[1]。
温教授认为脾为津液生化之源，正如明代·周慎斋在《慎斋遗书》中云“五脏皆通乎脾，养脾则津液自生”，指出津液的生成来源于脾胃运化的水谷精微；同时，脾为生气之源，肺为生气之主，主一身之气，而肺气源于脾胃之气的资助；肾为气之根，藏精气，须后天中气培育补充才能泉源不竭，脾胃之气一虚，诸气皆虚；脾胃之气充沛，则诸气皆充，且“脾居中焦，是气机升降的枢纽”，若中焦气机升降不畅，气不行津，气滞津停，痰饮遂生，或者脾气虚弱，脾失运化，津液输布代谢障碍，湿浊内生变生他病。因此，在津液代谢中脾为关键。
2 脾虚为本，重在补益脾气
李杲曰“内伤脾胃，百病由生。”脾在人体居中央，为后天之本，戊己为土，升发万物。因此，许多疾病均可责之于脾，从脾论治[2]。《素问·奇病论》首提消渴之名，消渴又名消瘅、脾瘅。《灵枢·五变篇》云“五藏皆柔弱者，善病消瘅”提出消瘅的发生与体质有关，《灵枢·本脏篇》曰“脾脆则善病，消瘅易伤”、晋代·王叔和《脉经》云“消中脾胃虚，口干欲饮水，多食亦肌虚”均表明消渴的发生与脾虚关系密切。《素问·通评虚实论》中指出肥胖为“高粱之疾”，皆因嗜食肥甘厚味，困遏脾运，久致脾之运化功能受损，水谷不能化为精微，遂变生膏脂形成肥胖，《丹溪心法·中湿》也提出肥胖应从气虚及湿热两方面着手。《内经》指出除六淫邪气、情志内伤外，饮食失宜、劳逸失度亦可致汗。如《素问·经脉别论》曰“饮食饱甚，汗出于胃”“摇体劳苦，汗出于脾”，《素问·本病论》云“醉饱行房，汗出于脾”[3]。
温教授遵循仲景“四季脾旺不受邪”的观点，根据“虚则补之”的治则，在治疗津液病时采用补益脾气的方法。消渴、肥胖、汗证等津液输布障碍所致津液病者在临床中均可出现神疲乏力、口干多饮、身体困重，大便溏泄等脾虚症状，故在治疗时可从脾入手，采用健脾、运脾之法，补益脾气，从而达到治病求本的目的。
3 湿热为标，兼顾清热化湿理气
《素问·至真要大论》言“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。”湿邪为中土受侮的主要因素，罹患湿病因素主要有三：一为脾气虚不能运化，水湿内停，湿从中生；二为行于雾露、雨淋水浸、坐卧湿地等外邪入侵；三为过食肥厚、嗜烟酒、冷饮，蕴积胃肠，郁而化为痰湿[4]。由于素体虚弱或劳倦失宜，脾胃虚弱，水湿不化，湿浊内生，郁久化热；或感受湿热之邪或感受湿邪化热，阻滞中焦气机，或嗜食肥甘、辛辣醇酒，酿生湿热，湿热阻碍津液输布，津不上承发为消渴，湿热泛溢肌肤发为肥胖，湿热迫津外泄发为汗证。湿热是消渴、肥胖、汗证等津液病过程中形成的病理产物，湿热既作为病理产物，又可作为发病因素，加重脾虚，从而使疾病缠绵难愈。正如《湿热病篇》所说“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。
温教授认为湿热中阻是消渴、肥胖、汗证等津液病的共同病机，在治疗时均可采用清热化湿的治法。临证当谨守病机，辨明湿热之偏重，若湿邪偏盛者，当以化痰祛湿为主，兼以清热；若热邪偏盛者，当以清热通腑为主，化湿为铺；若湿热并重者，则清热化湿并施。另外，温教授还认为湿热中阻，必有气机的壅滞，故清热化湿之余必加用陈皮、厚朴等理气之品，疗效确切。
4 典型病案
患者郭某，男，42岁。因“体重增加伴发现血糖升高半年”于2017年2月15日就诊于温教授门诊。患者诉近半年饮食不多，但体重增加10 kg，遂至当地医院体检，发现空腹血糖为6.7 mmol/L，拒绝药物治疗，平素通过运动及控制饮食控制血糖，常感身体困重，头晕腹胀，乏力汗出，口干口苦，大便灼热黏滞不爽，舌稍紫黯，舌体胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉濡数。体重：76 kg，身高：163 cm，BMI：28.60 kg/m2，门诊随机微量血糖：8.6 mmol/L。证属脾失健运，湿热内蕴，治以益气健脾，清热化湿。药用：太子参20 g，白术15 g，陈皮10 g，茯苓30 g，猪苓30 g，法半夏10 g，砂仁10 g，木香10 g，厚朴10 g，鸡内金10 g，葛根30 g，黄连15 g，炒芩15 g，炒泽泻30 g，荷叶15 g，玉米须30 g，山楂30 g，糯稻根15 g，浮小麦30 g，甘草3 g。15剂，日1剂，水煎服。2017年3月8日二诊，服药后腹胀、汗出减轻，大便顺畅，仍觉头昏、口干口苦，舌体胖大，边有齿痕，质稍紫暗，苔腻微黄，脉濡缓。上方加郁金、石菖蒲各15 g，丹参20 g。2017年4月4日3诊，共服药20剂，纳、眠、二便正常，头昏乏力症状明显改善，舌淡红，苔白，舌体不大，脉缓。近1月空腹血糖控制在6.5 mmol/L左右，餐后2 h血糖波动在8.0 mmol/L左右，体重：73 kg，BMI：27.48kg/m2。原方去炒芩，增加黄连量至20 g，继服30剂。2017年12月带其他病人来诊，自诉体重已减至68 kg，自测空腹血糖控制在6.0 mmol/L左右，餐后血糖未监测。
按：温伟波教授根据患者形体肥胖，饮食不多，口干口苦，大便灼热黏滞不爽，舌稍紫黯，舌体胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉濡数断为肥胖病（脾失健运，湿热内蕴），正如《脾胃論》中言：“或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也”。脾失健运，水湿不化，湿聚成痰，泛溢肌肤则见肥胖；痰湿日久化热，湿热循胆经上泛，津不上承则见口干口苦；湿热蒙蔽清窍，清阳不升则见头昏头晕；湿热迫津外泄，腠理开阖失司，故见汗出；脾气虚弱，气血化生无源，脏腑机能减退则神疲乏力；饮食偏少是脾虚水谷不运，胃受纳失职所致；大便灼热黏滞不爽为湿热内盛，困遏脾胃，纳运失健，食入不消，清浊不分；苔黄腻，舌体胖大，边有齿痕，脉濡数均为脾失健运，湿热内蕴之象。而除湿热之外，本病日久还存在“瘀血、气郁”之证，舌质紫暗则为内有瘀血之象。因此，治疗本证，当抓住脾虚之本，湿热、瘀血、气郁之标，标本同治，方用香砂六君汤和葛根芩连汤加减。方中太子参、白术、茯苓、玉米须、荷叶健脾化湿；陈皮、半夏、厚朴、砂仁、木香理气燥湿、祛痰导滞；猪苓、泽泻、葛根、黄连、炒芩清热利湿；山楂、鸡内金消肉积、化瘀滞；糯稻根、浮小麦固表止汗，益气除热。服药15剂，患者虽仍感头昏、口干口苦，但腹胀、汗出较前减轻，投药获效，击鼓续进，在原方基础上加郁金、石菖蒲宣发郁热、豁痰开窍，同时“瘀血不去，新血不生”，并加丹参以加强开窍醒神之功。纵观治法泻实补虚、散中有收，既益气健脾，清热化湿，又行气散瘀，收敛固表，多法同用，相互协调、相得益彰，故能取效甚捷。三诊时患者已无明显热像，去炒芩增加黄连剂量以加强苦能燥、能坚之功，继服中药调理30剂，至今已半年，体重、血糖控制良好，汗证未发。
参考文献：
[1]张先茂.《金匮要略方论》痰饮的证治心悟[J].光明中医，2015，30（6）：1154-1157.
[2]王立忠，郭健.脾胃学说及其临床应用[J].中医学报，2015，30（4）：512-514.
[3]艾志福，喻松仁，丁敏.试论《内经》之汗[J].光明中医，2014，29（9）：1816-1823.
[4]刘奇，李玉玲，黄智斌，等.《黄帝内经》中土理论思想初探[J].河南中医，2016，36（10）：1687.
（收稿日期：2018-06-26）
关键词：温伟波；津液病；脾虚湿热；名医经验
中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）10-0008-03
《灵枢·决气》有云“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津……谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”津液是人体正常水液的总称，也是维持人体生理活动的重要物质。当津液生成不足、排泄过多或输布、运行障碍时则会导致津液病的发生，在临床中，消渴、肥胖、汗证等疾病均归属于中医津液病的范畴。温伟波教授是云南省名中医、博士生导师，从事内分泌科、消化内科20余年，对津液病的治疗有独到的见解，认为津液病虽涉及病种繁多，但从病位而言均与脾有关，特别是津液运行障碍所致津液病者，脾气亏虚，湿热内蕴是其基本病机。笔者有幸随师侍诊，得其悉心指导，现将温教授从脾虚湿热论治津液病的学术经验介绍如下。
1 脾在津液代谢中的作用
《素问·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《黄帝内经》对津液在体内的输布、排泄已经做了经典的描述，指出津液的正常输布、代谢离不开肺、脾（胃）、肾、三焦等脏腑功能的协调运作，若一脏失司，则可相互影响，导致水液停聚。张先茂认为在诸脏之中，又以脾气为主。若脾气运化失司，不能尽散水精上归于肺，以敷布全身内外，濡养百脉，则肺气不能正常下降，三焦之决渎迟缓，气亦不能下交于肾，肾气不能照常泌清别浊，以尽涤其水，残留水液，停滞中焦，泛溢表里，即可积液为饮，从而变生津液病[1]。
温教授认为脾为津液生化之源，正如明代·周慎斋在《慎斋遗书》中云“五脏皆通乎脾，养脾则津液自生”，指出津液的生成来源于脾胃运化的水谷精微；同时，脾为生气之源，肺为生气之主，主一身之气，而肺气源于脾胃之气的资助；肾为气之根，藏精气，须后天中气培育补充才能泉源不竭，脾胃之气一虚，诸气皆虚；脾胃之气充沛，则诸气皆充，且“脾居中焦，是气机升降的枢纽”，若中焦气机升降不畅，气不行津，气滞津停，痰饮遂生，或者脾气虚弱，脾失运化，津液输布代谢障碍，湿浊内生变生他病。因此，在津液代谢中脾为关键。
2 脾虚为本，重在补益脾气
李杲曰“内伤脾胃，百病由生。”脾在人体居中央，为后天之本，戊己为土，升发万物。因此，许多疾病均可责之于脾，从脾论治[2]。《素问·奇病论》首提消渴之名，消渴又名消瘅、脾瘅。《灵枢·五变篇》云“五藏皆柔弱者，善病消瘅”提出消瘅的发生与体质有关，《灵枢·本脏篇》曰“脾脆则善病，消瘅易伤”、晋代·王叔和《脉经》云“消中脾胃虚，口干欲饮水，多食亦肌虚”均表明消渴的发生与脾虚关系密切。《素问·通评虚实论》中指出肥胖为“高粱之疾”，皆因嗜食肥甘厚味，困遏脾运，久致脾之运化功能受损，水谷不能化为精微，遂变生膏脂形成肥胖，《丹溪心法·中湿》也提出肥胖应从气虚及湿热两方面着手。《内经》指出除六淫邪气、情志内伤外，饮食失宜、劳逸失度亦可致汗。如《素问·经脉别论》曰“饮食饱甚，汗出于胃”“摇体劳苦，汗出于脾”，《素问·本病论》云“醉饱行房，汗出于脾”[3]。
温教授遵循仲景“四季脾旺不受邪”的观点，根据“虚则补之”的治则，在治疗津液病时采用补益脾气的方法。消渴、肥胖、汗证等津液输布障碍所致津液病者在临床中均可出现神疲乏力、口干多饮、身体困重，大便溏泄等脾虚症状，故在治疗时可从脾入手，采用健脾、运脾之法，补益脾气，从而达到治病求本的目的。
3 湿热为标，兼顾清热化湿理气
《素问·至真要大论》言“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。”湿邪为中土受侮的主要因素，罹患湿病因素主要有三：一为脾气虚不能运化，水湿内停，湿从中生；二为行于雾露、雨淋水浸、坐卧湿地等外邪入侵；三为过食肥厚、嗜烟酒、冷饮，蕴积胃肠，郁而化为痰湿[4]。由于素体虚弱或劳倦失宜，脾胃虚弱，水湿不化，湿浊内生，郁久化热；或感受湿热之邪或感受湿邪化热，阻滞中焦气机，或嗜食肥甘、辛辣醇酒，酿生湿热，湿热阻碍津液输布，津不上承发为消渴，湿热泛溢肌肤发为肥胖，湿热迫津外泄发为汗证。湿热是消渴、肥胖、汗证等津液病过程中形成的病理产物，湿热既作为病理产物，又可作为发病因素，加重脾虚，从而使疾病缠绵难愈。正如《湿热病篇》所说“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。
温教授认为湿热中阻是消渴、肥胖、汗证等津液病的共同病机，在治疗时均可采用清热化湿的治法。临证当谨守病机，辨明湿热之偏重，若湿邪偏盛者，当以化痰祛湿为主，兼以清热；若热邪偏盛者，当以清热通腑为主，化湿为铺；若湿热并重者，则清热化湿并施。另外，温教授还认为湿热中阻，必有气机的壅滞，故清热化湿之余必加用陈皮、厚朴等理气之品，疗效确切。
4 典型病案
患者郭某，男，42岁。因“体重增加伴发现血糖升高半年”于2017年2月15日就诊于温教授门诊。患者诉近半年饮食不多，但体重增加10 kg，遂至当地医院体检，发现空腹血糖为6.7 mmol/L，拒绝药物治疗，平素通过运动及控制饮食控制血糖，常感身体困重，头晕腹胀，乏力汗出，口干口苦，大便灼热黏滞不爽，舌稍紫黯，舌体胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉濡数。体重：76 kg，身高：163 cm，BMI：28.60 kg/m2，门诊随机微量血糖：8.6 mmol/L。证属脾失健运，湿热内蕴，治以益气健脾，清热化湿。药用：太子参20 g，白术15 g，陈皮10 g，茯苓30 g，猪苓30 g，法半夏10 g，砂仁10 g，木香10 g，厚朴10 g，鸡内金10 g，葛根30 g，黄连15 g，炒芩15 g，炒泽泻30 g，荷叶15 g，玉米须30 g，山楂30 g，糯稻根15 g，浮小麦30 g，甘草3 g。15剂，日1剂，水煎服。2017年3月8日二诊，服药后腹胀、汗出减轻，大便顺畅，仍觉头昏、口干口苦，舌体胖大，边有齿痕，质稍紫暗，苔腻微黄，脉濡缓。上方加郁金、石菖蒲各15 g，丹参20 g。2017年4月4日3诊，共服药20剂，纳、眠、二便正常，头昏乏力症状明显改善，舌淡红，苔白，舌体不大，脉缓。近1月空腹血糖控制在6.5 mmol/L左右，餐后2 h血糖波动在8.0 mmol/L左右，体重：73 kg，BMI：27.48kg/m2。原方去炒芩，增加黄连量至20 g，继服30剂。2017年12月带其他病人来诊，自诉体重已减至68 kg，自测空腹血糖控制在6.0 mmol/L左右，餐后血糖未监测。
按：温伟波教授根据患者形体肥胖，饮食不多，口干口苦，大便灼热黏滞不爽，舌稍紫黯，舌体胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉濡数断为肥胖病（脾失健运，湿热内蕴），正如《脾胃論》中言：“或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也”。脾失健运，水湿不化，湿聚成痰，泛溢肌肤则见肥胖；痰湿日久化热，湿热循胆经上泛，津不上承则见口干口苦；湿热蒙蔽清窍，清阳不升则见头昏头晕；湿热迫津外泄，腠理开阖失司，故见汗出；脾气虚弱，气血化生无源，脏腑机能减退则神疲乏力；饮食偏少是脾虚水谷不运，胃受纳失职所致；大便灼热黏滞不爽为湿热内盛，困遏脾胃，纳运失健，食入不消，清浊不分；苔黄腻，舌体胖大，边有齿痕，脉濡数均为脾失健运，湿热内蕴之象。而除湿热之外，本病日久还存在“瘀血、气郁”之证，舌质紫暗则为内有瘀血之象。因此，治疗本证，当抓住脾虚之本，湿热、瘀血、气郁之标，标本同治，方用香砂六君汤和葛根芩连汤加减。方中太子参、白术、茯苓、玉米须、荷叶健脾化湿；陈皮、半夏、厚朴、砂仁、木香理气燥湿、祛痰导滞；猪苓、泽泻、葛根、黄连、炒芩清热利湿；山楂、鸡内金消肉积、化瘀滞；糯稻根、浮小麦固表止汗，益气除热。服药15剂，患者虽仍感头昏、口干口苦，但腹胀、汗出较前减轻，投药获效，击鼓续进，在原方基础上加郁金、石菖蒲宣发郁热、豁痰开窍，同时“瘀血不去，新血不生”，并加丹参以加强开窍醒神之功。纵观治法泻实补虚、散中有收，既益气健脾，清热化湿，又行气散瘀，收敛固表，多法同用，相互协调、相得益彰，故能取效甚捷。三诊时患者已无明显热像，去炒芩增加黄连剂量以加强苦能燥、能坚之功，继服中药调理30剂，至今已半年，体重、血糖控制良好，汗证未发。
参考文献：
[1]张先茂.《金匮要略方论》痰饮的证治心悟[J].光明中医，2015，30（6）：1154-1157.
[2]王立忠，郭健.脾胃学说及其临床应用[J].中医学报，2015，30（4）：512-514.
[3]艾志福，喻松仁，丁敏.试论《内经》之汗[J].光明中医，2014，29（9）：1816-1823.
[4]刘奇，李玉玲，黄智斌，等.《黄帝内经》中土理论思想初探[J].河南中医，2016，36（10）：1687.
（收稿日期：2018-06-26）