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黑变病（Melanosis）为一种色素障碍性疾病，任何年龄均可发病，临床表现为好发于颜面部的淡褐、深褐、灰黑色色素沉着斑。目前病因不明，很多病例有煤焦油、沥青等接触史，化妆用品中某些成分也能引起黑变病，常常日晒后加重，此外营养不良及其他因素也可能导致本病。2003年1月～2011年1月，笔者科室使用Q开关Nd:YAG 1064nm激光治疗面颈部黑变病患者32例，疗效满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料: 面颈部黑变病患者32例，其中男6例，女20例，年龄15～56岁，平均为（39.6±10.33）岁。病程1～36年，平均（6.0±6.84）年。根据病史及临床表现可诊断为：瑞尔氏黑变病19例，焦油黑变病5例，女子颜面黑变病8例。患者职业包括公务员、办公室职员、工人、农民、学生，其健康状况良好，体格检查未见异常。所有病例均在院外试用外用药及口服中药、治疗无效者前来就诊。
1.2 设备及参数：选用SPECTRA VRM激光设备，波长1064nm，调Q模式，脉宽5～10ns，输出功率1.5～2.3J/cm2，光斑直径7mm，碳霜为直径20um的碳粉使用矿物油调和而成。
1.3 治疗方法：每次治疗前清洁面部，并拍照存档。治疗前面部涂抹薄层碳霜，20min后使用低能量Q开关Nd:YAG 1064nm激光治疗，能量密度为1.5～2.3J/cm2，光斑直径7mm，1个月治疗1次，5次为1个疗程。治疗过程中以患者皮损处轻微红斑反应及患者舒适度作为该次治疗终点，初次治疗使用较低能量密度，后续治疗中逐次增加能量密度。治疗结束后再次清洁面部后局部立即给予冰袋冷敷，以减轻红肿及疼痛症状。治疗期间嘱患者注意保湿防晒。
2 疗效判定标准和结果
2.1 疗效判定及标准：根据存档照片色素沉着部位、范围及颜色深浅程度、患者对治疗的满意度评价疗效。参照黄褐斑的黑斑面积及严重指数评分[1]，计算公式为： mMASI=(D+H)×A [公式中A为皮损累及百分数（0为0%，1为＜10%，2为11%～29%，3为 30%～49%，4为50%～69%，5为70%～89%，6为90%～100%)，D为皮损颜色深浅程度（0～4 分:0=正常皮肤或无肉眼可见色素沉着，1=轻微淡褐色斑，2=中度褐色斑，3=深褐色斑，4=灰黑色斑)，H为面颈部区域内皮损密度(0～4分:0=密度非常低，1=密度低，2=中等密度，3= 密度稍高，4=密度非常大）]。根据治疗前后mMASI 指数计算治疗率：（初次治疗前基线mMASI 指数-治疗后mMASI 指数）/初次治疗前基线mMASI 指数×100%。痊愈：100%；显效：60%～100%；有效：25%～60%；无效：小于25%。
2.2 结果：32例患者中经1个疗程(5次)治疗者7例，3例痊愈，4例无效，疗程最长者共治疗8个疗程。经随访统计结果痊愈4例，显效12例，有效11例，无效5例。随着治疗次数增加，色素颜色逐渐减退，治疗率提高。
2.3 不良反应：一般患者治疗后出现轻度到中度红斑，冷敷20～60min后逐渐消退，1例因未防晒出现暂时性色素过度沉着，嘱其注意防晒保湿，下调20%激光能量继续治疗2个月后色素沉着逐渐恢复至正常，无1例患者出现感染或瘢痕。
3 讨论
皮肤黑变病是以暴露部位皮肤色素沉着为主的一组皮肤色素代谢性疾病，其分类尚无统一标准。焦油黑变病又称中毒性黑素皮炎，中毒性苔藓样黑素皮炎，是一种职业性皮肤病，系指长期暴露于焦油及其衍生物所致的接触性皮炎和随后出现的皮肤色素沉着。焦油及其衍生物中含有蒽、菲、萘类化合物有显著的光敏性作用，故光敏性和光毒性是本病的重要发病机制[2]。但有职业接触史的人群也只有少数人发病，说明与个体的内在因素有关，可能是致病物增加了酪氨酸酶的活性，加速了黑素代谢过程，使黑素增加。
女子颜面黑变病又称色素性化妆品皮炎，是由化妆品成分所引起的女性面部色素沉着反应，化妆品中的某些香料、防腐剂和乳化剂是引起皮肤过敏的主要变应原，引起面部炎症反应后导致色素沉着，这种炎症反应可能为直接刺激引起的接触变应性和（或）光敏感性，或是经常使用，长期接触后经皮肤吸收而使患者致敏，表现为IV型变态反应。瑞尔（Rieh）黑变病，此病由瑞尔1917年首次报道，患者常有使用粗制化妆品史，故本病可能是一种光敏性反应，与化妆品中某些组分及营养因素有关。以上三种类型皮肤黑变病易发生于曝光部位，病理均表现为真皮浅层可见嗜黑素细胞，伴有炎细胞浸润，可能为光敏性皮炎引起，也可能与某些维生素缺乏等引起酪氨酸酶活性增高有关[2]。目前本病大多采用大剂量维生素C、硫代硫酸钠、还原型谷胱甘肽静脉滴注，维生素C、维生素B类、中药口服，皮损局部外用3%氢醌霜，维A酸霜等治疗，但往往效果不佳。
调Q开关Nd：YAG 1064nm激光脉宽为5～7ns，其短时间内瞬间能量能使色素颗粒破碎崩解，色素颗粒被附近吞噬细胞转运清除，而Q开关激光脉宽小于靶组织热弛豫时间，故对主要靶色基即黑素小体-含有黑素细胞的细胞器进行高选择性破坏，而避免对表皮及附近其他细胞器的过度损伤。皮肤表面涂以碳霜，Q开关模式下首先对皮肤表层的碳粉进行爆破，清除皮肤表层的黑素颗粒，通过多次扫描大多数碳粉颗粒被清除后激光能量能够深达真皮，作用于真皮层，破坏其中的黑素颗粒，并通过光热刺激，在轻微的色素爆破同时热效应促进周围血循环，加速了色素代谢，同时有研究表明低剂量Q开关激光可下调黑素细胞的突触数量，减少黑素生成[3]，而过于强烈的激光治疗本身的损伤可启动新的色素生成过程，故采用低能量密度、大光斑治疗，使病变部位反应轻微，表皮损伤小，避免炎症性色素沉着，降低治疗风险。病例中有1例患者因日晒后出现暂时性色素过度沉着，可能与日晒后局部色素小体增加，组织对激光能量的选择性减低，导致局部能量过高，启动了新的色素生成过程有关。该病例经防晒、保湿及降低激光能量继续治疗后好转。
总之，黑变病患者的治疗除了积极寻找诱因，还要避免接触可能的致敏物及光敏物质。利用现代激光进一步改善患者症状，提高患者生活质量也是我们努力的方向之一，对于调Q开关 1064nm激光治疗黑变病的更多机制尚待进一步研究。
[参考文献]
[1]Kimbrough-Green CK,Griffiths CE,Finkel LJ,et al. Topical retinoic acid (tretinoin) for melasma in black patients. A vehicle-controlled clinical trial[J].Arch Dermatol,1994,130(6):727-733.
[2]赵辨.中国临床皮肤病学[M]. 南京：江苏科学技术出版社，2010:1243-1244.
[3]Mun JY,Jeong SY,Kim JH,et al.A low fluence Q-switched Nd:YAG laser modifies the 3D structure of melanocyte and ultrastructure of melanosome by subcellular-selective photothermolysis[J]. J Electron Microsc (Tokyo),2011,60(1):11-18.
[收稿日期]2012-05-15 [修回日期]2012-07-03
编辑/李阳利
1 资料和方法
1.1 一般资料: 面颈部黑变病患者32例，其中男6例，女20例，年龄15～56岁，平均为（39.6±10.33）岁。病程1～36年，平均（6.0±6.84）年。根据病史及临床表现可诊断为：瑞尔氏黑变病19例，焦油黑变病5例，女子颜面黑变病8例。患者职业包括公务员、办公室职员、工人、农民、学生，其健康状况良好，体格检查未见异常。所有病例均在院外试用外用药及口服中药、治疗无效者前来就诊。
1.2 设备及参数：选用SPECTRA VRM激光设备，波长1064nm，调Q模式，脉宽5～10ns，输出功率1.5～2.3J/cm2，光斑直径7mm，碳霜为直径20um的碳粉使用矿物油调和而成。
1.3 治疗方法：每次治疗前清洁面部，并拍照存档。治疗前面部涂抹薄层碳霜，20min后使用低能量Q开关Nd:YAG 1064nm激光治疗，能量密度为1.5～2.3J/cm2，光斑直径7mm，1个月治疗1次，5次为1个疗程。治疗过程中以患者皮损处轻微红斑反应及患者舒适度作为该次治疗终点，初次治疗使用较低能量密度，后续治疗中逐次增加能量密度。治疗结束后再次清洁面部后局部立即给予冰袋冷敷，以减轻红肿及疼痛症状。治疗期间嘱患者注意保湿防晒。
2 疗效判定标准和结果
2.1 疗效判定及标准：根据存档照片色素沉着部位、范围及颜色深浅程度、患者对治疗的满意度评价疗效。参照黄褐斑的黑斑面积及严重指数评分[1]，计算公式为： mMASI=(D+H)×A [公式中A为皮损累及百分数（0为0%，1为＜10%，2为11%～29%，3为 30%～49%，4为50%～69%，5为70%～89%，6为90%～100%)，D为皮损颜色深浅程度（0～4 分:0=正常皮肤或无肉眼可见色素沉着，1=轻微淡褐色斑，2=中度褐色斑，3=深褐色斑，4=灰黑色斑)，H为面颈部区域内皮损密度(0～4分:0=密度非常低，1=密度低，2=中等密度，3= 密度稍高，4=密度非常大）]。根据治疗前后mMASI 指数计算治疗率：（初次治疗前基线mMASI 指数-治疗后mMASI 指数）/初次治疗前基线mMASI 指数×100%。痊愈：100%；显效：60%～100%；有效：25%～60%；无效：小于25%。
2.2 结果：32例患者中经1个疗程(5次)治疗者7例，3例痊愈，4例无效，疗程最长者共治疗8个疗程。经随访统计结果痊愈4例，显效12例，有效11例，无效5例。随着治疗次数增加，色素颜色逐渐减退，治疗率提高。
2.3 不良反应：一般患者治疗后出现轻度到中度红斑，冷敷20～60min后逐渐消退，1例因未防晒出现暂时性色素过度沉着，嘱其注意防晒保湿，下调20%激光能量继续治疗2个月后色素沉着逐渐恢复至正常，无1例患者出现感染或瘢痕。
3 讨论
皮肤黑变病是以暴露部位皮肤色素沉着为主的一组皮肤色素代谢性疾病，其分类尚无统一标准。焦油黑变病又称中毒性黑素皮炎，中毒性苔藓样黑素皮炎，是一种职业性皮肤病，系指长期暴露于焦油及其衍生物所致的接触性皮炎和随后出现的皮肤色素沉着。焦油及其衍生物中含有蒽、菲、萘类化合物有显著的光敏性作用，故光敏性和光毒性是本病的重要发病机制[2]。但有职业接触史的人群也只有少数人发病，说明与个体的内在因素有关，可能是致病物增加了酪氨酸酶的活性，加速了黑素代谢过程，使黑素增加。
女子颜面黑变病又称色素性化妆品皮炎，是由化妆品成分所引起的女性面部色素沉着反应，化妆品中的某些香料、防腐剂和乳化剂是引起皮肤过敏的主要变应原，引起面部炎症反应后导致色素沉着，这种炎症反应可能为直接刺激引起的接触变应性和（或）光敏感性，或是经常使用，长期接触后经皮肤吸收而使患者致敏，表现为IV型变态反应。瑞尔（Rieh）黑变病，此病由瑞尔1917年首次报道，患者常有使用粗制化妆品史，故本病可能是一种光敏性反应，与化妆品中某些组分及营养因素有关。以上三种类型皮肤黑变病易发生于曝光部位，病理均表现为真皮浅层可见嗜黑素细胞，伴有炎细胞浸润，可能为光敏性皮炎引起，也可能与某些维生素缺乏等引起酪氨酸酶活性增高有关[2]。目前本病大多采用大剂量维生素C、硫代硫酸钠、还原型谷胱甘肽静脉滴注，维生素C、维生素B类、中药口服，皮损局部外用3%氢醌霜，维A酸霜等治疗，但往往效果不佳。
调Q开关Nd：YAG 1064nm激光脉宽为5～7ns，其短时间内瞬间能量能使色素颗粒破碎崩解，色素颗粒被附近吞噬细胞转运清除，而Q开关激光脉宽小于靶组织热弛豫时间，故对主要靶色基即黑素小体-含有黑素细胞的细胞器进行高选择性破坏，而避免对表皮及附近其他细胞器的过度损伤。皮肤表面涂以碳霜，Q开关模式下首先对皮肤表层的碳粉进行爆破，清除皮肤表层的黑素颗粒，通过多次扫描大多数碳粉颗粒被清除后激光能量能够深达真皮，作用于真皮层，破坏其中的黑素颗粒，并通过光热刺激，在轻微的色素爆破同时热效应促进周围血循环，加速了色素代谢，同时有研究表明低剂量Q开关激光可下调黑素细胞的突触数量，减少黑素生成[3]，而过于强烈的激光治疗本身的损伤可启动新的色素生成过程，故采用低能量密度、大光斑治疗，使病变部位反应轻微，表皮损伤小，避免炎症性色素沉着，降低治疗风险。病例中有1例患者因日晒后出现暂时性色素过度沉着，可能与日晒后局部色素小体增加，组织对激光能量的选择性减低，导致局部能量过高，启动了新的色素生成过程有关。该病例经防晒、保湿及降低激光能量继续治疗后好转。
总之，黑变病患者的治疗除了积极寻找诱因，还要避免接触可能的致敏物及光敏物质。利用现代激光进一步改善患者症状，提高患者生活质量也是我们努力的方向之一，对于调Q开关 1064nm激光治疗黑变病的更多机制尚待进一步研究。
[参考文献]
[1]Kimbrough-Green CK,Griffiths CE,Finkel LJ,et al. Topical retinoic acid (tretinoin) for melasma in black patients. A vehicle-controlled clinical trial[J].Arch Dermatol,1994,130(6):727-733.
[2]赵辨.中国临床皮肤病学[M]. 南京：江苏科学技术出版社，2010:1243-1244.
[3]Mun JY,Jeong SY,Kim JH,et al.A low fluence Q-switched Nd:YAG laser modifies the 3D structure of melanocyte and ultrastructure of melanosome by subcellular-selective photothermolysis[J]. J Electron Microsc (Tokyo),2011,60(1):11-18.
[收稿日期]2012-05-15 [修回日期]2012-07-03
编辑/李阳利